Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Manual Historia Clinica MSP
Manual Historia Clinica MSP
ECUADOR
2009
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR
CONTENIDO
ANTECEDENTES 2
MARCO LEGAL 4
MARCO TECNICO 5
PROCESO DE REDISEÑO 6
PROCESO ADMINISTRATIVO 7
PROCESO TECNICO 7
SECUENCIA DE UTILIZACION 11
DESCRIPCION DE LOS FORMULARIOS 12
001 ADMISIÓN 12 - 15
002 CONSULTA EXTERNA ANAMNESIS
Y EXAMEN FÍSICO 16 - 18
006 EPICRISIS 24 - 26
008 EMERGENCIA 30 - 32
012 A y B IMAGENOLOGÍA 36 - 38
013 A y B HISTOPATOLOGIA 39 - 41
033 ODONTOLOGÍA 50 - 52
GLOSARIO 73 – 74
COMITE DE HISTORIAS CLINICAS 75
ANTECEDENTES
MARCO LEGAL
Art. 11.- “...El Sistema establecerá los mecanismos para que las instituciones garanticen su operación
en redes y aseguren la calidad, continuidad y complementariedad de la atención,
para el cumplimiento del Plan Integral de Salud de acuerdo con las demandas y
necesidades de la comunidad.
Estos mecanismos incluyen:...
Art. 27.-“El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del Consejo Nacional de
Salud, implantará y mantendrá un sistema común de información sectorial que
permitirá conocer la situación de salud, identificar los riesgos para la salud de las
personas y el ambiente, dimensionar los recursos disponibles y la producción de
los servicios para orientar las decisiones políticas y gerenciales en todos los
niveles”.
Disposición transitoria 4.- El plazo para el diseño de los formularios básicos que
forman parte de la historia clínica única será de un año calendario, a partir de la
publicación en el Registro Oficial del presente Reglamento. (28/enero/03)
MARCO TECNICO
Definiciones
Objetivo general
Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un
conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de
la documentación de la Historia Clínica Única
Objetivos específicos
Características
Estructura
La Historia Clínica Única de uso ambulatorio y hospitalario está integrada por los
formularios básicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan según
las necesidades de registro de los profesionales de la salud.
Modificaciones de Estructura
Los formularios para llenado manual y digital se han diseñado en hojas de cálculo.
El ordenamiento de los datos se ha realizado de acuerdo a la secuencia de
actividades de cada uno de los procesos asistenciales.
Todos los datos requeridos por la Historia Clínica vigente han sido clasificados y
reordenados en áreas específicas de información, a los que se han agregado los
nuevos datos requeridos por la actualización de los procesos preventivos y
curativos.
PROCESO ADMINISTRATIVO
Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pública abrirán una
Historia Clínica Única (compuesto por la carpeta y el juego de formularios) a todo
usuario que asiste por primera vez a demandar atención de salud. La identificación
de la H.C.U. se realiza mediante un sistema dígito-terminal simple (5 dígitos) y
compuesto (6 dígitos), de acuerdo a la complejidad de la unidad operativa y
numeración correlativa (orden ascendente) A medida que progrese la conectividad
del Sistema, se unificará la identificación única con el número de la Cédula de
Identidad y/o Ciudadanía.
Ordenamiento
PROCESO TÉCNICO
Nomenclatura
EPICRISIS EPICRISIS
006 HOSPITALIZACIÓN
(1) (2)
EMERGENCIA EMERGENCIA
008 EMERGENCIA
(1) (2)
ODONTOLOGÍA ODONTOLOGÍA
CONSULTA EXTERNA - HOSPITALIZACIÓN
033 EMERGENCIA
(1) (2)
CONSULTA EXTERNA
ODONTÓLOGO
SERVICIOS DE
DIAGNÓSTICO
INTERNACIÓN
TRABAJADORA
EMERGENCIA
ESTADÍSTICO
ENFERMERÍA
TECNÓLOGO
AUXILIAR DE
ENFERMERA
PSICÓLOGO
OBSTETRIZ
MÉDICO
SOCIAL
NÚMERO NOMBRE
ADMISIÓN Y ALTA –
001 EGRESO x x x x x x x x
EVOLUCIÓN Y
005 PRESCRIPCIONES x x x x
006 EPICRISIS x x x x
007 INTERCONSULTA x x x x x x
008 EMERGENCIA x x x x
012 IMAGENOLOGÍA x x x x x x x
013 HISTOPATOLOGIA x x x x x
AUTORIZACIONES Y
024 CONSENTIMIENTO x x x x x x x
033 ODONTOLOGÍA x x x
CONCENTRADO DE
055 EXÁMENES ESPECIALES x x x x x x
ANEXO
FICHA FAMILIAR x x x x x x x x
1
ANEXO
ATENCION PRE
HOSPITALARIA x x x
2
Secuencia de utilización
USUARIO QUE
SOLICITA ATENCIÓN
DIAGNOSTICO Y
ATENCIÓN DE FORMULARIO 002 Y TRATAMIENTO
