Consideraciones oclusales en prétesis sobre implantes Francisco Martinez Rus'/Guillermo Pradies Ramiro'/Begofia Rivera Gémez‘/M.* Jess Suarez Garci Resumen: elevada pred de ligament a Implantologia moderna constituye una allernativa terapéutica de liad. Sin embargo, les implantes osteointegrades, al no disponer periodontal y no poder modular suc: mportamienta ante las fuerzas oclusales, presentan un riesgo desde el punto de vista biomectnico, Clasicamente, la sobrecarga, usal se ha considerade como una de las pric les eausas de pérdida ésea perimplartaria y de complicaciones mocanicas. Esta situacién se ha Felacionado con la presencia de grandes cantilevers, nabitos parafuncionales, contacios oclusales prematuros y bala calidad dsea, Por tanto, en estos tratamientos fs fundamental lograr un modelo eclusal que reduzca Ins tensiones y. en consacuencia, el vesgo de fracasos. En el presente arlicula se revisan los principales aspectos oclusales de la prétes's sobre implantes en base a la evidencia Palabras clave: Implante o Introduccién Elestudio dela oclusién es untema arduo, ya que es un cam po donde existe cierto grado de confusién, Esto se debe a que la literatura existente (a pesar de ser muy extensa) es fundamentalmente empirica. A lo largo de la historia, se han desarrollado miltiples teovias oclusales. Muchas de ellas hoy en dia estan totalmente desechadas, pero las que contindan vigentes se han vaidado en base a dos criterios: la satisfaccién del paciente y la duracin de las restaura ciones, factores un tanto relativos'.Por tanto, un problema {que seguimos teniendo en la actualidad es que no dispo nemos de unos erterios objetives para evaluerlos modelos oclusales. Por otro lado, con a introduccién de los implantes osteoin tegrados, a finales delos setenta, se ha praducido una ver- ddera revolucién en el munda dela prostadoncia. De modo que hey en dia disponemas de un amplio abanice de posi- bilidades rehabilitadoras con resultados clinicos predeci bles. A esterespecto, sabemos que la oclusién es un factor fundamental paralograrel éxito ya longevidad de estos ra: tamientos, La sobrecarga oclusal se ha considerado clasi “Racoiada, Departamento de Prétese Bucotacisl, jogia. Universidad Complutense de Madi *Protesorla Tula. Departamento ce Prétesis Bucetacial Facultad de Odonioicgia, Unversidad Complurense de Ma Proesera Colabaradora,Deparamanio de Medteina y © Bucotacal Facutad de Odontologia, Universidad Complutense Mat. Correspondeneia: Ur, Francisco Marinee Rus, Dp te ProesisBurotacial Facultad de Caontolog. Univ ‘Complutense ce Madrid Plaza Raman y Cala! sin. 28040 Machi (espana), Ema tamarteden uemes inlegrado, eclusién, sobrecarga oclusal camente como una de las principales causas de pérdida 6sea perimplantara, asi come de complicaciones mecén cas tanto en las fiiaciones como en las restauraciones!* Alrovisarlaiteratura observamos que la evidenciacien ttica existente sobre oclusin en implantoprétesis es muy ascasa. Los Gnicos estudios disponibles son trabajos re trospectivas einvestigaciones in vtroo en animales de ex- perimentacién®. Por ello, os conceptos oclusales en im plantoprétesis han sido inevitablemente extrapolados dela prétesis convencional. Pero no podemos olvidar que exis ten diferencias importantes entre los dientes naturales ylos implantes que hacen que sus comportamientos ante las cargas oclusales sean totalmente distintos. Po ello los ob jetivos de este articule son, por un lado, discuti la impor tancia de la oclusion en la terapia implantolégica y, por otro, proporcionar unas guias clnicas para lograr una oc sin 6ptima en nuestros tratamiontos basndonos ona ev dencia ciantfica disponible actualmente. Consideraciones biomeci Como deciamos anteriormente, entre un diente natural y un implante existen diferencias morfolégicas considerables, bien conocidas por todos. Sin embargo, las consideraciones biomecénicas que se derivan de estas diferencias no estan tan claras™”, La principal diferencia reside en el ligamen: to periodontal. Todos sabemos que un implante osteainte arado esté en contacto directo con el hueso, mientras que un diente naturalposee una interfase de tejdo conectivo en- tre el cemento y el hueso alveolar, ,0ué implica esta dite Elligamento periodontal, ademas de sujetar el dionte al alvéolo éseo mediante las fibras colégenas de Sharpey, ejerce una funcién amortguadora de las fuerzas que inci: Volumen 10, Némero 2, 2008, 1"Reconstrucciones mediante pernos de composite ylas reconstruceiones mediante perno-mufén colado de oro den sobre el diente. El igamento periodontal se comprime fen unas zonas y se distiende en otras, actuando como una verdadera almohadila gracias alas fibras colagenas alos plexes vasculares. Sin embargo, en los implantes no dispo- rnemas de este mecanisma. De manera que ante una fuer- 2a axial, un dionto so desplaza en el interior del alvéolo en- ‘re 25y 50 um, mientras que un implante précticamente no se mueve, slo sufre un pequerio desplazamiento de 3-5 um por el hueso”. De igual forma, ante una fuerza lateral, el diente se mueve en sentide herizantal (56-108 pm) y vertical (8-28 um), basculando sobre el pice, que es donde se sitaa su punto de fulero. De modo que la fuerza se atenta yse di- sipa por elhueso circundante desde a cresta 6sea hasta el pice, Por el contrari, el implants, al recibir una fuerza la- teral, sufre un Ginico desplazamiento en sentido horizontal (10-50 pm), situéndose su punto de fulero en la cresta sea" De manera que toda la fuerza se concentra en esta zona, situacién bastante nociva para elhueso, Por tanto, en ‘uestros tratamiantos con implantes deberemos controlar adecuadamente las fuerzas que inciden sobre las restau- raciones, ya que, al no tener ligamenta periodontal, no dis- onemos de ese mecanismo amortiguador que disminuye significativamente la cantidad de fuerza transmitida al buese. tra funcién importante del ligamento periodontal es la propiacepcién, Debido ala inervacién sensitiva que pose, elligamento periodontal es capaz de detectar fuerzas e in- terferencias aclusales de forma precoz y, como conse- cuencia de ello, posibiita una adecuada modulacién de los ‘movimientos mandibulares para reducirla magnitud de las fuerzas. {Qué ocurre en los implantes? Que