CÓDIGO CCDN - SGSO -PL- 02 - F 06

VERSIÓN 01
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE FORMATO DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN
APROBACIÓN 11/30/2021
PÁGINAS 01
1. RAZON SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD
“REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA DV. R2A – SALITRAL - BIGOTE - TUNAL - LA QUINUA
Jr. Pizarro N° 740 - Centro 5. OBRA – SAPALACHE – HUANCABAMBA”, TRAMO II: BIGOTE - Dv. TUNAL (KM 8+205.05 AL KM 42+000), CON
CONSORCIO CONSTRUCTOR 20608637762 CONSTRUCCIÓN CÓDIGO UNICO DE INVERSIÓN N° 2155710
DEL NORTE Cívico - Trujillo - La Libertado -
Trujillo

MES : ___________________________ ANO: ___________________________________________

ITEM ÁREA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

01

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15
RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO: FIRMA:
 CÓDIGO CCDN - SGSO -PL- 02 - F 07
VERSIÓN 01
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE VERIFICACIÓN DE OPERATIVIDAD DE LOS PUNTOS DE LAVADO Y/0 DESINFECCIÓN
APROBACIÓN 11/30/2021
PÁGINAS 01
1. RAZON SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD
CONSORCIO “REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA DV. R2A – SALITRAL - BIGOTE - TUNAL - LA QUINUA – SAPALACHE – HUANCABAMBA”,
Jr. Pizarro N° 740 - Centro Cívico - Trujillo - OBRA TRAMO II: BIGOTE - Dv. TUNAL (KM 8+205.05 AL KM 42+000), CON CÓDIGO UNICO DE INVERSIÓN N° 2155710
CONSTRUCTOR DEL 20608637762 CONSTRUCCIÓN
NORTE La Libertado - Trujillo

PUNTOS DE LAVADO MES : ___________________________ ANO: ___________________________________________

PUNTO DE LAVADO N° 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

01 AGUA

02 JABON LÍQUIDO

03 PAPEL TOALLA

04 TACHO DE BASURA

05 ALCOHOL

PUNTO DE LAVADO N° 2

01 AGUA

02 JABON LÍQUIDO

03 PAPEL TOALLA

04 TACHO DE BASURA

05 ALCOHOL

PUNTO DE LAVADO N° 3

01 AGUA

02 JABON LÍQUIDO

03 PAPEL TOALLA

04 TACHO DE BASURA

05 ALCOHOL

PUNTO DE LAVADO N° 4

01 AGUA

02 JABON LÍQUIDO

03 PAPEL TOALLA

04 TACHO DE BASURA

05 ALCOHOL

OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO: SELLO Y FIRMA:

*De existir mas puntos de lavado, adicionar las hojas necesarias.

 CÓDIGO CCDN - SGSO -PL- 02 - F 08
VERSIÓN 01
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE CUMPLIMIENTO DE PROTOCOLO DE PREVENCIÓN COVID - 19 EN EL TRANSPORTE
APROBACIÓN 11/30/2021
PAGINAS 01
1. RAZÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD

“REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA DV. R2A – SALITRAL - BIGOTE - TUNAL - LA QUINUA – SAPALACHE –
Jr. Pizarro N° 740 - Centro OBRA: HUANCABAMBA”, TRAMO II: BIGOTE - Dv. TUNAL (KM 8+205.05 AL KM 42+000), CON CÓDIGO UNICO DE INVERSIÓN N°
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE 20608637762 Cívico - Trujillo - La CONSTRUCCIÓN 2155710)"
Libertado - Trujillo

Proceso inspeccionado: Fecha/ Hora:

Responsable de la inspección:

NIVEL DE CUMPLIMIENTO

N° REQUISITO ITEM CONDUCTA Cumple (C) No Cumple (NC) Cumple OBSERVACIONES CRITERIO
Parcialmente (CP) No evidenciable
durante la inspección (NA)

El vehículo de transporte cuenta con alcohol o alcohol en gel para la

General Condición Verificar la presencia de insumos.
desinfección de manos.

01

Debe haber un registro que demuestre

Se ha realizado la limpieza y desinfección del vehículo de transporte. Transporte de personal Conducta
esta acción, la cual tiene frecuencia diaria.

02

Verificar que todo el personal se encuentre

Los vehículos de transporte solo llevan al personal de trabajo. Queda
sentado, garantizar que se cumpla con la
totalmente prohibido transportar a personas ajenas a la obra , el vehículo Transporte de personal Condición
capacidad máxima y cuente con el
debe contar con un separador
separador

03

Deberá utilizarse el sentido común en caso

Los medios de transporte circularán con ventanas abiertas, con la finalidad de de bajas temperaturas, garantizando
Transporte de personal Conducta
favorecer una mayor ventilación. siempre una circulación de aire que
renueve el ambiente.