PRIMERA VEZ
DE ESPECIALIDAD
FORMULARIOS DE
ESPECIALIDAD Y
ATENCIONES FORMULARIO 002 ALTA DE CONSULTA
SUBSECUENTES EXTERNA
007 - 010 – 012 – 013 -
024 - 033 - 053 - 054 –
055 – ANEXO 1
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
INTERNACIÓN FORMULARIO 003
FORMULARIOS DE
ESPECIALIDAD
EVOLUCIÓN Y FORMULARIO 005 EGRESO
PRESCRIPCIONES HOSPITALARIO
Y
006 - 007 - 010 – 012 -
013 – 020 - 022 - 024 –
033- 053 - 054 - 055
DIAGNOSTICO Y
FORMULARIO 008 TRATAMIENTO
FORMULARIOS
FORMULARIO 005 ALTA DE CONSULTA
010 – 012 – 024 – 053 – DE EMERGENCIA
ANEXO 2
Objetivo
REGISTRAR LA INSTITUCION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: : MSP, IESS-SSC, FFAA., POLICIA NACIONAL, SOLCA, JBG, ONGs Y OTRAS
MENCIONADAS EN EL ART. 7 DE LA LOSNS
REGISTRAR LOS CODIGOS DE LA PARROQUIA, CANTON Y PROVINCIA DONDE ESTÁ SITUADA LA UNIDAD OPERATIVA
ANVERSO: ADMISIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL REGISTRAR LOS APELLIDOS Y NOMBRES Y EL Nº DE CEDULA DE CIUDADANÍA
USUARIO DEL USUARIO
EMPRESA DONDE
TRABAJA ESCRIBIR EL NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE REALIZA EL TRABAJO ACTUAL
TIPO DE SEGURO DE
SALUD REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN QUE CUBRE LA SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD DEL USUARIO
REFERIDO DE:
REGISTRAR EL NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE AL USUARIO
6 EGRESO HOSPITALARIO CONDICION DEL EGRESO: MARCAR “X” SEGÚN EL ESTADO DEL PACIENTE AL
EGRESO: ALTA O MUERTE: MENOS DE 48 HORAS O MAYOR DE 48 HORAS
ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)
FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:
CÓDIGO
COD= CÓDIGO U= URBANA R= RURAL M= MASCULINO F= FEMENINO SOL= SOLTERO CAS= CASADO DIV= DIVORCIADO VIU= VIUDO U-L= UNIÓN LIBRE ADMISIONISTA
SECUENTE
PRIMERA
PRIMERA
CÓDIGO CÓDIGO
SUB
SUB
Nº FECHA EDAD REFERIDO DE: Nº FECHA EDAD REFERIDO DE:
ADMISIONISTA ADMISIONISTA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
3 REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EMPRESA TIPO DE SEGURO DE SALUD
1
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
2
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
3
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
4
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
CLÍNICO
PRINCIPALES
MUERTO
DEFINITIVO
DEFINITIVO
NÚMERO DE
CÓDIGO DEL
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRÚRGICO
EMERGENCIA
DIA/MES/AÑO
PEOR
IGUAL
RESPONSABLE
CONSULTAS DE
CURADO
NUMERO DE ORDEN
CONSULTAS EXTERNAS
1
6 EGRESO HOSPITALARIO
ESTADA
CLÍNICO
PRINCIPALES
DEFINITIVO
DEFINITIVO
CÓDIGO DEL
PRESUNTIVO
PRESUNTIVO
QUIRÚRGICO
ALTA
HORAS
DIA/MES/AÑO
RESPONSABLE
48 HORAS
NUMERO DE ORDEN
NUMERO DE DÍAS DE
MUERTE MAS DE 48
MUERTE MENOS DE
1
Objetivo
Notas al 002
1 MOTIVO DE CONSULTA
4 ANTECEDENTES FAMILIARES
1. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCULO 8. ENF. 9. OTRO 10. SIN
2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL
CARDIOPATÍA VASCULAR TENSIÓN SIS INFECCIOSA ANTECEDENTE ANTECEDENTES
TEMPERATURA °C
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA
PULSO / min
RESPIRATORIA
PESO / Kg TALLA / cm
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO REGIONAL ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
EXTREMIDADE
1 CABEZA 2 CUELLO 3 TÓRAX 4 ABDOMEN 5 PELVIS 6
S
PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
Objetivo
ANVERSO: ANAMNESIS
ANTECEDENTES
3 24 OPCIONES DESCRIBIR LA OPCIÓN ELEGIDA ANTEPONIENDO EL NÚMERO RESPECTIVO
PERSONALES
REGISTRAR LOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS DE LA PACIENTE FEMENINA
REGIONAL
REGISTRAR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LAS REGIONES ANATÓMICAS
ENCONTRADAS CON PATOLOGÍA
7 EXAMEN FÍSICO
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES: CON PATOLOGIA O SIN PATOLOGIA
SISTÉMICO
REGISTRAR SOLAMENTE LOS SIGNOS DE LOS SISTEMAS ENCONTRADOS CON
PATOLOGÍA
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS
CATEGORÍA
MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS
8 DIAGNOSTICO
REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN
CIE
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.