légicamente perdemos este mecanismo protecter. Un ejemplo muy lus- trativo lo constituye el estudio de Trulsson & Gunne”, Estos autores demostraron que os pacientes con implantes ejer- cen fuerzas de masticacién de mayor intensidad. Se com- pararon tres grupos de pacientes distintos, alos cuales se les hiza que sujetasen con sus dientes durante res segun- dos un cacahuete y después lo mordiesen. El primer grupo ‘tenia denticidn naturaly ne tuve problemas en sujetarelc2- cahuete ni luego en morderlo £1 segundo grupo eran por- tadores de prétesis completas y estos pacientes tuvieron mas problemas a la hora do sujetar ol cacahuete.Eltercer grupo, consttuido por pacientes con implantes, no tuvo pro- blemas en mantener el cacahuete en su sitio, Sin embargo, tanto en el segundo como en el tercer grupo, la fuerza que generaron para morder el cacahuete fue cuatro veces ma- yor que en los pacientes con denticién natural Otro estudio muy demostrativo es el que realizaron Jacobs & van Steenberghe Estos investigadores midieron fl grado de percepcién oclusal en diversos pacientes. Observaron que cuando los dientes naturales ocluyen en- tte si, pueden detectar una interferencia de 20 ym, ies una restauracién implantesoportada la que ocluye frente a un diente natural, ta intorferencia que se nota es de 48 um, 0s decir, la percepcién oclusal se reduce alamitad, Sidos res- tauraciones implantosoportadas ocluyen entre si, el pa- ciente puede detectar una interferencia de 64 um y cuando un diente natural ocluye frente a una sebredentadura im plantoretenida, la percepcin se produce a as 108 um, cin- m4 Revista Internacional de Prétesis Estomatolégica coveces més débil que la que se produce entre dientes: turales. Por tanto, estos autores demostraron que los im plantes poseen una percepcién oclusal menor en compa- racién con los dientes, Resultados similares han publicado Muhlbradt & cals, Merieske-Stern & cols, y Himmerla & cols. Por otrolado, hay estudios que apuntan que as tr- minaciones nerviosas propioceptivas presentes en el pe- riostio, masculos, mucosa ora yartculacién temporaman- dibular podrian compensar de alguna manerala pérdida de la propiocepcién periodontal, Dehecho, algunos autores se- fialanlaexistencia de cierto grado de oseopercepcién™™ Una diferencia importante entre las dientes y los im- Plantes, no relacionada con el ligamento periodontal, esol médulo de elasticidad, Los dientes poseen un médulo de Young similar alhueso (10 GPal;en cambio, los implantes tie- nen un médulo elastico mucho més elevado (150 GPa). Cuanto mayor es la diferencia de elasticidad entre dos ma- teriales, mas tensién se produce en la Interfase. Por ello, ante eargas mecénicas similares, los implantes siompre {goneran una tonsién en el hueso mayar que la que se pro- duce con los dientes. Otra diferencia a tener en cuenta desde el punto oclusal entre los dientesy los implantes es que ls dientes nos cha- blan» ylosimplantes no.Los dientes cuando estin sometidos 1 sobrecarga oclusal pueden mostrar signos tanto clnicos (facetas de desgaste, erosiones cervicales, etc.) como ra- diograticos ensanchamiento periodontal, engrosamiento de latémina cribforme, etc.) que nos aletan sobre a necesidad de reducir la tensién en su soporte, En cambio, las restaura- ciones implantosoportadas tara vez muestran indcios cin- ccosde sobrecarga oclusal.Generalmente, ol problema se do- tecta una vez que se ha producidola complicacionmecinica que, en el mejor de los casos, es un aflojamiento de los tor- nillosy, en el peor a fractura por fatiga de alguno delos com- ponentes de a protesis o del cuerpo del implante. Como resumen de este apartado, podriamos decir que los implantes, al no disponer deligamento periodontal y no po- dder modular su comportamiento ante las fuerzas oclusales, ‘constituyan un sistema de alto riesgo desde elpunto devis- ta biomecanico, Por tanto, en las prétesis sobre implantes es vital lograr una adecuada oclusién que reduzca las ten- siones y, en consecuencia, el riesgo de complicacionas. Factores de sobrecarga oclusal Una vez que sabemas que los implantes taleran mallas ten- siones, vamos a identiicar cudles son los factores de ries- {go que generan mas sobrecarga en estos tratamientos para evitarlos o corregirlos adoptando medidas que disminuyan dicha tensién, Alrevisarla literatura, observames que la so- brecarga oclusal se ha relacionado con los siguientes pa- rametros: Cantilever Todos sabemos que las extensiones, desde el punto de vis- tabiomecénico, son situacianes comprometidas, yaque se ‘comportan come palancas de clase |, De modo que cual- 4uier fuerza de tipo compresivo aplicada sobre el cantileverMartinez Rus y eos ‘se duplica en la zona més alejada de la extensién, convir- tiéndose on una fuerza de traccién, mientras que en elplar més préximo al cantilever (el que acta como punto de apo yo) se genera una resultante de tipo compresivo, que es la ‘suma de estos dos vectores. Légicamente, la magnitud de las cargas que deben do soporta los implantes varia en fun- cién dela longitud del cantlever, del nimero de implantes, de su localizacién y del antagonista Respecto a la longitud del cantilever, hay que recordar ites estudios clasicos: Shackleton & cols, Rangert& cals. y Taylor", Estos autores observaron que los cantilevers mandibulares mayores de 15 mm. ylos maxilares mayores de 10-12 mm. generaban mas problemas enos implantes y enlas prétesis, De manera que los tres trabajos concluian con la misma afirmacién: los cantilevers cortes son mas fa- vorables desde el punto de vista biomecénico, en especial cuando el nimero de implantes es limitado. Respecto al antagonista, hay dos estudios muy intere- santes: Lundgren & cols.y Falk & cols *. Estos autores ob: servaron que las fuerzas oclusales que incidian sobre un cantilever distal, sorprendentemente, eran mucho mayores cuando oclua frente a una prétesis completa que cuando se enfrentaba a una prétesisfija. El movimiento de la prite- sis completa durante la masticacian y la falta de propio- cepcién periodontal podrian ser las causas de estos con- tactos oclusales mas itensos, Por tanto, en estos pacientes es importante controlar el nimero y la distribucisn de los Contactos oclusales a nivel posterior para evitar la sobre- carga