04

Verificar cumplimiento del protocolo, el

conductor debe exigir su uso y los
El personal usa la mascarilla durante el transporte. General Condición
ocupantes deben evidenciar que cuentan
con las mascarillas .

05

Verificar que el conductor cuente con las

El conductor responsable del vehículo de transporte cuenta con las
General Conducta autorizaciones vigente según requisitos
autorizaciones de acuerdo a ley.
durante el estado de emergencia.

06

FIRMA DEL INSPECTOR FIRMA DEL CONDUCTOR

 CÓDIGO CCDN - SGSO -PL- 02 - F 09
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL VERSIÓN 01
REGISTRO DE RESULTADOS DE LAS PRUEBAS COVID - 19
NORTE APROBACIÓN 11/30/2021
PAGINAS 01
1. RAZÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. ACTIVIDAD
“REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA DV. R2A – SALITRAL - BIGOTE - TUNAL - LA QUINUA –
Jr. Pizarro N° 740 - Centro OBRA SAPALACHE – HUANCABAMBA”, TRAMO II: BIGOTE - Dv. TUNAL (KM 8+205.05 AL KM 42+000), CON CÓDIGO
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE 20608637762 Cívico - Trujillo - La Libertado CONSTRUCCIÓN UNICO DE INVERSIÓN N° 2155710
- Trujillo

PUESTO DE RESULTADO DE LA
N° APELLIDOS Y NOMBRE N° DNI SEXO EDAD TIPO DE PRUEBA FECHA DE LA PRUEBA OBSERVACIONES
TRABAJO PRUEBA

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10
RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA:

 CÓDIGO:
VERSIÓN:
LISTA DE CHEQUEO DE VIGILANCIA AMBIENTAL
APROBACIÓN:
PÁGINAS:
CUMPLE
DETALLES: (PENDIENTES/POR
ELEMENTO
(SI/NO) MEJORAR)

CONTROL DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE RESIDUOS

Se realiza la reutilización de residuos sólidos (RR.SS)
Se realiza el reciclaje de Residuos sólidos (RR.SS)
Se evidencia la separación de residuos
Se cuenta con un punto ecológico debidamente implementado y señalizado
El personal conoce y esta capacitado en el proceso de segregacion de RRSS
Se cuenta con un horario fijo y establecido de la recoleccion y transporte de RRSS

Se asegura el área destinada como almacenamiento temporal, el cual cuenta con las condiciones adecuadas (Orden y
limpieza, Debe estar cercada, Los espacios destinados deben encontrarse identificados, Las bases de los espacios deben
de tener una base adecuada para facilitar la limpieza del almacenamiento, Los espacios a utilizar como almacenamiento
temporal debe ser adecuado y calcularse de acuerdo al volumen de residuos generados y Debe estar bien ventilado).

Todos los residuos sólidos son almacenados excepto los residuos orgánicos

Los residuos organicos son donados

Los residuos orgánicos son transformados en abonos naturales

Se cuenta con autorizacion del uso del botadero para la disposicion final de residuos de origen municipal.
Se cuenta con la construccion de un relleno sanitario para la disposicion de los residuos no pelirgosos no considerados de
origen municipal y los peligrosos con previo tratamiento
Se cuenta con la construccion de un relleno sanitario para la disposicion de los residuos peligrosos con previo tratamiento

Se asegura el trasporte y disposicion final de los residuos peligrosos por un EPS-RS

Los residuos inertes son enviados a Depósitos de Material Excedente (DME)

Los residuos inertes son dispuestos en cesiones de terrenos.

El área seleccionada como Depósito de Material Excedente cuentan con las siguientes restricciones: Inexistencia de
Restos Arqueológicos, se deben respetar las distancias entre los depósitos de material excedente y los ríos, quebradas,
canales u otras fuentes de agua, para evitar su contaminación, no debe encontrarse dentro de zonas de proteccion
natural).
Observaciones :

CONTROL DE INSTALACIONES PROVISIONALES

Se asegura que las instalaciones de obra de carácter provisional son establecidos en puntos proyectados y controlados.

El área destinada a las instalaciones provisionales son ambientalmente adecuadas.

Se realizaró el desbroce únicamente en las áreas seleccionadas

Se ha elaborado un reportaje fotográfico del entorno, que permita disponer de un registro gráfico del estado de la zona
antes del comienzo de las obras.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN Y CONTROL DEL AIRE Y RUIDO

La maquinaria implicada en la obra dispone del Certificado de Inspección Técnica de Vehículos en orden.

La maquinaria implicada en la obra dispone del check list diario y registros y/o evidencias del mantenimiento continuo.

Se humectan los viales de tierra afectados por las obras y las zonas en las que se realicen movimientos de unidades
móviles, con el fin de evitar el levantamiento excesivo de polvo.

El material transportado es de acuerdo a la capacidad de las unidades.

Se regula la velocidad del tránsito en la zona de trabajo.

Se evidencia el uso de equipos de protección (principalmente mascarillas) en zonas de trabajo con presencia de polvo.

Para eliminar o reducir las vibraciones se fijan bien las máquinas a su base para evitar movimientos innecesarios, se
realizan mantenimientos periódicos de máquinas, se limitan el tiempo de exposición a las vibraciones, se alterna el trabajo
con otras herramientas que no tienen vibraciones y se emplean medios de protección personal.

Se evita movimientos de tierra excesivos durante las excavaciones, se evidencia el control del movimiento de tierra.
Se verifica la no quema de los restos del desbroce y desarbolado, así como su trituración e incorporación a la tierra
vegetal.

Se verifica la no quema de RR.SS.

Los materiales de construcción se encuentran debidamente cubiertos y protegidos del aire y del agua.

Se utiliza el cemento necesario y establecido en las especificaciones técnicas.

Cuando se requiera utilizar equipos muy sonoros, se trabaja solo en jornada diurna y por períodos cortos de tiempo.

Se evidencia el uso de equipos de protección ( protectores auditivos) en zonas de trabajo con presencia ruido.

Se dispondrá de medios de extinción de incendios suficientes en la obra que permitan sofocar cualquier conato de incendio

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN Y CONTROL DE LA CALIDAD DEL SUELO

El Contratista procura que la remoción de vegetación sea mínima y la necesaria.

Se llevar a cabo una señalización adecuada de las áreas que deben ser removidas o intervenidas.

Los movimientos de tierras se restringirán durante las obras a los mínimos necesarios, perfilando el terreno de la forma
más ajustada posible.
Se evidencia la realizacion del cortar de acuerdo a indicaciones del ingeniero de obra para evitar el exceso de corte y
correcto alineamiento.
Se comprueba la ejecución de labores al suelo en los lugares y con las profundidades previstas. Para ello, se realizan
inspecciones visuales, midiendo con cinta métrica la profundidad de la labor, verificándose además el correcto acabado.

Se restablecer previamente la topografía con acciones de relleno y renivelado.

Se delimita los frentes de trabajo para evitar intervención en espacios mayores a los necesarios y autorizados.

Se evidencia la acumulacion de material en zonas con peligro de escorrentía o deslizamientos.

Los desechos de los cortes no son arrojados a los cursos de agua, estos son reutilizados como material de relleno o
dispuestos en botaderos autorizados.

Se evidencia derrames de concreto.

Se realiza la limpieza de las áreas donde se han realizado construcciones, eliminando todos los desmontes que se
produjeran.

Sin importar el estado inicial en que se encuentre el área del proyecto, una vez finalice las obras, se entregue la zona libre
de basuras, escombros, materiales o cualquier tipo de desecho.

Los residuos y/o escombros se disponen en lugares autorizados para tal fin.

Se acondiciono un lugar para la estancia de los vehículos, para evitar el derrame de aceites u otros productos
contaminantes.

Se evitá el derrame de hidrocarburos u otras sustancias contaminantes a los suelos.

Se cuenta con adecuado almanecamiento de hidrocarburos .

Se cuenta con equipos ante derrames.

SENSIBILIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN DEL CONTAGIO EN EL CENTRO DE TRABAJO

Se difunde información sobre coronavirus y medios de protección laboral en lugares visibles.
Se difunde la importancia del lavado de manos, toser o estornudar cubriéndose la boca con la flexura del codo, no tocarse
el rostro entre otras prácticas de higiene.
Todos los trabajadores utilizan mascarilla de acuerdo al nivel de riesgo del puesto de trabajo.

Se facilitan medios para responder las inquietudes de los trabajadores respecto a la COVID-19.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ambientes adecuadamente ventilados
Se cumple con el distanciamiento social de 1 a 1.5 metros entre trabajadores, además del uso permanente de protector
respiratorio, o doble mascarilla según corresponda.
Existen medidas de protección a los trabajadores en puestos de atención al cliente, mediante el empleo de barreras
físicas.

Se evita las conglomeraciones durante el ingreso y salida del centro de trabajo.

Se establecen puntos estratégicos para el acopio y entrega de EPP.

Se entrega EPP de acuerdo al riesgo del puesto de trabajo.

EL trabajador utiliza correctamente el EPP.

Medidas Preventivas Colectivas (Ejemplo: apoyo emocional, difusión de información sobre la COVID-19)

VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR

Se controla la temperatura corporal al azar

Se indica evaluación médica de síntomas a todo trabajador que presente temperatura corporal mayor a 37.5°C.

Se consideran medidas de salud mental (especificar)

Se registra en el SICOVID a todos los trabajadores que pasen por una prueba de la COVID-19

Se les indica aislamiento domiciliario cubierto por descanso médico por un tiempo no menor a catorce (14) días a
aquellos trabajadores diagnosticados con la COVID-19.
Se les otorga licencia por un tiempo de 14 días a aquellos trabajadores que por haber presentado síntomas o haber estado
en contacto con un caso positivo de la COVID-19 cumplen cuarentena.
RESPONSBALE DE LA VERIFICACIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA
 CÓDIGO: CCDN - SGSO - PL -02 - F - 11
CONSORCIO CUESTIONARIO DE AUTOREPORTE DE SINTOMAS VERSIÓN: 01
CONSTRUCTOR DEL PSIQUIATRICOS (SRQ) ABREVIADO PARA EL TAMIZAJE DE
NORTE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL APROBADO: 04/01/2022
PÁGINA: 01
EMPRESA: CONSORCIO CONSTRCUTOR DEL NORTE RUC: 20608637762
NOMBRE Y APELLIDO:

Área de Trabajo: "REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA Dv. R2A – DNI N°:

SALITRAL – BIGOTE – TUNAL – LA QUINUA – SAPALACHE – HUANCABAMBA TRAMO II:
BIGOTE – Dv. TUNAL (KM 8+205.05 a 42+000) CON CÓDIGO UNICO DE INVERSIÓN N°
2155710"

CARGO: EDAD:
DIRECCIÓN: N° DE CELULAR:
Marque con una [X] SI NO

1. ¿Ha tenido o tiene dolores de cabeza?

2. ¿Ha aumentado o disminuido su apetito?

3. ¿Ha dormido o duerme mucho o duerme muy poco?

4. ¿Se ha sentifo o siente nervioso/a o tenso/a?

5. ¿Ha tenido tantas preocupaciones que se le hace dificil pensar con claridad?

6. ¿Se ha sentifo muy triste?

7. ¿Ha llorado frecuentemente?

8. ¿Le cuesta disfrutar de sus actividades diarias?

9. ¿Ha disminuido su rendimiento en el trabajo, estudios o sus quehaceres en la casa?

10. ¿Ha perdido interes en las cosas que realiza?

11.¿Se siente cansado/a, agotado/a con frecuencia?

12. ¿Ha tenido la idea de acabar con su vida?

13. ¿Ha tenido usted que una o varias personas han tratado de hacerte daño?
Se considera CASO PROBABLE si se presenta al menos 5 items positivos

He recibido explicaicón del objetivo de esta evaluación y he respondido con la verdad.

FECHA: / / Firma del Trabajador:

 CÓDIGO: CCDN-SGSO-PL-02-F-12
VERSIÓN: 1
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE FORMATO DE REPORTE DE CONTACTOS COVID - 19
APROBACIÓN: 3/12/2022
PÁGINAS: 1

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD “REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA DV. R2A – SALITRAL -
OBRA BIGOTE - TUNAL - LA QUINUA – SAPALACHE – HUANCABAMBA”, TRAMO II:
Jr. Pizarro N° 740 - Centro Cívico - Trujillo - La Libertado - BIGOTE - Dv. TUNAL (KM 8+205.05 AL KM 42+000), CON CÓDIGO UNICO DE
CONSORCIO CONSTRUCTOR DEL NORTE 20608637762 Trujillo Construcción
INVERSIÓN N° 2155710

SEXO SINTOMAS F. TOMA DE TIPO DE PRUEBA SEGUIMIENTO CLASIFICACIÓN FINAL

N° CASO INDICE APELLIDOS NOMBRES DNI EDAD TELÉFONO DIRECCIÓN F. RESULTADO P. F. CONTACTO F. PRIMER F. SEGUNDO
F M SI NO MUESTRA PCR OTRO OTRO CONTACTO
ANTIGENO INICIO CONTROL CONTROL

10
RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE Y APELLIDOS: CARGO: FIRMA:

 CCDN-SGSO-PL-02-F-12
1
3/12/2022
1

“REHABILITACIÓN Y MEJORAMIENTO DE LA CARRETERA DV. R2A – SALITRAL -

BIGOTE - TUNAL - LA QUINUA – SAPALACHE – HUANCABAMBA”, TRAMO II:
BIGOTE - Dv. TUNAL (KM 8+205.05 AL KM 42+000), CON CÓDIGO UNICO DE
INVERSIÓN N° 2155710

CLASIFICACIÓN FINAL
CASO