Notas al 003
Este formulario se utilizará los pacientes que ingresan al hospital o para ampliar la
información del formulario 002, en caso de existir una orden de internación desde los
servicios de Consulta Externa o Emergencia.
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
A C
B D
1. 5. ENF. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA NEUROLÓGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y HIJOS
GESTA PARTOS ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS VIVOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO
24. OTRO HORMONAL
ADOLESCENTE DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR FAMILIAR COPIA GRAFÍA
R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS
1-R PIEL - FANERAS 6-R BOCA 11-R ABDOMEN 1-S 6-S URINARIO
SENTIDOS
COLUMNA MÚSCULO
2-R CABEZA 7-R ORO FARINGE 12-R 2-S RESPIRATORIO 7-S
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
3-R OJOS 8-R CUELLO 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR 8-S ENDOCRINO
MIEMBROS
4-R OÍDOS 9-R AXILAS - MAMAS 14--R 4-S DIGESTIVO 9-S HEMO LINFÁTICO
SUPERIORES
MIEMBROS
5-R NARIZ 10-R TÓRAX 15--R 5-S GENITAL 10-S NEUROLÓGICO
INFERIORES
PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
FORMULARIO 005 – EVOLUCIÓN Y PRESCRIPCIONES
Objetivo
1 EVOLUCIÓN
DESCRIBIR EL PROGRESO DEL TRATAMIENTO Y LOS NUEVOS DATOS DE
ANAMNESIS, EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO.
NOTAS
Objetivo
HALLAZGOS RELEVANTES
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS MAS IMPORTANTES DE LAS
DE EXÁMENES Y
3 DETERMINACIONES DE LABORATORIO E INFORMES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICOS
RESUMEN DE
TRATAMIENTO Y ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS PLANES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS Y
4 REALIZADOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS REALIZADOS
PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICOS
Notas al 006
El llenado de este formulario es obligatorio antes del alta o egreso, e implica el final del
tratamiento o del episodio de una patología específica
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
9 EGRESO
DEFUNCIÓN MENOS DE DEFUNCIÓN MAS DE 48
ALTA DEFINITIVA ALTA TRANSITORIA RETIRO NO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADA
48 HORAS HORAS
ASINTOMATICO INCAPACIDAD LEVE INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE REFERENCIA DÍAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
Objetivo
RESULTADOS DE
EXÁMENES Y REGISTRAR LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LABORATORIO CLÍNICO ,
3 IMAGENOLOGÍA Y OTROS EXÁMENES ESPECIALES
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
PLAN DE TRATAMIENTO ESCRIBIR EL PLAN DIAGNÓSTICO CON LAS PRINCIPALES PRUEBAS NECESARIAS
10 PARA DEFINIR EL DIAGNÓSTICO Y EVALUAR LA RESPUESTA
PROPUESTO
PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
Objetivo
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
REGISTRAR EL NOMBRE DE UN FAMILIAR O AMIGO PARA EL CASO DE QUE SEA
NECESARIO LA PRESENCIA URGENTE,
INICIO DE ATENCIÓN Y
2 MARCAR “X” SI SE HA NOTIFICADO LA EMERGENCIA A LA POLICIA Y SI EXISTE
MOTIVO OTRO MOTIVO DE CONSULTA (ESPECIFICAR)
SIGNOS VITALES,
6 REGISTRAR LOS VALORES CALCULADOS DE LA ESCALA DE GLASGOW
MEDICIONES Y VALORES
VALORES
REGISTRAR LOS VALORES REACCIÓN PUPILAR DERECHA E IZQUIERDA, TIEMPO
DE LLENADO CAPILAR Y SATURACIÓN DE OXÍGENO (SI SE DISPONE)
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA
ZONA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y Nº - MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA Nº TELÉFONO
(U/R)
FECHA DE ADMISIÓN OCUPACIÓN EMPRESA DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO DE SALUD REFERIDO DE:
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO
OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA
TRANSPORTE
VÍA AÉREA LIBRE VÍA AÉREA OBSTRUIDA CONDICIÓN ESTABLE CONDICIÓN INESTABLE
ACCIDENTE DE CUERPO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO EXTRAÑO
OBSERVACIONES
ALIENTO VALOR
ETÍLICO ALCOCHECK
6. 7. OTRO 8. NINGUN
1. ALÉRGICO 2. CLÍNICO 3. GINECOLÓGICO 4. TRAUMATÓG. 5. QUIRÚRGICO ANTECEDENTE ANTECEDENTE
FARMACOLÓG.