dela extensién, Ovo punto ctitco respecto a los cantilevers es su rela- cién ean la pérdida 6sea perimplantaria. En 1988 Lindquist & cols. observaron, en pacientes portadores de extensiones distales mandibulares, una mayor pérdida ésea a nivel de las fijaciones anteriores. De modo que relacionaron la longitud delos cantilevers con la pérdida 6sea de dichos implantes* ‘Avios mas tarde, los mismos autores se contradecian afi- mando que la pérdida ésea perimplantaria se relacionaba directamente con eltabaco la higiene oral deficiente, pero no con la sobrecarga oclusat. No obstante, la sobrecarga clusal a nivel de las extensiones es una de as principales causas de fracaso en los componentes protésicos, en par- ticular en los torillos de fjacién. Por tanto, siempre debo- remas optar por eantlevers cores y cntrolarla eclusién te niendo en cuenta dos premisas: por un lado, en maxima intercuspidacién disminuir gradualmente los contactos so- bre ol cantilever a medida que se alejan do los implantes y, por oto, evitar la presencia de interferencias oclusales en dicha zona durante los movimientos excursivos. Habitos paratuncionales Varios estudios han relacionado os habitos parafunciona- les con la pérdida 6sea perimplantaria y los fallos mecéni- 08 tanto en las fiiaciones como en las restauraciones, Naert & cols, tras analizar $89 prétesisimplantosoportadas, sefialaron que la presencia de dichos habites era la causa més habitual de pérdida de astoointegracin y pérdida ésea perimplantaria®. Por su parte, Rangert & cols. evaluaron treinta y nueve casos de implantes fracturados, La mayoria de estas fjaciones estaban colocadas en pacientes bru xistas, en el area posterior y soportaban extensiones dista- les, Por ello, estos autores sugerian que el bruxism y los cantilevers eran las causas mas probables de falos mecé nicos en los implantes", Sin embargo, recientemente Lobbezeo & cols. no han encontrado una relacién direeca tntre os fracasos implantol6gicos y el bruxismo% Esta di: ferencia de resultados podria atribuirse en parte ala varia bilidad individual de los pacientes y a las distintas condi ciones implantoprotésicas. A pesar de ello, lo que si e claro es que la sobrecarga oclusalinducida por habitos pa rafuncionales aumenta la susceptibilidad de pérdida ésea marginal y de fracasos protésicos. Por tanto, habré que adoptar una sere de medidas para minimizar este riesgo: au mento del soporte implantario {con un mayor ndmero de implantes y de mayores dimensiones}, dstribucién axial de las fuerzas mediante un modelo oclusal adecuado y uso de férula de proteccién’®, Contactos oclusales prematuros Varios autores han demostrado en estudios animales quela magnitud y la direccién de las fuerzas oclusales causadas por un contacto premature tienen un efecto nocivo en el hueso y en a estabilidad de los implantes, Un estudio muy ilustrativ es el que realizé Isidor™. Este autor seleccioné cuatro primates (Macaca Fascicularidy @ cada uno le co locé cinco implantes (dos molares, des premolares y unin cisivo), Una vez lagrada su osteointegracin, ocho implan tes fueron sometidas a sobrecarga oclusal mediante coronas en supraoclusién y doce fueron sometidos a un acdmulo active de placa bacteriana. Puesbien, cinco de los acho implantes sometidos a sobrecarga oclusal perdieron la osteointegracién después de unos meses (45-1565). Sin ‘embargo, ninguna de los doce implantes semetides a aci mule de placa bacteriana se perdieron tras dieciocho me ses de uso, a pesar de que presentaban una pérdida ésea marginal media de 1,8 mm. Por elo, Isidar concluia su in vestigacién afirmande quela sobrecarga oclusalpodiaafec: {ar significativamente a las estructuras éseas perimplanta: Porsu parte, Miyata & cols. también estudiaron la rela cidn entre la sobrecarga oclusal y la pérdida ésea margi- nal utlizando monos®, Estos autores compararon el efec: to que tenfan distintos grados de supraoclusién (100, 160 250 um). Después de 4 semanas de carga, observaron que cuando la prematuridad era de 100 um no existiareabsor. cidn ésea alrededor de los implantes. Sin embargo, cuan do el contacto prematuro era de 180 y 50 um si se obser- vaba pérdida 6sea perimplantaria. De manera que estos investigadores sefialaron que la sobrecarga oclusal, por si sola, podia causar reabsorcién ésea alrededor de los im Plantes y que esta posibilidad aumentaba si existainfla macién de los tejidos por acdmulo do placa. Hoshaw & cols, y Duyck & cols, publicaron resultados similares al ob servar defectos éseos alrededor de implantes sometidos a tuna sobrecarga ciclica"®. Porelcontrario, hy autores que han demostrade que la sobrecarga oclusal no genera ningin dafo en el hueso pe Volumen 10, Némero 2, 2008, usReconstrucciones mediante pernos de composite yas reconstrucciones mediante perno-mufén colado de oro rimplantari” El trabejo de Ogiso & cols. resulta muy in- teresante’”, Estos autores seleccionaran seis manos (Macaca Fuscatel Rada primate se le xtrajo un molar su- periore inferior contralateral. Posteriormente, se les colo- 6 enesas mismas localzaciones unos implantes de hidro- xiapatita, Tras lograr su osceointegracién, estas fijaciones fueron sometidas a sobrecarga oclusal, Después de'tres me- e8, no sélo no se habia perdido ningin implante sino que el huose circundante habia aumentade de densidad, Collett & cols. obtuvieron resultados similares”, Estos investiga- dores colocaron en dos primates /Cynomolgus Fascicularis) diecinueve implantes que fueron rehabilitados con coro- nas en supracclusin utiizando pilares rectos y angulados (25° y35"), Tras un aflo de carga, las iaciones seguian to- talmente osteointegradas, el hueso circundante se habia re- madelado yno exstia ningin inftrado inflamatori en loste- jidos blandos. Por su parte, Heitz-Mayfield & cols, evaluaron el efec- to de la sobrocarga oclusal en implantes colocados en seis perros Labrador*!, Se colocaran cuarenta y ache fi- jaciones con des tipos de superficies: TPS /Titanium plas ma sprayed)y SLA (Sandblasted, large grit acid etched) Después de lograr su osteointegracién, la mitad de los im- plantes se restauraron con coronas en supraoclusién yla ra mitad no fueron cargados, Después de ocho meses, no existian diferencias significativas entre ambos