MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Ministerio HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO

de Salud Pública
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: PESO: TALLA: CAMA N°:

DIAGNOSTICO: CIE 10: ALERGIAS: GRUPO SANGUINEO:

HISTORIA CLÍNICA: NÚMERO DE ARCHIVO: FECHA: F. INGRESO: DÍAS HOSPITALIZADO:

F.R. T P T.A. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 VÍAS - ABORDAJES

INTUBACIÓN TRAQUEAL
90 41 200 200 No. P L.
COL. CAM. RETIRO
TRAQUEOSTOMIA
80 40 180 180 LÍNEA ARTERIAL
SWAN-GANZ
VÍA CENTRAL

S
70 39 160 160 VÍA PERIFÉRICA
TUBO TORAXICO
I SNG
G 60 38 140 140 NUTRITUB
N GASTROSTOMÍA
COLOSTOMÍA
O
YESUNOSTOMÍA
S 50 37 120 120 SONDA VESICAL
CATÉTER TEXAS
V GOLFO YUGULAR
I
40 36 100 100 CATÉTER DE DALISIS
MARCAPASOS
T
SENSOR DE PIC
A 30 35 80 80 OTROS
L
OBSERVACIONES
20 34 60 60

10 33 40 40

H P.V.C.
E TAM
M Dim. TSVI
O
D TSVI VTI
I VS
N GC/C
A
M PERIMETRO ABDOMINAL
I
A
PIA
PIC/PPC
CAMBIO
POSTURALES
VENTILADOR
MODO 12
SAT O2 11 1
ETC02 DECUBITO
IZQUIERDO
Fr.progr/-total 10 2
PSV/PCV DECUBITO DECUBITO
PEEP/CAP DORSAL DERECHO
V
V.TIDAL 9
E Vol Minuto/Rel I:E 3
DECUBITO DECUBITO
N fio2 DERECHO DORSAL
Presion pico
T Presion Meseta 8 DECUBITO
IZQUIERDO 4
I Complace dinamica
L Compliace estática 7 5
Resistencias I/E 6
A Constante de tiempo I/E
C Driving Pressure ZONA MAYOR RIESGO
I Poder Mecánico
Vd/Vt anat
Ó Vd/Vt fiso
DECÚBITO SUPINO
Occipital
N Índice de asincronias Escápula
Adm. Aereosol. Micro/Pups Codo
Sacro
Farmaco/Doris Talón
THACOR DECÚBITO LATERAL
Costillas
T Cuff Leak Oreja
Cresta iliaca
T NIF/P01 Cóndilo
Escur. Diafragmática / FGD Maleolos
Hombro
Líneas B# Trocánter
DECÚBITO PRONO
Mejilla
GLICEMIA CAPILAR Mamas
Genitales
Rodillas
INSULINA RÁPIDA Punta dedos de los pies
Nariz

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

M
E
D
I
C
A
C
I
O
N

SUB SUB 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 SUB

8 9 10 11 12 13 TOTAL 14 15 16 17 18 19 TOTAL TOTAL TOTAL

I
N
G
R
E
S
O
S
DILUIR MEDICACIÓN
AGUA ENDOGENA
LÍQUIDOS P.O.
DIETA
INGESTA SUBTOTAL

HORA 8 9 10 11 12 13 SUB 14 15 16 17 18 19 SUB 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 SUB

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL
PERDIDAS INSENSIBLES
VOMITOS/SNG
DRENAJE TORAXICO
DRENAJE
DRENAJE
E ILEOSTOMIA
COLOSTOMIA
G
DIALISIS
R HECES
E OTROS
ENTRA
S IRRIGACIÓN SALE
O HORARIA
DIURESIS
S ACUMULADO
ELIMINACIÓN SUBTOTAL
BALANCE PARCIAL
INGESTA ELIMINACIÓN BALANCE ACUMULADO GASTO
TOTAL TOTAL DIARIO DIARIO
Aislamiento / Germen Identificado Plan Diario
C TOMAS DE MUESTRAS
U Enfermera AM
L
T SECRECIONES
I Enfermera PM
V CULTIVOS
O
S OTROS Enfermera HS
 HORA 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
Tamaño Pupilar
N
VE Reacción a la luz
AU Respuesta Ocular
LR
OO Respuesta Verbal
RL Respuesta Motora
A TOTAL GLASGOW
CO
I G FOUR
O I RASS
NC Mov. y Fuerza M.S.
A
Mov. y Fuerza M.I.