MARCAR "SP" SI SE ENCUENTRA SIN PATOLOGIA, MARCAR "CP" SI SE ENCUENTRA CON PATOLOGIA
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO REGISTRAR ABAJO EL NÚMERO Y LOS HALLAZGOS PATOLOGICOS
1. VIA AEREA 8.
3. CABEZA 3. CUELLO 4. TORAX 5. ABDOMEN 6. COLUMNA 7. PELVIS
OBSTRUIDA EXTREMIDADE
ALTURA PRESENTA
4 FRACTURA CERRADA UTERINA CIÓN
BORRAMIEN
5 CUERPO EXTRAÑO DILATACIÓN
TO
PLANO
SANGRADO
6 HEMORRAGIA PELVIS ÚTIL
VAGINAL
CONTRACCIONES
7 MORDEDURA
8 MUTILACION
9 EXCORIACIÓN
10 DEFORMIDAD
11 HEMATOMA
12 ERITEMA
13 LUXACION / ESGUINCE
14 QUEMADURA
15 APLASTAMIENTO
1 1
2 2
3 3
13 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO
INDICACIONES POSOLOGÍA
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIÓN Y PRESENTACIÓN
14 ALTA
CONSULTA EN CONDICIÓN EN CONDICIÓN DÍAS DE
DOMICILIO OBSERVACIÓN INTERNACIÓN REFERENCIA EGRESA VIVO
EXTERNA ESTABLE INESTABLE INCAPACIDAD
SERVICIO DE MUERTO EN CAUSA
ESTABLECIMIENTO
REFERENCIA EMERGENCIA PROBABLE
CODIGO
Objetivo
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
Notas al 010
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
INVESTIGACION DE
POLIMORFOS
INVESTIGACIÒN DE
ROTAVIRUS
AGRUTINACIONES
ASTO ZIEHL CULTIVO - ANTIBIOGRAMA
FEBRILES
MUESTRA
HONGOS
DE:
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 HEMATOLÓGICO 3 COPROLÓGICO
HCTO % HB g / dl VCM RETICULOCITOS COLOR HEMOGLOBINA ESPORAS FIBRAS
VELOCIDAD DE GLÓBULOS
mmh HCM DREPANOCITOS CONSIST. MICELIOS ALMIDÓN
SEDIMENTACIÓN ROJOS
GRUPO - FACTOR
PLAQUETAS mmc CHCM pH POLIMORFOS MOCO GRASA
Rh
TROFO
LEUCOCITOS mmc HIPOCROMIA COOMBS DIRECTO PROTOZOARIOS QUISTE
ZOITO
HELMINTOS HUEVO LARVA
COOMBS
METAM % BASOF % ANISOCITOSIS
INDIRECTO
TIEMPO DE
CAYAD % MONOC % POIQUILOCIT.
SANGRÍA
TIEMPO
SEGME % LINFO % MICROCITOSIS seg
DEPROTROMBINA
TIEMPO T.
EOSIN % ATIPI % POLICROMAT. seg
PARCIAL
2 UROANÁLISIS 4 QUÍMICA
UNIDAD DE VALOR DE UNIDAD DE VALOR DE
ELEMENTAL MICROSCÓPICO DETERMINACIÓN RESULTADO DETERMINACIÓN RESULTADO
MEDIDA REFERENCIA MEDIDA REFERENCIA
LEUCOCITOS POR TRANSAMINASA
DENSIDAD GLUCOSA EN AYUNAS
CAMPO PIRUVICA (ALT)
PIOCITOS POR TRANSAMINASA
pH GLUCOSA 2 HORAS
CAMPO OXALACETICA (AST)
ERITROCITOS FOSFATASA
PROTEÍNA UREA
POR CAMPO ALCALINA
AGLUTINACIONES
ASTO
FEBRILES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
Objetivo
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
1 ESTUDIO SOLICITADO
RADIORAFIA TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO MAMOGRAFIA OTROS
DESCRIPCION
PUEDE MOVILIZARSE PUEDE RETIRARSE VENDAS, APÓSITOS O YESOS EL MEDICO ESTARÁ PRESENTE EN EL EXAMEN TOMA DE RADIOGRAFÍA EN LA CAMA
5
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 ESTUDIO REALIZADO
RADIORAFIA TOMOGRAFÍA RESONANCIA ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO MAMOGRAFIA OTROS
DESCRIPCION
2 INFORME
5 RECOMENDACIONES
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
Objetivo
4 MUESTRA O PIEZA DESCRIBIR EL ORIGEN, NÚMERO, ZONA Y NATURALEZA DE LAS PIEZAS PARA BIOPSIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
DESCRIPCIÓN
2 DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS MICROSCÓPICAS DE LOS CORTES PROCESADOS
MICROSCÓPICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
1 ESTUDIO SOLICITADO
HISTOPATOLOGIA CITOLOGÍA DESCRIPCIÓN
2 RESUMEN CLINICO
RELACIONES
INYECTABLE
MENARQUIA
EXOCERVIX
COLUMNAR
CESÁREAS
SEXUALES
LIGADURA
CERVICAL
ABORTOS
INICIO DE
ESCAMO
VAGINAL
PARTOS
MUÑÓN
ORAL O
PARED
UNIÓN
OTRO
OTRO
ULTIMA ULTIMA
DIU
ULTIMO PARTO
MENSTRUACIÓN CITOLOGÍA
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE EDAD CÉDULA DE CIUDADANIA
PERSONA QUE RECIBE PROFESIONAL SOLICITANTE SERVICIO SALA CAMA PRIORIDAD FECHA DE ENTREGA
1 DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
NUMERO DEL
NUMERO DE LA PIEZA DESCRIPCION
INFORME
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA HORA FIRMA
PROFESIONAL DE HOJA
Objetivo
TRAZAR UNA LINEA DE UNIÓN DE LOS PUNTOS DEL PULSO (EN ROJO) Y DE LA
PULSO Y TEMPERATURA
TEMPERATURA (EN AZUL)
