“I.E.

I SANTA TERESA”
“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra independencia y de la
conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

FICHA DE DERIVACION DEL’ ESTUDIANTE

DATOS DE FILIACION:

Apellidos y Nombres:

Grado: _______ Sección: _______ Tutor (a): _________________________________________

Derivado por: _________________________________________________________________

MOTIVO DE DERIVACION: Marca con una “X” el problema o problemas que aprecia en el
estudiante:

1. Problemas familiares 6. Agresividad con compañeros

2. Consumo de alcohol 7. Intento de suicidio
3. Consumo de drogas 8. Pandillaje
4. Víctima de bullying 9. Problemas de aprendizaje
5. Agresividad con profesores 10. Deserción escolar

Otros: ________________________________________________________________________

Descripción breve del problema:

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Acciones que realiza el tutor y/o docente que deriva:

Consejería al estudiante ( ) Entrevista al padre ( ) Coordinación con TOE ( )

Coordinación con el auxiliar ( ) Coordinación con tutor ( ) Otros: __________________

Observaciones:

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Firma de quien deriva el caso Firma de quien recibe el caso