HORA HORA HORA

PH Hcto Glucosa
Po2 HB
Q Urea
PCO2 Leucocitos
Juveniles Creatinina
HCO3 U
G Cavados Acido Ürico
EX BASE I
A Segmentados Proteinas T.
SAT O2
Linfocitos M Albúmina
S FiO2
Mielocitos Globulinas
O PaO2/FiO2 I
Baso-eos Colesterol
GaA
M C Triglicéridos
Na F HORA
E C.P.K.
CL V I CaO2 / Cvo2 O
AS C.P.K MB
T K
L I Dav L.D.H.
R ANION GAP
OO Extracción Otros
I DELTA GAP/DEKTA RATIO R L Svo2
GAP URINARIO / OSMOL GAP AO Dialisis
A Dco2
DIFa / DIFe CG
Llene Capilar Tiempo de dialisis UF cond A+B Ktv
ATOT I I
BRECHA A OC Motling QB NA filtro Urr
LACTATO
NA cvaCo2/Davo2 QD T Modalidad de dialisis

Escala de Agitación y Sedación de Richmond: RASS* TAMAÑO PUPILAR COAGULACIÓN ACTIVIDADES

TP ACCIÓN DE ENFERMERÍA AM PM HS
PUNTAJE TÉRMINO DESCRIPCIÓN INR CAMBIO DE POSICIÓN
1mm 2mm 3mm 4mm 5mm 6mm 7mm 8mm 9mm TTP
+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el grupo SUCCIÓN DE SECRECIONES
+3 Muy Agitado Se jala o retira los tubos ó catéteres; agresivo PLAQUETAS
ASEO DE CAVIDADES
+2 Agitado Movimiento frecuentes y sin propósito, lucha con el
ventilador
Miosis Medias VALORACIONES DINÁMICAS HIGIENE ORAL
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos Mioticias - diámetro <2m Hora
0 Alerta y Calmado BAÑO
No está plenamente alerta, pero se mantiene despierto
Delta PP
-1 Somnoliento
(apertura y contacto ocular) al llamado verbal (>10 Según el tamaño Medias - diámetro 2-5m Delta VS AISLAMIENTO
segundos) LPP-Dvti RESPIRATORIA
Midriaticas - diámetro >5m
-2 Sedación leve Despierta brevemente al llamado verbal con contacto Estimulación EEO
verbal FISIOTERAPIA MOTORA
ocular (< 10 segundos)
Isocoricas - iguales EIO
-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular al llamado verbal (pero sin APOYO PSICOLOGICO
contacto visual) Según relación Anisocoricas - desiguales
EEO+EIO
CONTACTO FAMILIA
-4 Sedación profunda Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o Delta VCI
apertura ocular al estímulo físico
Sin respuesta a la voz o estímulo físico
Estimulación
física
entre ellas Discoricas - forma irregular TRACCIÓN MUSCULO-ESQUELETICAS
-5 Sin respuesta NOVEDADES
IRRIGACIÓN
Reactivas - contracción al ABORDAJES
Si RASS es -4 or -5, Deténgase y Revalúe el Paciente posteriormente
Si RASS es mayor a -4 (3 a +4), entonces Proceda con el Segundo paso Según respuesta foto luminoso
CONTROL DE To POR MEDIOS FÍSICOS
*Sessler, et al. AJRCCM 2002; 166:1338-1344. a la luz Arreactivas - inmóviles al
foto luminoso
CURACIÓN DE HERIDAS
*Ely, et al, JAMA 2003; 289:2983-2991.
INFORME DE ENFERMERÍA
INSUMO AM PM HS
A.M.
Aguja # 18 Criterios y Descripción de CAM - UCI
Aguja # 24 NEUROLÓGICO
Adaptador macro
Ausente Presente
Afeitadoras des. 1. Comienzo agudo o evolución
Apósito transparente fluctuante
Es positivo si la respuesta es SI a
Bluza quirúrgica
1A o 1B.
Bluza laminada pers. RESPIRATORIO
Bluza de pte. desc. 1A. ¿Hay evidencia de un cambio
Catéter epudural agudo en el estado mental sobre el
Catéter swan ganz y adaptador estado basal?
Catlón #16
1B. ¿Ha fluctuado el CARDIVASCULAR
Catlón #18
comportaiento (anormal) en las
Catlón # 20 últimas 24 horas? Es decir, ¿tiende
Catlón #22 a aparecer y desaparecer, o
