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  • Renovacion Planilla Datos

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    Este documento contiene un formulario para recopilar datos personales y médicos de un paciente, incluyendo su nombre, edad, fecha de nacimiento, colegio o jardín al que asiste, pediatra y otros médicos tratantes, medicación que toma y terapias que recibe, así como actividades extracurriculares.

    Descripción original:

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    Renovacion planilla datos

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    de 1

    Olavarría, enero 2022

    DATOS DEL PACIENTE

    NOMBRE Y APELLIDO:…………………………………………………………………………………………………..

    EDAD:…………………………….DNI:……………………………………………………………………………………….

    FECHA DE NACIEMIENTO:………………………………………………………………………………………………

    COLEGIO/ JARDÍN:………………………………………………………………………………………………………..

    TURNO(horario)……………………………. CURSO/GRADO:…………………………………………………….

    PEDIATRA:……………………………………………………………………………………………………………………...

    NEUROLOGO/PSIQUIATRA:…………………………………………………………………………………………….

    MEDICACION: (si o no). En el caso de que tome, especificar nombre y frecuencia de la dosis:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    ………………………………………………………………………………………………………………………………

    TERAPIAS: si realiza especificar cuáles y si ya tienen los días y horarios, especificar:

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ACTIVIDADES EXTRAS: Especificar si realiza actividades de ocio o deportes, días y horarios de este año

    ………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………

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