1 SIGNOS VITALES REGISTRAR EN LAS CELDAS CORRESPONDIENTES A “AM” Y “PM” LOS DATOS DE
FRECUENCIA
“FRECUENCIA RESPIRATORIA” Y “PRESIÓN ARTERIAL” EN CASO DE REQUERIRSE
RESPIRATORIA Y PRESIÓN
MAYOR FRECUENCIA DE CONTROL DE PRESIONES SE UTILIZARÁ EL MISMO
ARTERIAL
FORMULARIO CAMBIANDO LOS TÍTULOS DE AM Y PM POR HORAS
Notas al 020
FECHA
DIA DE INTERNACIÓN
DIA POSTQUIRÚRGICO
TEMP
AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM AM PM
O
140
130
120 42
110 41
100 40
90 39
80 38
70 37
60 36
50 35
40
F. RESPIRATORIA X min
PRESIÓN SISTÓLICA
PRESIÓN DIASTÓLICA
2 BALANCE HÍDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC
VÍA ORAL
TOTAL
ORINA
ELIMINACIONES
DRENAJE
CC
OTROS
TOTAL
3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO
PESO Kg
DIETA ADMINISTRADA
NUMERO DE COMIDAS
NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE
DEPOSICIONES
ACTIVIDAD FÍSICA
CAMBIO DE SONDA
RECANALIZACIÓN VÍA
RESPONSABLE
Objetivo
Notas al 022
DIA Y MES
PRESENTACIÓN, VÍA,
DOSIS UNITARIA,
FRECUENCIA
HORA INI FUNCION HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN HORA INI FUN
INFORMADO
Objetivo
AUTORIZACIÓN PARA
CIRUGÍA, TRATAMIENTO ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
1 DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
CLÍNICO O PROCEDIMIENTO
DIAGNÓSTICO
EXONERACIÓN DE
ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
2 RESPONSABILIDAD POR DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
ABORTO
EXONERACIÓN DE
RESPONSABILIDAD POR ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
3 DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
ABANDONO DE HOSPITAL
SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA
AUTORIZACIÓN DE
EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS ESCRIBIR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y FIRMA
5 DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL, TESTIGO Y MÉDICO RESPONSABLE
PARA DONACIÓN Y/O
TRASPLANTE
INFORMACIÓN ENTREGADA PROPÓSITOS, TERAPIA REGISTRAR CON CLARIDAD LOS DATOS DE LOS SUBTÍTULOS Y LEERLOS AL
1 POR EL MÉDICO TRATANTE PROGRAMADA, PACIENTE O AL REPRESENTANTE LEGAL
SOBRE EL TRATAMIENTO RESULTADOS
ESPERADOS Y RIESGOS
CLÍNICOS PROPÓSITO: INTENCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMAS
CONSENTIMIENTO DE
CIRUGÍA
REGISTRAR LA FIRMA DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO DE
ANESTESIA
CONSENTIMIENTO
4 GARANTÍA DE CALIDAD
INFORMADO DEL PACIENTE
REGISTRAR LA FIRMA DEL PACIENTE
BENEFICIOS Y RIESGOS
GARANTÍA DE
CONFIDENCIALIDAD
DECLARACIÓN DE
VERACIDAD
CONSENTIMIENTO
REGISTRAR EL NOMBRE, PARENTESCO, TELÉFONO, CÉDULA DE IDENTIDAD Y
5 INFORMADO POR EL FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL
Notas al 024
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL O TESTIGO PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
AUTORIZO PARA QUE, UNA VEZ TRANSCURRIDAS 48 HORAS DE MI MUERTE CEREBRAL, MIS ÓRGANOS SEAN EXTRAÍDOS PARA TRASPLANTE
NOMBRE DE LOS
ÓRGANOS DONADOS
RECEPTORES
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO TELÉFONO CÉDULA DE CIUDADANÍA FIRMA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA CAMA FECHA HORA
TODA LA INFORMACIÓN ENTREGADA POR LOS PROFESIONALES AL PACIENTE SE HARÁ EN EL ÁMBITO DE LA CONFIDENCIALIDAD
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA EXPLICADO ADECUADAMENTE LAS ACTIVIDADES ESENCIALES QUE SE REALIZARÁN DURANTE
B
EL TRATAMIENTO DE MI ENFERMEDAD
HE ENTENDIDO BIEN QUE EXISTE GARANTÍA DE LA CALIDAD DE LOS MEDIOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO, PERO NO
E
ACERCA DE LOS RESULTADOS
F HE COMPRENDIDO PLENAMENTE LOS BENEFICIOS Y LOS RIESGOS DE COMPLICACIONES DERIVADAS DEL TRATAMIENTO
EL PROFESIONAL TRATANTE ME HA INFORMADO QUE EXISTE GARANTÍA DE RESPETO A MI INTIMIDAD, A MIS CREENCIAS
G
RELIGIOSAS Y A LA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN (INCLUSIVE EN EL CASO DE VIH/SIDA)
HE COMPRENDIDO QUE TENGO EL DERECHO DE ANULAR ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN EL MOMENTO QUE YO LO
H
CONSIDERE NECESARIO.