grupos: no se perdié ningin implante ni tampoco hubo pérdida sea marginal, Por tanto, estos estudios demuestran que la sobrecarga oclusal no tiene un efecto nocivo sobre el hhueso perimplantario, conclusin diametralmente opues- icamente aceptados. No obstante, hay que tener on cuenta que estos hallazges se han ob- tenido en modelos animales, por lo que hay que ser cau- to ala hora de extrapolarlos a humanos. A pesar de ello, lo que si esta claro con la evidencia cientifica actual es {que la sobrecarga oclusal puede actuar come un factor egativo en el hueso perimplantario, sobre todo si se acompatia de inflamacin de los tejidos adyacentes por acimule de placa, Calidad ésea Sabomos quola calidad ésea os uno dels factores mas cr- ‘icos para lograr la osteointegracién de los implantes, En multtud de trabajos se ha comprobado que la tasa de fra- casos durante esta fase aumenta al disminuir la ealidad 6sea*“, Sin embargo, o que es menos conocido es el pa- pel que juega el tipo de hueso tras la osteointegracién Varios autores han sugerido que el binomia sobrecarga coclusal y baja calidad 6sea puede estar relacionado con un fracaso tardio de los implantes**, Los resultados del es- tudia de Esposito & cols avalan esta teoria al no encontrar, nla evaluacién histol6gica de catorce implantes fracasa- dos tardiamente,ningin indicio de infeccién activa®. Por tanto, de estos trabajos se puede deducir que un hueso de baja calidad (po IV) puede ser més vulnerable ala sobre- carga oclusal y, por tanto, favarecer una pérdida tardia de Ia osteointegracién. En estos casos, conviene alargar elpe- riodo de ostecintegracién®™, 6 Revista Internacional de Prétesis Estomatolégica Principios oclusales en implantoprétesis. Todos sabemas que los modelos oclusales aceptados en prétesis convencional son la oclusién balanceada bilateral yla oclusién mutuamente protegida. La oclusién balancea- da bilateral consisto on lograr ol maximo nimero de con- tactos dentarios, uniformesy simukéneos, tanto en maxima intercuspidacién como en os movimientos excursivos. Esta tworia se desarrallé para protesis completa can el objetivo de mejorar suretencién yestabilidad*. Sin embargo, cuan- do se trasladé al campo de la protesis fj, se obtuvieronim- portantes fracasos. Por ello, afios mas tarde se desarrallé ‘1 concepto de eclusion mutuamente protegida’®. Este mo- dolo oclusal se basa on los siguientes principios™ + Enel ierre mandibular, os dientes posteriores contac- tan de forma equilibrada y con mayor intensidad que los anteriores, + Enel movimiento de protrusién, se generan contactos en los diantes anteriores que desocluyen los diontes pos- + En el movimiento de ateralidad,existen contactos en el lado de trabajo para desochur el lado de no trabajo. La ‘quia mas deseable a proporcionanlos eaninos por suraiz Yl tipo de hueso adyacente'”, Sin embargo, cuando la {guia canina no sea posible, usaremos la funcién de gru- pe formada por el canino, premolares y caspide mesio- vestibular del primer molar Pues bien, cuando se empezaron a realizar tratamientos sobre implantes, se aplicaron los principios oclusales vi- {antes hasta entonces en prétesis convencional, Pero ne podemos olvidar que existen diferencias importantes entre los dientes naturales y los implantes. Por ello, hoy en dia,se ‘uestiona si es correcto extrapolar estos conceptos oclu- sales clésicos al campo de laimplantoprétesis. Le que nos dice la evidencia cientfica disponible actualmente es que estos modelos oclusales se pueden emplear, siempre y ‘cuando realicemos una serie de madificaciones para adap- tarlos al comportamiento biomecénico de los implantes*™, Estas modificaciones se consiguen fundamentalmente va- riando la anatomia de las restauraciones. La inclinacién cuspidea os uno de los factores mas ime portante en la distibuci6n de as fuerzas oclusales4, Ame- dida que se aumenta la inclinacién de las cispides, se pro- dduce una fuerza resultante mas distante delimplante, lo que origina un par de fuerzas mas exagerado, Kaukinen & cols, demostraron que las restauraciones con ciispides planas transmiten menos fuerza alos implantes que las restaura- ciones con cispides de 33°**. Por tanto, los contactos oclu- sales en las coronas sobre implantes deben ser realizados idealmente sobre una superficie olana perpendicular alcuer- po del implante. A nivel anterior, esta situacién se logra mo- dificande la superficie palatina del incisivo superior para ue sirva de tope lingual alincisvo inferior, La fuerza resul- tante se acerca mas al implante yal hueso, reduciendo asi cl par de fuerzas. A nivel posterior, se debe aumentar ‘chura del surco central hasta ebtener una fosa horizontal (1.5mm) yremodelarla cispide antagonista. De estamane-Fig. 1 La anatomia oclusal de las restauraciones sobre Implantes debe ser suave para lograr la axializacién de las ‘worzas +a, la fuerza resukante incide direetamente sobre la fosa central, justo encima del cuerpo del implant, lgréndose asi ‘una distribucién axial de la carga, Por tanto, es fundamen- talrealizar una anatomia oclusal coronaria poco pronuncia dda (elspides bajas y fosas amplias) con el abjetve de dis. ‘minuir las cargas laterales sobre los implantes (fig 1) Otro factor que debemos modificar es el tamafio de la superficie oclusal. Esta variable denende, por un lado, del ddidmetro y distibucién de los implantes y, por otro, del ta- ‘mafio de los dientes vecinos (ig. 2). Por regla general, se recomienda una reduecién de la superficie oclusal res. pecto a los dientes adyacentes de un 20-25%, ya que no Fig.2._ Conuna superficie oclusal educa se favorece leas lzaclon de la fuerza, se facial hgiene oraly se clarno: yerel riesgo do fractura de larestauracion. Martinez Rus y eos, conviene que supere en exceso al didmetro del implante. Cualquier dimensién mayer que la anchura del implante {genera un efecto cantilever y una distribucién de fuerzas inadecuada. El mejor ejemplo para ilustrar este problema ts olde los implantes colocadas on la region posterior del maxilar. Normalmenta, a reabsorcién ésea que so pro ‘duce en esta zona obliga a colocar los implantes hacia pa- latino, Si nosotros rehabilitamos, intentando lograr una ‘clusién normal, estamos obligados a realizar un cantle ver vestibular excesivo, que