Douderm apósito 20x20 aumentar y disminuye en gravedad,
Equipo bomba inf. evidenciado por la fluctuación de GASTROINTESTINAL
una escala de sedación (p,c,
Equipo Venoclisis
RASS), o GCS, o en la evaluación
Electrodos
previa de delirio?.
Extensión Venoclisis
Fundas de colostomía Ausente Presente
2. Falta de atención RENAL
Fundas NPT
¿ Tuvo el paciente dificultad para
Fundas recolectora
fijar la atención, evidenciada por
Frascos orina puntuaciones < 8 en cualquiera de
Hojas de Bisturí los componentes visual o auditivo
Introductor percutaneo del ASE?. PIEL
Jeringuillas insulina
Jeringuillas 3ml 2a. Comience con el ASE de letras.
Jeringuillas 5ml Si el paciente es capaz de hacer
Jeringuillas 10ml esta prueba y la puntuación es NOMBRE:
clara, anote esta puntuación y pase P.M.
Jeringuillas 20ml
al punto 3.
Jeringuillas 60ml
NEUROLÓGICO
Jeringuillas para sonda 2B. Si el paciente no es capaz de
Llaves de 3 vías hacer esta prueba o la puntuación
Medifix no está clara, haga el ASE de
Mascarilla descartable figuras. Si hace las dos pruebas use
el resultado del ASE de figuras para RESPIRATORIO
Pañales descartables
Microgotero
puntuar.
Mortajas
Vía central 1 lumen 3. Pensamiento desorganizado Ausente Presente
Vía central 2 lumen ¿Hay evidencia de pensamiento CARDIVASCULAR
Vía central 3 lumen desorganizado o incoherente
Set línea arterial evidenciado por respuestas
incorrectas a 2 o más de las 4
Seda 0
preguntas, y/o incapacidad para
Seda 1 GASTROINTESTINAL
obedecer órdenes?.
Seda2/0
Seda 3/0 3A. Preguntas de Sí o No (alternar
Sondas Foley #14 grupo A y grupo B):
Sondas Foley #16
RENAL
Sondas Foley 3 vías #16 Grupo A
Sondas NSG #14
¿Puede flotar una piedra
Sondas NSG #16
en el agua?
Nutritub #12 ¿Hay peces en el mar?
PIEL
Sujetador de tubo ¿Pesa un kilo más que dos kilos?
Termómetro digital ¿Se puede usar un martillo para
Tiras de Glucosa clavar un clavo?
Catéter ventricular beker
Grupo B HS NOMBRE:
¿Puede flotar una hoja en el agua?
RESPIRATORIO AM PM HS
¿Hay elefantes en el mar? NEUROLÓGICO
Adaptador en T ¿Pesa dos kilo más que un kilo?
Adaptador tubo torácico ¿Se puede usar un martillo para
Ambú adulto cortar madera?
Codos con puerto de s.
Circuito Ventilador RESPIRATORIO
Catéter aspiración 3B. Ordenes
Decir al paciente: (Muestre cuantos
Catéter aspiración #14cir. C
dedos hay aquí). Enseñar 2 dedos,
Cánulas de guedel
colocándose delante del paciente.
Campana drenaje t tricam. CARDIVASCULAR
Catéter drenaje torácci Posteriormente decirle (Haga lo
Catéter de Oxígeno mismo con la otra mano)
Frasco drenaje toraccico
Kit muestra mucosidades El paciente tiene que obedecer
Filtros hidroscopicos
ambas ordenes. GASTROINTESTINAL
Filtros antibacteriales
Micronebulizador
Mascarilla de Ambú
4. Nivel de conciencia alterado Ausente Presente
Mascarilla de traqueotomía RENAL
Es positivo si la puntuación RASS
Mascarilla N95
es diferente de 0
MDI para ventilador
Humidificador
Pilas SI NO
Puntuación global PIEL
Sensor de Flujo
Traqueotomo Si el 1 y el 2 y cualquiera de los
Tubos endotraqueales criterios 3 o 4 están presentes el
Tienda Facial enfermo tiene delirio.
Fundas descartables succión NOMBRE: