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CLÍNICO INVESTIGAR

Ajuste clínico marginal de coronas de zirconio y preferencias de los

pacientes por técnicas de impresión utilizando digital intraoral.
escáner versus material de polivinil siloxano
Nawapat Sakornwimon, DDSa y Chalermpol Leevailoj, DDS, MSDB

El tratamiento dental se está moviendo ABSTRACTO

hacia la tecnología digital. Una
innovación significativa ha sido el
diseño asistido por computadora y la
fabricación asistida por computadora
(CAD-CAM), que ha ganado popularidad
entre los dentistas durante los últimos
25 años.1 La tecnología CAD-CAM hizo
posibles las restauraciones de zirconia
gracias a la capacidad de CAD-CAM
para compensar con precisión la
contracción de la sinterización de la
zirconia. Los sistemas digitales
completos consisten en un escáner
intraoral, una computadora con
software CAD y una fresadora.2
Declaración del problema. El uso de escáneres intraorales digitales está aumentando; sin embargo, la evidencia
clínica de su precisión en la toma de impresiones de coronas sigue siendo escasa. Los pacientes también deberían
sentirse más cómodos con las impresiones digitales, pero solo se han realizado unos pocos estudios que evalúan
este tema.
Propósito. El propósito de este estudio clínico fue evaluar el ajuste marginal de las coronas monolíticas de zirconia y las
preferencias de los pacientes por las impresiones digitales frente a las impresiones con polivinil siloxano (PVS).
Material y métodos. Se incluyeron dieciséis participantes con indicaciones para coronas de molares únicos.
Después de la preparación de la corona, se tomaron impresiones digitales por escáner intraoral e
impresiones PVS. Se pidió a los participantes que completaran un cuestionario de 6 ítems con una escala
analógica visual relacionada con las percepciones de cada uno de los siguientes temas: tiempo
involucrado, gusto/olfato, registro oclusal, tamaño de la cubeta de impresión/escáner, reflejo nauseoso y
preferencia general. A partir de ambas impresiones se fabricaron coronas monolíticas de zirconio con
diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora. Las coronas se evaluaron
intraoralmente y un examinador ciego midió la discrepancia marginal de las réplicas de silicona bajo un
microscopio estereoscópico. La fiabilidad intraexaminador se evaluó mediante el cálculo del coeficiente de
correlación intraclase.tprueba (un =.05).

Resultados. Las puntuaciones de la escala analógica visual para las impresiones digitales fueron significativamente más altas desde el
Escáneres intraorales tener
punto de vista estadístico que las de las impresiones PVS en todos los temas (P <.05), excepto para el registro oclusal. Los resultados
mejorado desde que se introdujo
mostraron una excelente confiabilidad del examinador con un coeficiente de correlación intraclase de .996. No se encontraron
el primero, CEREC 1, en 1987.3
diferencias significativas en las discrepancias marginales entre el grupo PVS y el grupo digital en todos los lados (P>.05).
Las marcas actuales de escáneres
intraorales incluyen CEREC
Conclusiones. No se encontraron diferencias en el ajuste marginal clínico de las coronas de zirconio fabricadas a
Omnicam (Dentsply Sirona), iTero
partir de impresiones digitales en comparación con las impresiones de PVS. Además, la satisfacción de los
Element (Align Technology),
pacientes con las impresiones digitales fue significativamente mayor que con las impresiones convencionales. (J
Planmeca PlanScan (E4D Prosthet Dent 2016;-:---)
Technologies), TRIOS (3Shape) y
Escáner de definición verdadera de 3M (3M ESPE). Estudios previos que los escáneres son menos precisos que las impresiones
han evaluado la precisión de estos dispositivos y, aunque algunos convencionales.8.9 Esta diferencia podría surgir de las diferencias en los
han encontrado que podrían proporcionar una precisión similar o escáneres probados, por ejemplo, los principios de funcionamiento, las
incluso mejor que el polivinil siloxano (PVS) convencional o el fuentes de luz, los tipos de imágenes y la necesidad de recubrimiento o
material de impresión de poliéter,4-7 otros han informado pulverización.

Bloques de zirconio proporcionados por 3M Tailandia.

a Estudiante de posgrado, Restauración Estética y Odontología de Implantes, Facultad de Odontología, Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia.
BProfesor Asociado y Director del Programa, Estética Restaurativa y Odontología de Implantes, Facultad de Odontología, Universidad de Chulalongkorn, Bangkok, Tailandia.

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA 1

2 Volumen - Asunto -

Tabla 1. Los criterios de inclusión y exclusión

Implicaciones clínicas Criterios de inclusión Criterio de exclusión

Necesita corona de molar único Diente que presenta

Tanto las impresiones digitales como las impresiones PVS síntomas clínicos
proporcionaron un ajuste marginal de la corona clínicamente Mayores de 20 años Movilidad dental 2 o superior

aceptable. Además, los pacientes prefirieron significativamente Al menos 1 diente adyacente Diente que requiere cirugía periodontal
antes de la preparación de la corona
las impresiones digitales a la técnica convencional.
El margen de la corona se puede ubicar al nivel del Hábitos parafuncionales
margen gingival o no más de 0,5 mm
subgingivalmente

Higiene bucal aceptable

El escáner 3M True Definition requiere que los dientes y En tratamiento de ortodoncia

la encía estén empolvados antes de escanear. Algunos Consentimiento informado obtenido Incumplimiento por parte del paciente

investigadores han planteado la hipótesis de que el grosor

del polvo podría reducir la precisión de la impresión, aunque
en comparación con los realizados en los dientes pilares fueron
esto no se comprobó en un estudio reciente.10
significativos.21.22 Para lograr una mejor consistencia con las
Además, un estudio clínico que comparó el ajuste marginal de
situaciones clínicas, se ha recomendado medir la adaptación
las coronas de disilicato de litio fabricadas con un escáner Cerec
marginal en los dientes pilares.21
3D Bluecam con polvo de dióxido de titanio y un escáner láser
Los autores encontraron que los estudios sobre la precisión de los
E4D sin polvo encontró un desajuste vertical significativamente
escáneres intraorales para la fabricación de coronas in vivo siguen siendo
menor en las coronas fabricadas con el escáner Cerec 3D
escasos. Además, no tenemos conocimiento de ningún estudio del
Bluecam.11 Por lo tanto, otros factores pueden jugar un papel
escáner 3M True Definition, que utiliza tecnología de escaneo
más importante en la precisión de los escáneres intraorales que
tridimensional basada en video. El fabricante sugiere que las ventajas del
el polvo de recubrimiento.
dispositivo son una mayor precisión y una mayor comodidad para el
Las comparaciones de los sistemas de impresión están limitadas
paciente. Además, algunos estudios sobre dispositivos similares de otros
con un diseño de estudio in vitro. Aunque la precisión del escáner
fabricantes han demostrado que los pacientes prefieren las impresiones
intraoral se puede evaluar in vitro, la técnica de impresión general
digitales a las convencionales.23-25
es difícil de replicar en un estudio in vitro. Los desafíos clínicos,
El propósito de este estudio clínico fue evaluar las afirmaciones
incluida la accesibilidad a la línea de meta, el control de la humedad
de los fabricantes tanto en la precisión como en las preferencias del
y el cumplimiento del paciente, se evalúan adecuadamente con un
paciente. Se comparó el ajuste marginal clínico de las coronas de
estudio clínico.
zirconio fabricadas a partir de impresiones digitales utilizando el
Los tres factores a considerar para el éxito de las restauraciones
escáner 3M True Definition con el resultado de las impresiones de
de cerámica son el ajuste marginal, la resistencia a la fractura y la
PVS. Además, se evaluaron las percepciones de los participantes
estética.12.13De estos 3 factores, el ajuste marginal está directamente
sobre ambas técnicas de impresión. Se planteó la hipótesis de que el
relacionado con la precisión de la impresión. Se ha descubierto que
ajuste marginal clínico de las coronas de zirconio y las preferencias
el ajuste marginal inadecuado de la restauración provoca la
de los pacientes por las técnicas de impresión con escáner intraoral
acumulación de placa, lo que provoca caries dental y enfermedad
y material de impresión PVS no serían diferentes.
periodontal, lo que provoca el fracaso de la restauración.14.15Se
encontró una inflamación periodontal significativa en coronas con
discrepancias marginales de 250 a 430
MATERIAL Y MÉTODOS
metrometro.dieciséisSin embargo, no se ha alcanzado el valor
clínicamente aceptable más apropiado para la máxima Se realizó un ensayo clínico aleatorizado, controlado y cegado
discrepancia marginal. El valor de 100 a 120metrom por el examinador. Este estudio fue aprobado por el comité
propuesto por Holmes et al,17Franson et al.18y McLean y von ético de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Fraunhofer19ha sido utilizado como referencia en muchos Chulalongkorn. El cálculo del tamaño de la muestra se
estudios.4-7.9 determinó a partir de un estudio piloto. Para detectar
La evaluación del ajuste marginal se puede realizar diferencias estadísticas entre grupos, se sugirió un tamaño de
midiendo las brechas en el margen o la discrepancia marginal muestra de 14,44 basado en la fórmula para una muestra
absoluta. Esta medida se puede tomar como la medida pareada. El tamaño de la muestra se redondeó al siguiente
perpendicular desde la superficie interna de la restauración número par. En consecuencia, se invitó a participar en el estudio
hasta la preparación más cercana a la línea de acabado.20 La a los primeros 16 pacientes que esperaban una corona molar
técnica de replicación de silicona se puede utilizar para el única en la Clínica de Restauración Estética e Implantología
estudio in vivo. En esta técnica, se realiza y secciona una réplica Dental. Los exámenes clínicos evaluaron los criterios de
de silicona de cuerpo ligero de la discrepancia marginal, y se inclusión y exclusión enumerados entabla 1. Antes del
mide su espesor con un microscopio estereoscópico.21 Estudios tratamiento, se explicaron a los participantes los objetivos y
previos han encontrado que las diferencias en las discrepancias métodos del estudio y los beneficios y riesgos asociados, y se
marginales medidas en un dado firmaron los formularios de consentimiento de los participantes.

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA Sakornwimon y Leevailoj

- 2016
Figura 1. A, Réplica de silicona. B, Cuatro secciones de réplica de silicona.
El diente fue preparado para una corona monolítica de
zirconio. El acabado de la preparación de la corona en cada
participante fue realizado por solo 1 médico (CL) con más de 20
años de experiencia. A todos los dientes se les colocaron
coronas provisionales (Protemp Plus Temporization Material;
3M ESPE) y se cementaron con cemento provisional de óxido de
zinc sin neugenol (RelyX Temp NE; 3M ESPE).
En la siguiente cita, se retiró la corona provisional y se
limpió la preparación con piedra pómez. Se colocó hilo de
desplazamiento gingival (Ultrapak; Ultradent Products Inc)
empapado con un agente hemostático tópico (solución de
recestiptina; Septodont) en el surco gingival mediante una
técnica de doble hilo. La secuencia de toma de impresiones
comenzó con un programa de aleatorización que formó 2
conjuntos de participantes. Los participantes fueron
numerados según el orden de reclutamiento. El conjunto 1
consistió en 8 participantes y comenzó con impresiones
digitales. El conjunto 2 consistió en los otros 8 participantes
y comenzó con impresiones de PVS.
Las impresiones digitales comenzaron cubriendo
ligeramente la preparación, los dientes adyacentes y los
dientes opuestos con polvo de dióxido de titanio.
Posteriormente, se escanearon los dientes del diente
preparado y los dientes adyacentes y los dientes opuestos.
Finalmente, se registró la oclusión del participante. Para las
impresiones convencionales, el procedimiento se realizó de
acuerdo con la recomendación de Perakis et al.26: Se
utilizaron 2 tipos de PVS (Express XT Putty Soft y Express XT
Light Body; 3M ESPE) con una técnica de impresión de 1
paso/doble mezcla. La impresión del arco antagonista se
realizó con hidrocoloide irreversible (Jeltrate; Dentsply Intl).
La oclusión se registró con un material de registro oclusal
(Imprint 4 Bite; 3M ESPE). Todos los procedimientos de
impresión fueron realizados por 1 médico (NS).
Sakornwimon y Leevailoj
3
Se pidió a los participantes que completaran un cuestionario de
6 ítems relacionados con la percepción de cada tema. Se utilizó una
escala análoga visual modificada para las respuestas, con puntajes
que van desde 0, nada satisfactorio hasta 10, muy satisfactorio. Los
6 temas del cuestionario fueron el tiempo involucrado, el gusto/
olfato, el registro oclusal, el tamaño de la cubeta de impresión/
escáner, el reflejo nauseoso y la preferencia general.
Los archivos de impresión digital, impresión de silicona,
impresión del arco antagonista, registro oclusal y prescripción
se enviaron a un laboratorio dental. Solo se asignó 1 técnico
para fabricar todas las coronas utilizadas en este estudio. Los
modelos vertidos a partir de impresiones de silicona se
escanearon con un escáner de laboratorio (escáner D900L;
3Shape). Se utilizaron archivos digitales de ambos grupos para
diseñar coronas utilizando el software 3Shape Dental System.
Todas las coronas se fresaron como coronas monolíticas de
zirconio (Lava Plus High Translucency Zirconia; 3M ESPE) con
una fresadora (hiCut CNC; Hint-ELs).
La evaluación clínica de la corona se realizó de la
siguiente manera: la preparación se limpió con piedra
pómez y se evaluaron y ajustaron los contactos proximales y
oclusales si era necesario, y luego se registraron. Se
realizaron radiografías periapicales de cada corona con una
técnica paralela.
Para las réplicas de silicona, se mezcló y cargó silicona
de cuerpo ligero (Express XT Light Body Quick; 3M ESPE)
en la corona y se asentó sobre el diente preparado.
Luego, el participante ocluyó los dientes con una gasa
durante 3,5 minutos. Posteriormente, se extrajo la
corona y se mezcló e inyectó silicona de cuerpo normal
(Express XT Regular Body; 3M ESPE) en la corona y se
dejó polimerizar durante 5 minutos para estabilizar la
fina capa de silicona antes de retirarla de la corona en
una sola pieza (HIGO. 1A).
LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA
4 Volumen - Asunto -

Tabla 2.Puntuación de la percepción de los pacientes (EVA)

EVA de Impresión
Técnica, Media ± DE*
PAGS
Tema PVS Digital (2 colas)
Tiempo involucrado 6,9 ± 1,0 7,9 ± 1,4 . 021

Tecla / clic 6,8 ± 1,8 8,4 ± 1,5 . 007

Registro oclusal 7,7 ± 1,5 8,3 ± 2,0 . 306

Tamaño de la cubeta de impresión/escáner 6,3 ± 1,5 7,6 ± 2,1 . 044

Reflejo nauseoso 6,3 ± 2,7 8,6 ± 1,5 . 003

Preferencia general 6,8 ± 1,4 8,3 ± 1,9 . 017

PVS, polivinil siloxano. Significativo enP <.05, emparejadotprueba. * Puntuación de la escala analógica
visual (VAS) de 0, no satisfactoria, a 10, muy satisfactoria.

Tabla 3.Número de coronas que necesitan ajuste y

duración media del ajuste
contacto proximal Contacto oclusal
Ajustamiento Ajustamiento
Impresión coronas que necesitan Duración coronas que necesitan Duración
Técnica ajuste (pocos) ajuste (pocos)

PVS 12 3.6 12 8.7

Digital 8 2.3 5 3.6

PVS, polivinil siloxano.

discrepancia del mismo sitio medida 3 veces. Los datos de las

preferencias de los participantes y las discrepancias marginales
se analizaron utilizando eltprueba (un =.05).

RESULTADOS

Trece mujeres y 3 hombres se inscribieron en el estudio

Figura 2. Réplica de silicona vista mediante estereomicroscopía con medición
del área de discrepancia marginal (a). Ampliación original × 10.
Las réplicas de silicona se cortaron
perpendicularmente a la superficie oclusal con un bisturí
número 15 en 4 secciones, mesiodistal y bucolingual (
HIGO. 1B). Los márgenes de los 2 lados de cada sección
(bucal, mesial, lingual y distal, según la sección) se
midieron con un estereomicroscopio (Olympus SZ51;
Olympus Corp) con un aumento de × 40, 3 veces en 24
horas por 1 examinador ciego (NS) (Figura 2). Hubo 2
grupos con 16 especímenes cada uno, resultando en 128
secciones y 768 mediciones marginales.
Después de las mediciones del grosor de la réplica de silicona,
se cementaron coronas con una discrepancia marginal promedio
más pequeña en los dientes preparados usando cemento de resina
(NX3 Nexus Third Generation; Kerr Corp). Dos semanas después de
la cementación de la corona, se pidió a los participantes que
regresaran para una evaluación de la salud gingival, contacto(s)
proximal(es) y contacto oclusal. Cualquier problema fue corregido y
reevaluado en otras 2 semanas.
Los datos se analizaron utilizando el software estadístico
SPSS (IBM SPSS Statistics v22.0; IBM Corp). La fiabilidad
intraexaminador se evaluó calculando el coeficiente de
correlación intraclase a partir de los datos de marginales
(media de 39 años de edad). Se proporcionaron nueve
coronas en arcada maxilar y 7 en arcada mandibular, 13
para primeros molares y 3 para segundos molares.
Quince de los 16 participantes prefirieron impresiones
digitales a PVS (P <.05), excepto el registro oclusal (Tabla 2).
Tanto para los contactos proximales como para los oclusales,
solo se encontró un contacto bueno o excesivo. Los datos para
el ajuste se recogieron con la duración del ajuste en minutos. En
las restauraciones que no requirieron ajuste, el tiempo se
registró como 0 minutos (Tabla 3).
El análisis de la medición de la discrepancia marginal mostró
un coeficiente de correlación intraclase de .996, lo que indica
una excelente confiabilidad. No se encontraron diferencias
significativas en la discrepancia marginal entre el grupo de
impresión PVS y el grupo de impresión digital para los 4 lados
medidos (Tabla 4).
DISCUSIÓN
El ajuste marginal clínico de las coronas de zirconio entre los grupos
digitales y convencionales no fue significativamente diferente (P>.
05). Por lo tanto, se aceptó la hipótesis nula sobre la diferencia en el
ajuste marginal clínico de las coronas. Sin embargo, la otra hipótesis
nula fue rechazada porque la puntuación de la escala analógica
visual de la preferencia general del paciente por las impresiones
digitales fue significativamente mayor. (P =.017) que aquellos con
impresiones PVS.