DECLARO QUE HE ENTREGADO AL PROFESIONAL TRATANTE INFORMACIÓN COMPLETA Y FIDEDIGNA SOBRE LOS ANTECEDENTES
I PERSONALES Y FAMILIARES DE MI ESTADO DE SALUD. ESTOY CONCIENTE DE QUE MIS OMISIONES O DISTORSIONES
DELIBERADAS DE LOS HECHOS PUEDEN AFECTAR LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Objetivo
SIMBOLOGÍA DEL
9 EXODONCIAS NÚMERO DE PIEZAS DENTALES FALTANTES O EXTRAÍDAS.
ODONTOGRAMA
11 DIAGNÓSTICOS
ESCRIBIR EL CÓDIGO ASIGNADO A LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A LA
CIE
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES APLICADA A ODONTOLOGIA
12 TRATAMIENTO
REGISTRAR LAS ACTIVIDADES E INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y CURATIVAS
PROCEDIMIENTOS
REALIZADAS
REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.
4 SIGNOS VITALES
PRESIÓN FRECUENCIA TEMPERATURA F. RESPIRAT.
ARTERIAL CARDIACA min. °C min.
5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO
3. MAXILAR 4. MAXILAR
1. LABIOS 2. MEJILLAS 5. LENGUA 6. PALADAR 7. PISO 8. CARRILLOS
SUPERIOR INFERIOR
9. GLÁNDULAS
10. ORO FARINGE 11. A. T. M. 12. GANGLIOS
SALIVALES
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL
6 ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA
RECESIÓN
MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
VESTIBULAR
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
LINGUAL
85 84 83 83 81 71 72 73 74 75
VESTIBULAR
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MOVILIDAD
RECESIÓN
TOTALES X azul PÉRDIDA POR CARIES ( ------- ) PRÓTESIS REMOVIBLE rojo CARIES
PRE= PRESUNTIVO
11 DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 3
2 4
CÓDIGO
FECHA DE FECHA DE NUMERO
PROFESIONAL FIRMA
APERTURA CONTROL DE HOJA
12 TRATAMIENTO
SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES CÓDIGO Y FIRMA
SESIÓN 1 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 2 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 3 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 4 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 5 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 6 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 7 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 8 CÓDIGO
FECHA FIRMA
SESIÓN 9 CÓDIGO
FECHA FIRMA
Objetivo
6 EVOLUCIÓN DEL CASO OBSERVACIONES ANOTAR EL NÚMERO Y DESCRIBIR INFORMACION SOBRE: 1. ENTREVISTA 2.
VISITA DOMICILIARIA 3. TRAMITES INTERNOS Y EXTERNOS 4. PRESTACIÓN DE
SERVICIOS 5. REFERENCIAS
10 -14
15 - 19
20 - 24
25 - 30
(PUNTOS)
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA A B C D SELBEN FECHA HORA LUGAR
CATEGORÍA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO - MANZANA Y CASA) BARRIO ZONA PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA TELÉFONO DIAGNOSTICO MEDICO CIE
MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NUMERO DE COLUMNA Y SUMAR MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE, MULTIPLICAR POR EL NÚMERO DE COLUMNA Y SUMAR
1 VIVIENDA Y SERVICIOS 1 2 3 2 1
CONDICIÓN SOCIO ECONÓMICA 2 3 3 RIESGO FAMILIAR
HIJOS QUE SE VAN A ESCUELA VAN A ESCUELA DESORGANIZACIÓN
1 TENENCIA PRESTADA ARRIENDO PROPIA 1 NO PUEDEN IR DROGADICCION
EDUCAN PÚBLICA PRIVADA FAMILIAR
2 PERSONAS X DORMITORIO 4 o MÁS PERSONAS 3 PERSONAS 1 o 2 PERSONAS 2 ALIMENTACIÓN 1 VEZ X DIA 2 VECES X DIA SUFICIENTE VIOLENCIA INTERNA ALCOHOLISMO
HIJO
VIUDO
MUJER
APELLIDOS NOMBRES AÑOS
ABUELO
CASADO
100 - 150
151 - 200
ESTUDIA
HOMBRE
PÚBLICO
PRIVADO
TRABAJO
NINGUNO
SOLTERO
PRIMARIA
INFORMAL
SUPERIOR
OBRERO O
EMPLEADO
EMPLEADO
MAS DE 200
JORNALERO
MIEMBROS
DIVORCIADO
ESTUDIANTE
UNIÓN LIBRE
SECUNDARIA
SIN SEGURO
NO PARIENTE