genera un momento de fuer za grande. Si a esta proporcién implante-corona desta: vorable, le sumamos que en esta zona las fuerzas ‘oclusales son intensas y que el huesa normalmente es de baja calidad, se crea un entorno biomecanico negativo, Porello, en estos casos es mejor realizar una mordida cru zada para evitar el cantilever vestibular (tig. 3) Independientemente de este ejemplo, la superficie oc sal de nuestras rehabiltaciones sobre implantes debe ser pequefa para favorecer a distribucién axial de las cargas. ‘Ademés, con una superficie oclusal reducida, se facilta la higione oraly se reduce al riesgo de fractura de la res- tauracion® ®, Otro factor que debemos controlar es el equilbrado de las uerzas oclusales ente las implantes ylos dientes. Como deciamos anteriormente, gracias al ligamento periodontal, un diente ante una fuerza axial se puede desplazar en el in terior del alvéolo entre 25 y $0 um, mientras que un implan: te practicamente no se mueve, séle sutre un pequefio des: plazamiento de 25 ym por elhueso,Por tanto, enuuna arcada parcialmente edéntula siempre existe una discrepancia en tre los dientes naturales y las restauraciones implantoso: portadas*. A pesar de que el disefio oclusalelagido sea el Fig. 3 En os implantes stuados en Ia region maxilar poste ‘io, Ia *uerza resuitante puece minmizarse canfeccionanc luna mordida cruzaca, ya que se reduce la clstancia con res ecto a implant y alhueso de soporte. Volumen 10, Nimero 2, 2008 coReconstrucciones mediante pernos de composite y las reconstrucciones mediante perno-mufén colado de oro Fig.4 La reevaliacion ylos sjusies oclusales perodicos son netesatios para provenrla sobrecarga de fs implantes correcto, es muy fic generar contactos oclusales prema- turos sobre los implantes sino se tine en cuenta esta di- feroncia (fg. 4). Por olla, es necesari realizar ajustes oclu- sales con el objetivo de eliminar esta discrepancia y asi lograr una distribucién equitaiva dela carga, ‘Cuando colacamos una restauracién implantesoportada fen una arcada parcialmente desdentada, le primero que debemos hacer es eliminar los contactos prematuros mas intensos con papel de articular grueso. Sequidamente, em- pleamos papel de articular fino (inferior @25 um y elimina- mos cerdmica hasta que la prétesis sobre implantes tenga tun contacto suave y Ios dientes adyacentes tengan unos Contactos mas marcados, A continuacién, le pedimos alpa- cionte que «muerda fuerte» y debemos observar que los contactos sobre las coronas implantosopertadas los dien- tes sean de una intensidad similar, ya que las fuerzas oclu- sales elevadas hacen que os dientes se intruyan més y se sitien al mismo nivel eclusal que las restauraciones. Sélo de esta manera podemes comprobar que existe una distr- bucién equitatva de la carga oclusal. Légicamente, cuan- do la rohabilitacién es de toda la arcada limplantosoparta- da o implantorretenida] no es necesario realizar estos ajustes para equilibrarlas fuerzas oclusales, Tabla 1 Modelos oclusales en protesis sobre implantes. Hay que tener en cuenta que, con el paso deltiempo, los dientes naturales sufren cambios posicionales, tanto en sentido vertical como horizontal, mientras que los implan- tesno cambian su posicién. Ademas,elesmalte se desgasta mas que la cerdmica de las restauraciones. Todo estohace {que con los afios se pueda intensiicar el estrés oclusal so- bre los implantes, Por ello, la reevaluacin y los ajustes oclusales periédicos (anuales| son fundamentales para pre- venirla sobrecarga de os implantes a causa de los cambios posicionales? 5°57, Aplicaciones clinicas Ahora que hemos revisado los principios generales de la cclusin en implantoprétesis, vamos a proporcionar unas guias clinica para lograr una oclusién éptima en nuestros ‘watamientos, basdndonos en la evidencia cientiica dispo- rible actualmente (tabla 1), Rehabilitaciones totales fijas Todos sabemos que cuando el antagonista de larehabilta- cién sobre implantes es una prétesis completa debernos usar la aclusin balanceada bilateral, Sin embargo, cvan- do el antagonista es dentici6n natural, debemos usar la oclusién mutuamente protegida. En estos casos, es funda- mental que la maxima intercuspidacién coincida conla re- lacién céntrica, es decir, que haya el méxime ndmero de contactos dentarios, uniformes y simulténeos, cuando am- bos céndilos se sitden en relacion céntrica® *®*, Ademés, fs fundamental que haya wlibertad en céntrica», es decir, {que esta posicién admita un pequeio deslizamiento mandi- bular (1-15 mm) sin perder los contactos oclusales. Para ello, se debe modelar una anatomia coronaria poco pro- runeiada mediante cispides bajas y ‘esas amplias. De esta manera, ademas de evitar prematuridades, se logra una distibucién axial de las eargas oclusalest® En este modelo oclusal, cuando la mandibula realiza un ‘movimiento de protrusién, se deben generar contactos en los diontes anteriores que desocluyan los dientes posterio- Mine Tipo de rehatiltacién Antagonista Modelo oclsal intrcuspdacién ——_Protusva Lateral Rehabitacin tale Press completa OclsignBalanceade Oclusn éntica Contactos detarios Sptimos bisteral Denticién naturel Oclusiénmstuamente Orlusiéncénres Guia incsal suave Funcién de grupo prot Sobredentadure Prétesis completa Oclusionbalanceade Oclusin cénviea Concactos detaias éptinos bilateral Denuelinnatursl Oslusgnbalaneeads Oclnén céntion Contacts detaioséptinos bilateral Press parcial posterir Dentin natural Oclusign mutuamente Contactos denaros Gul incisal ula caning protegida ‘ptines Presi unter Denuclin natural Oslusgnmutuamente Conactes denarior Guia elsal ‘ula caning protegida Sptmes. Prstesisunitara(eaino) ——‘Dentelinnatursl_Oclsiénimutusmente Contactos denaros Gul incisal Funcion de grupo protegida éptines ue Revista Internacional de Prétesis EstomatolégicaMartinez Rus y eos res. Weinberg & Kruger demostraron que aincrementos de 10° del ngulo de disclusién se produce un 30% mas de so- brecarga en los implantes. Adomas, este incremento de carga se muliplica en funcién dela altura dela corona** Por allo, la guia incisal debe sorlo més plana posible, siempre yeuando perma la disclusién de los dientes posteriares. Del mismo modo, cuando la mandibula realiza un movi- mionto de lateralidag, deben existr contactos en ellado de trabajo para desocluir inmediatamente el lado de no tal jo. La guia mas deseable en este tipo de rehabiltaciones es la funcién de grupo, ya que la fuerza se reparte entre varios dientes?