LA REVISTA DE ODONTOLOGÍA PROTÉSICA Sakornwimon y Leevailoj

- 2016
Tabla 4.discrepancia marginal
Discrepancia marginal (metrom), Media ± DE
Lado PVS Digital
Bucal 61,96 ± 41,82 66,81 ± 26,28
Medio 38,99 ± 36,82 42,66 ± 28,94
Lingual 71,67 ± 38,57 59,99 ± 39,70
Distal 52,55 ± 34,78 76,62 ± 32,16
PVS, polivinil siloxano. * Significativo en P <.05, emparejadotprueba.
Un estudio in vitro reciente encontró una precisión marginal
similar en las coronas de disilicato de litio CAD-CAM fabricadas
con impresiones PVS y 2 escáneres intraorales (Lava COS e
iTero).6 Sin embargo, un estudio in vivo realizado en 20
participantes con un diseño similar al presente estudio encontró
un mejor ajuste marginal de las cofias de zirconio fabricadas a
partir de impresiones digitales (Lava COS) que a partir de
impresiones PVS.5 Los hallazgos pueden haber diferido debido a
las diferencias en la experiencia de los operadores y/o técnicos
de laboratorio para cada técnica de impresión.
Varios estudios clínicos han evaluado el valor de la discrepancia
marginal de las coronas. Los estudios del ajuste marginal de las coronas
metálicas convencionales han informado discrepancias marginales
medias de menos de 50metrometro.27.28 Los estudios de coronas CAD-
CAM revelaron una discrepancia marginal media más grande, que
oscilaba entre 49 y 83 metrometro.4.5 Sin embargo, aún no se ha
establecido un valor de corte de ajuste marginal clínicamente aceptable
para la restauración de la corona. Los estudios han sugerido que una
apertura marginal de 100metromo 120
metrom es clínicamente aceptable.17-19 El presente estudio
demostró que las coronas de zirconio tanto en el grupo digital
como en el convencional lograron un ajuste marginal en el
rango sugerido. Esta conclusión estaba de acuerdo con estudios
previos que encontraron que el ajuste marginal de las cofias/
coronas de zirconio fabricadas con ambas técnicas era
clínicamente aceptable.4,5,7,9
En este estudio, se proporcionaron coronas monolíticas en
lugar de cofias, lo que permitió la evaluación de los contactos
proximales y oclusales y el ajuste marginal. Los resultados
demostraron que menos coronas necesitaron ajuste tanto para
los contactos proximales como para los oclusales en el grupo
digital. Además, el tiempo promedio utilizado para el ajuste
oclusal fue menor en el grupo digital. Por lo tanto, este estudio
mostró una tendencia hacia una mejor precisión de contacto
proximal y oclusal de las impresiones digitales. Esta ventaja
podría ser el resultado de eliminar el proceso del laboratorio.
Por lo general, un técnico de laboratorio utiliza la silicona de
registro oclusal para guiar la oclusión, lo que puede generar
errores, ya sea por parte de un técnico de laboratorio o del
propio material de registro. De lo contrario, un escáner intraoral
registra la oclusión cuando el paciente ocluye en máxima
intercuspidación. Sin embargo, esto puede haber sido el
resultado de procesos normales de laboratorio que tendieron a
sobrestimar la oclusión cuando se evaluó la corona sobre el
modelo. Comparado con un
Sakornwimon y Leevailoj
5
estudio previo usando el mismo diseño usando impresiones de
Lava COS y PVS, los resultados en el presente estudio están en
PAGS (2 colas)* conflicto. El estudio anterior encontró que, aunque las coronas
. 701
de los escaneos intraorales mostraron un mejor contacto
. 654
proximal, la oclusión era igual.5
. 351
Los fabricantes afirman que las impresiones digitales son
. 061
más cómodas para los pacientes. Sin embargo, pocos estudios
han evaluado esta afirmación.23-25El presente estudio coincidió
con estos estudios en que la impresión digital fue la técnica
preferida por los pacientes.
La cubeta utilizada en el presente estudio era una cubeta de
impresión estándar que podría reducir la precisión dimensional del
material de impresión. Sin embargo, los estudios han informado que los
modelos producidos a partir de cubetas de impresión personalizadas y
originales con material de impresión PVS fueron igualmente precisos.29.30
Sin embargo, el tamaño comparativamente más grande de la cubeta de
impresión estándar podría disminuir la aceptación de los pacientes.
Según el conocimiento de los autores, no se ha publicado ningún estudio
que compare la preferencia de los pacientes por la cubeta de impresión
personalizada frente a la de stock.
Aumentar el tamaño de la muestra aumentaría la confianza
en el resultado. Se podrían realizar más estudios con un tamaño
de muestra más grande y comparar la preferencia de diferentes
grupos de pacientes (como el sexo y la edad). La técnica de
réplica de silicona solo permite realizar mediciones de
discrepancia marginal en ubicaciones limitadas, a diferencia de
la técnica de medición directa.21 Además, este estudio evaluó
solo 1 tipo de prótesis. Se deben realizar estudios que evalúen
prótesis dentales fijas parciales fabricadas a partir de
impresiones digitales.
CONCLUSIONES
Dentro del alcance de este estudio clínico, se extrajeron las
siguientes conclusiones:
1. El ajuste clínico marginal de las coronas de zirconio CAD-
CAM fabricadas a partir de impresiones digitales e
impresiones PVS no difirió, y ambas estuvieron dentro de
un rango aceptable.
2. Los participantes preferían principalmente las impresiones digitales.
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Autor correspondiente:
Dr. Chalermpol Leevailoj
Odontología Estética Restauradora e Implantológica
Facultad de Odontología
Universidad de Chulalongkorn
34 Henri-Dunant Rd
Wangmai, Pathumwan, Bangkok, 10330
TAILANDIA
Correo electrónico: chalermpollee@gmail.com
Expresiones de gratitud
Los autores agradecen a los técnicos dentales de Dental Art Lab, Bangkok, Tailandia y
Lotus Dental Lab, Chiang Mai, Tailandia, por su amable cooperación.
Copyright © 2016 por el Consejo Editorial de La revista de odontología protésica.
Sakornwimon y Leevailoj