AMA DE CASA
NUMERO DE
MENOS DE 100
CUMPLIDOS
OTRO PARIENTE
NO TRABAJA, NO
PADRE O MADRE
PATERNO Y MATERNO PRIMERO Y SEGUNDO
SEGURO PUBLICO
SEGURO PRIVADO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JEFE
SI EL NIÑO ES MENOR DE 1 AÑO, REGISTRE -0-
TOTALES LA SUMA DE CADA GRUPO DE RESPUESTAS SERÁ IGUAL AL NÚMERO DE MIEMBROS
FECHA 1. SE CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
FECHA CÓDIGO
HORA FIRMA
Objetivo
ANVERSO: REFERENCIA
RESUMEN DEL CUADRO ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS DE ENFERMEDAD ACTUAL Y DEL EXAMEN
2 FÍSICO
CLÍNICO
HALLAZGOS RELEVANTES
DE EXÁMENES Y ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXÁMENES
3 COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REALIZADOS
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
REVERSO: CONTRARREFERENCIA
RESUMEN DEL CUADRO ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS IMPORTANTES DE LA ENFERMEDAD
1 ACTUAL Y DEL EXAMEN FÍSICO
CLÍNICO
HALLAZGOS RELEVANTES
DE EXÁMENES Y ESCRIBIR UN RESUMEN DE LOS DATOS MAS SIGNIFICATIVOS DE LOS EXÁMENES
2 COMPLEMENTARIOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS REALIZADOS
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
TRATAMIENTO Y
ESCRIBIR UN RESUMEN DE LAS INDICACIONES DE PROCEDIMIENTOS
PROCEDIMIENTOS
3 TERAPÉUTICOS Y PRESCRIPCIONES FARMACOLÓGICAS, ASÍ COMO DE LA
TERAPÉUTICOS EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
REALIZADOS
Notas al 053
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA
1 MOTIVO DE REFERENCIA
PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 TRATAMIENTO REALIZADO
CODIGO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA
3 TRATAMIENTO REALIZADO
PRE= PRESUNTIVO
4 DIAGNÓSTICOS DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1 4
2 5
3 6
5 TRATAMIENTO RECOMENDADO
CÓDIGO
Objetivo
COMPONENTE 1 2 3 4 5 6
FECHA DE TRANSCRIPCIÓN
RESPONSABLE DE LA TRANSCRIPCIÓN
HEMATOCRITO / HEMOGLOBINA
SEDIMENTACIÓN
PLAQUETAS
LEUCOCITOS
CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS CAY BAS
FORMULA LEUCOCITARIA SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON SEG MON
HEMATOLÓGICO
EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN EOS LIN
HCM / CMHC
T. PROTROMBINA / TTP
T. COAGULACION / T. SANGRIA
1
DENSIDAD / pH
PROTEÍNA / GLUCOSA
CETONA / HEMOGLOBINA
UROANÁLISIS
BILIRRUBINA / UROBILINOGENO
NITRITO / LEUCOCITOS
PIOCITOS / ERITROCITOS
BACTERIAS
2
POLIMORFOS / CRISTALES
COPROLÓGICO
MOCO / GRASA
PARÁSITOS
SANGRE OCULTA
3
GLUCOSA AYUNAS / GLUCOSA 2
HORAS
UREA / CREATININA
ALBUMINA /GLOBULINA
4
LATEX / ASTO
SEROLO
VDRL
GIA
AGLUTINACIONES FEBRILES
5
BACTERI
OLOGIA
6
OTROS
7
SNS-MSP / HCU-form.054 / 2008 CONCENTRADO DE LABORATORIO (1)
FORMULARIO 055 – CONCENTRADO DE EXÁMENES ESPECIALES
Objetivo
10
Objetivo
REGISTRAR EL NOMBRE DE LA INSTITUCION Y UNIDAD OPERATIVA DEL EQUIPO BÁSICO DE ATENCION EN SALUD, CODIGO DE
IDENTIFICACION
LA UNIDAD Y DE LA LOCALIZACION, NUMERO DE LA FICHA FAMILIAR
REGISTRAR LA PROVINCIA, CANTON Y PARROQUIA, DEN LA QUE SE UBICA LA VIVIENDA. SECTOR (SI ES RURAL) O, MANZANA
DIRECCIÓN DE
(SI ES URBANA) NUMERO DE LA FAMILIA. DIRECCIÓN URBANA. EN LA ZONA RURAL SE PUEDEN AGREGAR REFERENCIAS
RESIDENCIA
CONOCIDAS DE LA ZONA. NOMBRE DEL BARRIO, NUMERO DE CASA Y COMUNIDAD A LA QUE PERTENECE
IDENTIFICACIÓN DEL APELLIDOS Y NOMBRES, Nº DE CEDULA DE CIUDADANÍA DE LA PERSONA QUE SUSTENTA ECONOMICAMENTE A LA FAMILIA Y
JEFE DE FAMILIA NUMERO TELEFONICO
FECHA DE LLENADO
ESCRIBIR DIA, MES, Y AÑO DEL LLENADO DE LA FICHA
NUMERO DE CARPETA
NUMERAR CADA CARPETA EN FORMA SECUENCIAL, EN EL MOMENTO DE LA ACTUALIZACIÓN