-”. Wie observé que cuando se usaba a guia cai na se aumentaba el riesgo de fractura de ostorills a este nivel debido a un exceso de tensién”, Sobredentaduras Enlas sobredentaduras, no hay duda de que el modelo oclu- ‘salmas adecvado es a oclusién balanceada bilateral. Reciontemente, Perez & cals, han realizado un estudio cli- nice comparando Ia oelusién balanceada y la mutuame! protegida en veintidés pacientes portadores de prétesis completa convencional”.Los resultados de dicha valoracin, btenides mediante escala visual analégica, mestraban que la matuamente protegida era equiparable ala oclusién ba- lanceada respecto ala retencién de laprétesis, la estética la habilidad masticatoria. No obstante, hay que tener en cuenta que el tamaiia muestral de este estudio es limitado y que ademis, la uiizacién de a escala visual anal6gica para evaluar estos parémetros es muy cuestionable, Por ello, se guimos recomendande la oclusién balanceada bilateral en sobredentaduras independiantemente del antagonist. Protesisfija posterior Cuando se realizan restauraciones implantosoportadas a nivel posterior se debe respetar la oclusién mutuamente protegida. De modo que cuando la mandibula realiza un movimiento de protrusiva, sonos dientes naturales ante- riores los que se encargan de desocluirlos sectores pos- tetiores y proteger alos implantes. Del mismo modo, cuan- do la mancibula hace un mevimiento de lateralidad, debe ser el canino del lado de trabajo eloncargado de desocluir Yy evita las interferencias a nivel posterior’, En estos c2- 0s, la funcién de grupo s6lo debe ser utiizada cuando los dientes anteriores estén comprometides periodontal mente 4, ‘Ademas, para evitarla sobrecarga oclusal en estas res- tauraciones, es importante tener en cuenta algunos facto- res, que ya hemos mencionado: inclinacién cuspidea redu cida, disminuci6n de la superficie oclusal, contactos {osa-caspide centrados yeliminacién de cantilevers, ni velmaxilar, cuando os implantes estén colocados hacia pa: latino debemos utii2ar una eclusién en mordida cruzada para disminuir el cantilever vestibular y favorecer la axiali- zacisn delas cargas™*v. fig. 3). La colocacién axial de los implancas, la reduccién de la distancia y la feruizacién en- tre los mismos son también factores importantes para ate riuar la sobrecarga en estas rehabiltaciones””. Prétesis unitarias Enlas coronas implantosoportadas, el ajuste de la oclusi6n tiene un doble objetvo:por unlado,minimizarlasfuerzas och sales que inciden sobre elimplantey, por otro, maximizar la distribucién de las fuerzas a los diartes naturales adyacen tes, Para lograr estos objetivos, esnecesario que se respete la oclusin mutuamente protegide, Cuando se trata de una co rona en el sector posterior se pueden utilizar los mismos cri terios que en las restauraciones matiples posterores: nel nacién cuspidea reducida, disminucién de la superficie oclusaly contactos fosa-cispide centrados™ Wennenberg & Jomt sefalaron que los contacts oclusales centrados en los implantes unitarios de molares eran de vital importancia para reducir los problemas mecanicos las fracturas de los implantes”. Asimismo, Misch afirmé que el incremento de los cantactos interproximales enlas coronas del sector pos terior podria proporcionar una estabilidad adicional®, Respecto alas coronas situadas en ol sector anterior, e| disor eclusal mas confictive es cuando seha colocado un implante para rehabiltar un eanine. En este caso, dura’ el movimiento de protrusiva es preferible que no exista con tacto. Cuando a mandibula hace un movimiento de latera lidad hacia el lado contrario,tampoce debe presentar con tacto, Sin embargo, cuando lalateralidac es hacia ellado de trabajo, necesariamente debe participar en la disclusién. Hoy en dia sabemos que los caninos naturales disponen de Uunmecanismo propioceptivo que bloqueala actividad de los mésculos maseteros y temporales,disminuyendo las fuer 2as de masticacién, Por tanto en los movimientos excursi vos en que participanlas aices de los dientesnaturales, se generan fuerzas laterales de menor intensidad. Asi que Cuando tenemos una corona implantosoportada reempla zando un canino, es esencial que paricipe en la disclusién el incisivo lateral el primer premolar. Conclusiones Los objetivos dela oclusin en implantoprétesis se pueden resumir en dos: por unlado, mantener la carga oclusal den trode unos limites fisiolégicos y, por otro, asegurarla esta bilidad a largo plazo del binomia implante-restauracién Para lograr estos objatvos as fundamental incromentar el rea de soporte, mejorar a direccién de las fuerzas redu cir su magnitud. Ademés, para conseguir una oclusin 6p tima es esencialelaborar planes de tratamiento inividua: lizados y realizar procedimientos quirirgicos y protésicos basados en principios biomecénicos. Tampoco podemos olvidar que la oclusin en estos tratamientos debe ser ree valuada periédicament. En [a actualidad seguimos extrapolanda de forma con servadora los conceptos oclusales de la prétesis conven cional, ya que no existen principios especificos parala pré tesis sobre implantes basados en a evidencia centifica. Por tlle, es necesario realizar mas estudios clinicos para con firmar silos conceptos oclusales que estamos aplicando hoy ‘an ia ena terapia implantolégica son correctos. Solamente de esta manera podremos clarificar la relacién entre la oclusién y el éxito en implantes, Volumen 10, Némero 2, 2008, usReconstrucciones mediante pernos de composite ylas reconstruceiones mediante perno-mufén colado de oro Agradecimientos Los autores desean dar las gracias al Dr. Juan José Hidalgo Aro- ‘quia (Profesor Tula del Departamento de Odontlogia Conser- vadora, Facultad de Odontlogia, Universidad Complutense de Ma- Arid pola preparaci6n dels gs. 13. Bibliogra 1. Taylor TD, Wiens J, Carr A Evidence-based consideration for removable prosthadonticand dental implant acluson:Aite= rature review. J Prosthet Dent 2005; 94 85-60 2. RangecB Jem, JomeusL Feces avd moments on Branemark implants. nt J Oral Manito Implants 196, &: 241-7. 8. Ranger, Sulivan RM Jemt I, Loa factor conto for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxifac Implants 1997; 12: 260-70, 4, AdellR,Erksion B,Lekholm U, Branemark Pl Jem T. Lange term fliow-up study of osteintagrated implant inthe teat- mento totaly edentulous js IJ Oral Malo Implants 5. Kim¥, Oh TJ. Misch CE. Wang HL. Occlusal consderavons in implant therap:elrieal guidelines with biomechanical rato nae, Cin Oral ipl Res 2008; 16: 26-35. 1 Taylor TD, Beer U, Merieske-Stern R. Prosthodonte cons erations. Clin Oral mpl Res 200; 11 Supp: 101-7, 7, Ranget B, Gurne J, Sullvan DY, Mechanical aspects of @ Branemark implant connected to a natural toth: an in vio ‘1, It J Ora Malet Implants 199; 6: 177-86 {Cho GC, Chee WWL. Apparent intusion of natural teeth un- eran mplant-supporte prosthss a clinical report J Prosthet Dent 1992; 6a: 2, 8. Lundgren D, Laurell, Biomechanical aspect of ed bride ‘gework supported by natural teeth and endosseous implants Poiodontal 2000 1984; 4 23-40, 10. Schulte W- Implant and the periedontum. Int ent J 199545: 16-26, 11. Glant# PO, Niner K. Biomechanical aspects of prosthetic m= plart-borne reconstructions Periodontol 2000 1998; 17: 118- 12 Sekine H, Komiyama Y, Hotta, Yoshida K. Met terstes and tac sensitiv of ossointegrated fature-sup~ porting stems. Er: van Steenberghe D. Tissue integration in ‘oral malloc recenstueion, Amsterdam: Excerpa Mesa 1985p. 326-82 13, Truston M, Gunne HS, Food-holing an -bitng behavior in human subjects lacking periedontal receptors. J Dent Res 1998; 77: 574-82, 14. Jacobs R Steenberghe D. Comparison between implant sup= ported prostheses and teeth regarding passive threshold eve Int J Oral Masllofe Implants 193; 6 549.58 18 Muhioradt L, Ulrich R, Mahimann H, Schmic Mechanopereeption of natural teeth versus endosseous im plants revealed by magnitude estimation. Int Oral Maxilfae Inplons 1988; 4: 125-20 16, Mericske-Stom RAssal P, Meriase F, Burgin W. Oelusafor= ce and orl tacte sensiblty measuredin partly edentulous patients with implans. In J Oral Maxiofac Implants 1995; Yo: 245-83 17. Hammerle CH, Wagner D, Bragger U, Lusi A, Karaylannis A Jose Ae a Tveshol of tactile senstvty perceived with gen talendosseous implants ane natura teth- Cin Oral Implants Res 1995 6: 2-90, 1B ELSheiah A, HobkirJA, Howell PG, Gilhompe MS. Passe sen- soltyn edentulous subjects treated with danal implants: 2 pit study. J Prosthet Dent 2004, 8126-32 150 Revista Internacional de Prétesis Estomatolégica 2. 2, ”. 2 2. 20. 2 2. 2. Jacobs R, Branemark R, Olmarker K, Rydevik 8, van ‘SteentergheD, Branemark PI. Evsluaton of the peyehophysi- cal detection threshold level for wibrotactle ane pressure sti ‘mulation of prosthetic limbs using Bone anchorage or sft is ‘sue suppor: Prosthet hot nt 2000; 2: 133-42 van Loven K, Jacobs R,Swinnen A, van HutfelS, Van Hees J van Steanbe‘ghe D. Perception through ral ossecintegated implant demonstated by somatosensory-evoked potentials. ‘Arch Oral ol 2000; 6: 1082-90 ‘Jacobs R, Wu CH, Goossens K, van Loven K, van Steenberghe D. Perceptual changes in the anterior masila ater placement a endosseous implants, Clin Implant Dent Relat Res 2001 ‘Shackleton JL Cart, Slabert J, Becker Pl. Survival of xed implan-supported prostheses related to cantilever lengths ‘Prosthet Dent 1994; 71:23-6 Ranger, JT, JomeusL Fores and moments on Branemark implams, In. J Oral Manila Implants TOE 4: 241-7 Taylor, Faed implant rehabltavon forthe edentulous ma- ila. In J Oral Maxio‘ac implants 1991; 6: 320-37 Lundgren 0. Falk H Laurel luenceof umber and dis bution of acclusal eaniever contacts on closing and chewing forces in denivons with implant-suppoted aed prostheses occluding with complete dentures. Int J Oral Maxillafee Inplans 198; 4: 277-9, Falk H, Laurel L, Lundgren D, Oclusal interferences and cant- lever joint stessinmpant-sypprted prostheses occtuding with complete dentures, tJ Oral Maxi Implants 1980 5. 70-7. Falk H, Laurel L Lundgren D. Occlusal fore pater in den- tions with mandibular implant-supported fixed cantlever prostheses occluded with complete dentures. Int J Oral Maxllofae Implants 1989; 455-82, Lindquist LW, Rocker, Carlson GE. Bone resorption around {oaues in edentulous patients treated with mandibular xed tissue-intagrated prosteses.J Prosthet Dent 196; 58:59-53. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt Assocation between mar ginel bone loss around osdeointegrated meneibular implants and smoking habits: a 10-year folow-up study. J Dent Res Naert | Quiynen M, van Steenberghe D, Darius B.A study of 585 consectiva implants supporting complete ied prostheses, Parl Prosthetic aspects J Prosthet Dent 1882; 68: 89-56. Ranger 8, Krogh PH, Langer 8, van RoekelN. Bending over- load and implant acire: retrospective clinical analysis. Int J Oral Maxilofac Implant 1995; 10: 226-94, Lobbezoo F, Brouwers JE, Cune MS, Naeije M. Dental im- plants in patents with bnusing habit, Jal Rehabil 2006; 23 IsdorF. Loss of osseointegration caused by occlusal load of aralimplants A cinical and radiographic studyn monkeys. Clin Oral Implants Res 1896: 7: 148-52 -MypataT. KebayashiY, Arak H,OhtoT Shin KThe influence of controlled occlusal overtoad on perciplant tissue. Part: ‘Atistlogie study in monkeys. nt} Oral Maailofac Implants 2000; 16: 425-21 Hoshaw 8), Cody 0D, Saad AM, Fyve DP. Decrease in cani= ne proximal femoral ultimate strength and stiffness duet fa tigue damage, J Biomech 1967; 20; 223-9, Duyek J, Ronald Hi, van Oasterwyck H, Naer L vander Soten 4Elingsen JE. The influence a state and dyname loading on Iargnal bone reactions around osseointegrated implant an animal experimental study. Clin Oral Implants Res 2001; 12: (ciso M, Tabata T, Kuo PT, Borgese DA hstlogic compari- fen of the functional loading capacity of an occluded dense apaite implant and te natural detion. J Prosthet Dent 188;Martinez Rus y eos es 28 2. 12 *, a, 8 0. 8 A Cellet R Pamir CH, Bracchett 6, DonathK Persichett Visani | Histologic evaluation of osseointegrates implants restored in nonaxal funciona occlusion with preangled = blments, Int J Periodontics Restorative Dent 1995 15:562-73, Asikainen P, Klemett€, Vuillemin T, Sutter F, Rain V, Kotlainen R-Tkanium implants and lateral forces. An expe ‘imental study with sheep. Clin Oral Implants Res 1987; & 255-8 Hurzeler MB, Quinones CR. Kobal RU, Rohde M, Stub JR, Teuseher U, et a Changes in perimplant tissues subjected to orthodontic forces and ligature breakdown in monkeys 4 Periodontal 199; 68: 26-408, Heit- Mayfield LI, Schr, WeigalC, Gerber S, Bosshardt 00, Jonsson Jet al Doos excessive acclisal oad affect osseoin= tegration? An experimental study inthe dog Clin Oral implants Res 2004; 1; 258-68 Engqvist, Bergenca T, Kas T, Linden U. A retrospective ‘mulucentr evaluation of assointegrated implants suppering ‘verdentues, Int Oral Maxiloae Implants 1988; 3: 128-24, Jatin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fe ‘ures in type WV bone’ a 5-year analysis, J Periodontal 1991; e24 Quiynen M, Noor | van Steenberghe D, DekeytrG, Callens ‘A Perional aspects of esseoinegrated fiatres supporting 8 partial bridge. An up to Gears retrospective study. J Clin Peridontol 1992: 19: 118-26. Harton JE, Heath MR Chai JY, amet, JemtT, Johns RB, et a Factors elated to success and fare rates at 2-year foo Lup in-a multicenter study of overdentures supported by Branemark implants. at J Oral Maallofac implants 1995; 10 82 Becktor JP, Eckert SE, laksson 5, Kelle EE. The intuence of ‘mandibular dentition on man slurs in bone-grafted eden {ulus maxi. IntJ Oral Maxofae Implants 2002; 1768-77 Reghoebar GM, Timmenga NV, Reinsema H, Stagenga 8, Vissink A Masiary bone gating for insertion of endosseous implants: results afer 12-124 months, Clin Oral Implants Res 2001; 12: 270-46 Blomvist JF, Albers P Isaksson S, Linde A, Hansson 80. Factorsin implant integration aye alter bone graftng:an os. teomevic and endocrinelogic matched analysis Int J Or Maxillofac Surg 1996; 25: 62-8 Jemt T, Lol U, Implant treatment in edentulous maxi 5-year fllowup report on patients wih ilferent degrees of jaw tesorption, nt J Oral Maxie Implants 1995; 10:202-11, Esposito M, Thomsen P, Molne J, Grower C, Ericson LE, Lekholm U.Inmunchisto-chemisty of softssues surrounding late falures of Branemark implants. Cin Oral Implants Res 1997; 8252-66, Misch CE Density of bone: fect on treatment plans, surgical approach, healing, and progressive boon loaing. Int J Oral Implant! 1990; 6 23-3 Pata A Tris P, Romasco N, Emanuel M. Histologic anahy- sis ofa serew implant revived om man inuence of erly loading ad primary stably J Oral mpanto! 1993; 18: 305-6 ‘Appleton RS, Nummikosk PV, Po MA, Cronin J, Chung KH, ‘A radiographic assessment of progressive loacing on bone around single osseointegrated implants inthe posterior max la Clin Oral Implants Res 2005; 18: 161-7, Sears Vit Fundamental factors in tooth attain.) Dent Res Salar H. Stuart CE What kind of clusion should cusped teeth be gven?. Dent Clin North Am 1963: 581-605. (Okeson JP. Citeris de actus funciona ptm En: Okeson JP. Oclusiény afeeciones temporomandlbulares. Madea Masty-Doyma Libros; 1985p. 108-25 5. 9. n %. 7. D’Amico A. The canine teeth: normal-unctonal relation of the natural teeth of man.J South CaWforia Dent Assoc 195 25: 299-1, Schuyler CH. Principles employed in full denture prosthesis ‘which may be applied in athe field of dents. J Am Dent [Assoc 1929; 16; 2045-2054, ‘Adel, Lek U, Recker, Sranemark PA 16-year study of osseointegrated implants inthe teatment ofthe edentulous Ja. nt Oral Sur 1981; 10: 987-416 (Chapman RJ Principles of eedlsion for implant prostheses guicalines for postion. timing, and force of ozlusl contacts uintessence Int 1888, 20:473-60, Naor, Quirynen M, van Steenberghe D, Darius PA study of '589 consecutve implants suppoting complete fixed prosthe- 2s Par I: prosthetic aspects J Prosthet Dent 1992; 68: 89- 58. ‘WiameijerD, von Waas MA KalkW. Factors to consider lectng an acelusal concept for patents with implants nthe ‘edentulous manalble, J Prosthet Dent 1995; 7: 380-4 Mericske-Stero R Taylor TD, Selser U. Management of the ‘edentulous patient, Cn Oral np Res 2000; 17 Suppl 108-175 ‘Weinberg LA. Reduction of implant lading using @ modified conte oelusl anatomy, Int) Prosthodoat 1998: 1155-89, Kaukinen JA, Edge MJ, Lang BR The nuance of eccusal de Sgn on simulated masticatory forces transferred to implan-re- tained prostheses and supporting bone. Prosthet Dent 1996 76: 5046, Misch CE. Bider MW. Aspeciosoclusales dels prétsis sos. tenidas por implaies. En: Mich CE Prétsis dental sobre i= plantes: Madr Elsevier, 2008. .472-510. Davio Li. How ocelisal ores change in implant paints a real eseareh report. J Am Dent Assoc 1995; 126: 1130-2 uirynon M, Naot van Steenterghe O. Four design and ‘overload influence marginal bone lass and fare sucees in the Branemark aytem. Clin Oral lnpl Ras 1992; 3: 108-1 Weinberg LA, Kruger @.A comparison of implaniprosthesis loading foratnical variables. ne Prostiodont 1995; 421-38 Engelman MU, Oseointegracién,Diagndstic clinica yaema= tvasrestauradoras Barcelona: Quintessence Books, 1998. Wie, Registration of aealeation, eeluion and acting ma- terials or faling sore joints inthe Branerarkimpant system, Clin Oral mpl Res 188; €: 47-53. Lang BR. Raz2009 ME. Lingualzed intagraton:toth molds and fan occlusal scheme for edentlous implant patients, Implant Dent 1852; 1: 208-11, Peroe| Levenberg A Hausten | Lange KP. Comparizon bet- ween balanced veclision and canine guidance in complete denture wearers. A cinial, randomzed tral. Quintessence Ie 2009; 34: 607-12, Hobo S. Osteoimegraciin y rehabiltacién oclsal. Media Marbn Libros, 1887, Misch CE, Bidez MW. Implant-poteted aeslusion: a biome chanical rational, Compend Contin Educ Dan 180615: 1330-44 Curtis DA Sharma A Fizen FC, Kao RT. Occlusal consider tions forimplat restoration inthe paral edentulous patent. California Dent Assoe 2000; 28 771-2 Belsr U, Mavieska-StarnF, Bernard JP. Taylor TD. Prosthatc ‘management of the partial dentate patient with xed implant restorations. Cin Oral Impl Res 2000; 19 Suppl: 126-45 ‘Wenerberg A, Jemt T, Complieaons in partly edentulous Implant patents: 25-year revospactve low-up study of 133, patients supplied wih uniateral mexilary prostheses, Clin Inpl Dent Rel Res 19981 9-58 Misch CE. Endoseal implants for posterior singe tooth epla= ‘cement alternatives, indeatons eontraniestions nd n= talons J Oral Implant 198; 25: 80-98 Volumen 10, Némero 2, 2008, 18