NUMERO DE
BARRIO NUMERO DE CASA COMUNIDAD GRUPO CULTURAL NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
CARPETA
2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA
ESQUEMA
SALUD
SEXO ESCOLARIDAD COMPLETO DE
FECHA DE VACUNAS
BUCAL NUMERO DE CEDULA DE
GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
NACIMIENTO CIUDADANIA
H M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI NO
AÑO
MENOR 1
1 - 4 AÑOS
5 - 9 AÑOS
10 - 19 AÑOS
20 - 64 AÑOS
65 AÑOS Y MAS
TOTALES
EMBARAZADAS
3 MORTALIDAD FAMILIAR REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS 4 RESPONSABLE DEL LLENADO
EDAD AL
NOMBRE PARENTESCO CAUSA NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA
FALLECER
FECHAS DE CALIFICACION
GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES
CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 0=SIN RIESGO 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO
RIESGOS BIOLÓGICOS
B 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA
RIESGOS
SANITARIOS
11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS
C 12 POBREZA
15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR
VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /
16 DROGADICCION
18 HACINAMIENTO
RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS
TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO
RESPONSABLE DE LA CALIFICACION
SIMBOLOGIA ABREVIATURAS
IN INFARTO
HT HIPERTENSIÓN
ABUELOS
HOMBRE MUJER ARTERIAL
DI DIABETES
CA CÁNCER
ABORTO MATRIMONIO O
UNION LEGITIMA EP EPILEPSIA
PADRES
TB TUBERCULOSIS
SEPARACIÓN
AS ASMA
DD DROGO
DIVORCIO DEPENDENCIA
DC DISCAPACIDAD
HIJOS
HIJOS MG MIGRANTE
ADOPTADOS
EM EMBARAZO
HIJOS
BIOLOGICOS INFORMANTE X FALLECIDO
Objetivo
2 INTERROGATORIO
MARQUE CON UNA X EN CASO DE QUE EL PACIENTE TENGA
ANTECEDENTES DE ALERGIAS Y O ADICCIONES
EXAMEN FÍSICO Y
3
DIAGNÓSTICO
REGISTRE EL O LOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS Y MARQUE CON UNA
"X" EL ESTADO INICIAL – GRAVE – MODERADO O LEVE (MEMENTO EN
QUE SE ESTA ATENDIENDO AL PACIENTE) Y EL ESTADO FINAL (MOMENTO
EN QUE SE ENTREGA A LA UNIDAD OPERATIVA)
REGISTRAR LOS SIGNOS VITALES EN LOS TRES MOMENTOS INDICADOS
SIGNOS VITALES
(ESCENA – TRANSPORTE - ENTREGA)
5 TRAUMA
OTROS MARCAR “X” EN LAS OPCIONES PERTINENTES
NOTAS AL ANEXO 2
Este formulario es un documento necesario para tramitar procesos legales relacionados con los
eventos accidentales o emergentes y para el reconocimiento de los seguros por procedimientos
prehospitalarios realizados
INSTITUCION UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO Nº AMBULANCIA CANTON PROVINCIA Nº DE HOJA
NOMBRE DE LA HORA DE
CEDULA EDAD SEXO
VICTIMA DESPACHO
DIRECCION DEL ESCENARIO FECHA Y HORA
EVENTO DEL EVENTO DEL EVENTO
FECHA Y HORA DE VEHICULO NUMERO DE ASEGURA NUMERO
SOAT
LA ATENCION IDENTIFICADO PLACA DORA POLIZA
ESTADO
INICIAL
GRAVE MODERADO LEVE
DIAGNOSTICOS ESTADO
FINAL
GRAVE MODERADO LEVE
PRESUNTIVOS
REACCION: RN= NORMAL RL= LENTA RR= RAPIDA DILATACION: DN= NORMAL DD= MIOSIS DA= MIDRIASIS
PUPILAS
4 SIGNOS VITALES ESCALA DE COMA DE GLASGOW DERECHA IZQUIERDA
TEMPER. PRESION ARTERIAL FRECUENCIA APERTURA RESPUESTA RESPUESTA TOTAL REACCION DILATACION REACCION DILATACION
LUGAR PULSO / min (RN-RL-RR) (DN-DD-DA) (RN-RL-RR) (DN-DD-DA)
ºC mm Hg RESPIR. / min OJOS (4) VERBAL (5) MOTORA (6) GLASGOW (15)
ESCENA
TRANSPORTE
ENTREGA
01 06
02 07
03 08
04 09
05 10
2 INSUMOS MEDICOS
Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO Nº INSUMO PRESENTACION CONSUMO
04 BIGOTERA 14 JERINGUILLAS 24
07 COMBITUBE 17 SONDAVESICAL 27
HORA CAUSA
REHUSA
NOMBRE CEDULA FIRMA
RECEPCION
HORA CAUSA
6 OBSERVACIONES