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CÓDIGO Nº (C.I.) FECHA: / /

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

APELLIDOS: GONZALEZ GARCIA NOMBRES: _RAQUEL MARINA

C.I.: 7.111.539
EDO. CIVIL: SOLTERA
FECHA DE NACIMIENTO: 20/05/64 EDAD: 57 _ LUGAR DE NACIMIENTO: VALENCIA
DOMICILIO:_ URB. SANTA INEZ, SECTOR 6, AVENIDA 3, CASA NUMERO 27, VALENCIA
TELÉFONO: 0412-8806039
EN CASO DE EMERGENCIA, AVISAR A: ERICA GONZALEZ C.I.:10.739.433
PARENTESCO: HERMANA TELÉFONO:0412-4023185
RECIBIDO POR JUAN CURVELO

HISTORIA CLÍNICA
PARTE I

DATOS PERSONALES:
SEXO: F X M: EDAD: MUNICIPIO DE PROCEDENCIA: VALENCIA
RAZA: BLANCO (CAUCÁSICO): NEGRO (AFROAMERICANO): AMARILLO (ASIÁTICO): X _
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: AMA DE CASA GRUPO SANGUINEO: _

MOTIVO DE LA CONSULTA:
“ME DUELE UNA MUELA” _
_
_
_

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: AMOXICILINA 500MG 3 DIAS 2 VECES AL DIA / IBUPROFENO 800MG _
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_

PARTE II
ANTECEDENTES PERSONALES:
Se deberá marcar con color azul lo que el paciente niega y en color rojo lo afirmado. (Ningún ítem deberá quedar en blanco)
PIEL
 Prurito Psoriasis Tatuajes
 Cáncer de piel Hipercromía de la piel Cianosis
 Ictericia Hipocromía de la piel Urticaria Otros:
OBSERVACIONES _

SISTEMA INMUNOLÓGICO
 Alergias (indicar a que noxa): _
 Infecciones persistentes: _
 Otros:
OBSERVACIONES:
_
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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE
ODONTOLOGÍA

FICHA SOCIOECONÓMICA

GRADO DE INSTRUCCIÓN
1. NO SABE LEER NI ESCRIBIR Datos del Paciente
2. PRIMARIA INCOMPLETA
3. PRIMARIA COMPLETA Nombre:
4. SECUNDARIA INCOMPLETA
5. SECUNDARIA COMPLETA C.I.:
6. EDUCACIÓN SUPERIOR

DESEMPLEADO X TRABAJA POR SU CUENTA TRABAJA PARA OTROS

LUGAR DE TRABAJO
1. GOBIERNO NACIONAL:
2. EMPRESA PRIVADA:
3. UNIVERSIDAD DE CARABOBO:
4. OTROS: ¿CUÁL?

DIRECCIÓN DEL TRABAJO:

TELÉFONO

TOTAL MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR: TIPO DE TRANSPORTE:

1. UNO A TRES X 1.MOTOCICLETA
2. CUATRO A SEIS 2.AUTOBÚS X
3. SIETE A NUEVE 3.POR PUESTO
4. DIEZ ó MAS 4.TAXI
5. VEHÍCULO PROPIO
6. OTROS
DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR CUANTOS

TRABAJAN: 2 ESTUDIAN:

INGRESO MENSUAL DEL GRUPO FAMILIAR: INGRESO MENSUAL DEL PACIENTE

1. MENOS DEL SALARIO MÍNIMO 1. MENOS DEL SALARIO MÍNIMO
2. SALARIO MÍNIMO 2. SALARIO MÍNIMO
3. DOS SALARIOS MÍNIMOS 3. DOS SALARIOS MÍNIMOS
4. TRES SALARIOS MÍNIMOS 4. TRES SALARIOS MÍNIMOS
5. CUATRO SALARIOS MÍNIMOS O MÁS X 5. CUATRO SALARIOS MÍNIMOS O MÁS X

TIPO DE VIVIENDA LA VIVIENDA DONDE VIVE ES:

1. QUINTA 1. PROPIA X
2. CASA X 2. ALQUILADA
3. APARTAMENTO 3. HIPOTECADA
4. RANCHO 4. PROPIA PAGÁNDOSE, MENSUALIDAD
5. PENSIÓN
6. OTRAS

POSEE LOS SERVICIOS BÁSICOS SIGUIENTES:

1. AGUA POTABLE X
2. CLOACAS X
3. LETRINA X
4. ELECTRICIDAD X

DÍAS Y HORAS DISPONIBLES PARA ASISTIR A LA FACULTAD PARA SU TRATAMIENTO

LUNES: X MARTES: X _ MIÉRCOLES: X JUEVES: X VIERNES: X

MAÑANA: X TARDE:
FIRMA DEL PACIENTE

ALUMNO

FECHA
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OIDO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA

 Problemas de audición Disfagia Amigdalitis
 Epistaxis Dolor de garganta Rinitis
 Xerostomía Otros: _
OBSERVACIONES: _
_
_
RESPIRATORIO
 Asma (última crisis) Tos frecuente Esputo
 Disnea Tos con hemoptisis Bronquitis
 Sibilancias Tuberculosis Otros
OBSERVACIONES: _

_
CARDIOVASCULAR
 Hipertensión arterial sistémica Infarto Angina de pecho
 Arritmia Desvanecimiento Taquicardia
 Fatiga Endocarditis bacteriana Chagas
 Insuficiencia cardíaca Cardiopatías congénitas Fiebre reumática
 Cardiopatía adquirida Valvulopatía Otros: _
OBSERVACIONES:
_
_
GASTROINTESTINAL
 Náuseas Reflujo gástrico Acidez
 Diarrea (+de 3 estado líquido) Melena Parasitosis
 Gastritis Otros:
OBSERVACIONES: _
_
_
GENITOURINARIO
 Disuria Poliuria Hematuria
 Infecciones urinaria Úlceras genitales Color inusual en la orina
 Otros: __
OBSERVACIONES:
_
_
ENDOCRINO
 Diabetes Hipertiroidismo Hipotiroidismo
 Uso de esteroides Intolerancia a la glucosa Polidipsia
 Pancreatitis Polifagia Otros
OBSERVACIONES: _
_
_

RENAL
 Insuficiencia renal Litiasis renal Cólico renal
 Diálisis Otros: _
OBSERVACIONES: _
_

HEPÁTICO
 Hepatitis (Tipo) Cirrosis hepática Hepatomegalia
 Otros: _
OBSERVACIONES: _
_

MÚSCULO-ESQUELÉTICO
 Artritis Ruidos articulares Osteoporosis
 Artralgia Limitación funcional Edemas
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 Mialgia Ostealgia Osteopenia Otros:
OBSERVACIONES:

NEUROLÓGICO
 Cefalea Mareo Pérdida de memoria
 Parálisis Evento cerebro vascular Convulsiones
 Disartria Adormecimiento/hormigueo Epilepsia
 Otros:
OBSERVACIONES:

PSICOLÓGICO
 Depresión Ansiedad Estrés
 Fobias Otros
OBSERVACIONES: MIEDO A LA OSCURIDAD Y A LAS CULEBRAS

SANGUÍNEO O LINFÁTICO
 Anemia Adenopatías Esplenomegalia
 Hematomas espontáneos Transfusiones de sangre Otros:
OBSERVACIONES:

_
HORMONALES
 Menstruación Dismenorrea Menopausia
 Tratamiento hormonal (THR) Otros: _
OBSERVACIONES:

OBSTÉTRICOS
 Embarazos Abortos
OBSERVACIONES: 3 EMBARAZOS, PARTO NATURAL, 38 SEMANAS

GINECOLOGICOS
 Histerectomía Oforectomia
OBSERVACIONES: HISTERECTOMIA PARCIAL

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

 VPH Gonorrea Sífilis VIH
 Sexarquia # de parejas Otros:
OBSERVACIONES: 18 AÑOS, 1 PAREJA

VIRALES
 Varicela Sarampión Rubeola
 Herpes Mononucleosis Citomegalovirus
 Otros:
OBSERVACIONES:

NEOPLÁSICOS
 Tumores
OBSERVACIONES:
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QUIRÚRGICOS
 Intervenciones quirúrgicas (fecha y motivo): ) 1- VESICULA – 23/05/2014, 2 –APENDICITIS Y HERNIA UMBILICAL – 09/2010
_
_
_
_
 Intervenciones quirúrgicas Odontológicas (fecha y motivo) _
_

TRAUMÁTICOS _
 Evento traumático (fecha, zona afectada, causa, consecuencia): _
_
__
HOSPITALIZACIONES (fecha y motivo): _
__

ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS _
 Primera visita al odontólogo:_ A LOS 14 AÑOS
 Última visita al odontólogo: 10/11/21
_

HÁBITOS
 Abre botellas con los dientes Queilofagia Onicofagia Morderse las mejillas
 Aprieta los dientes Muerde palillos Respirador bucal Succión de lengua _
 Tabaco (cantidad, tiempo): _
 Café (cantidad, tiempo): 2 _
TAZAS AL DIA _
 Alcohol (cantidad, tiempo):
 Drogas (cantidad, tiempo):
 Alimentos ácidos (cantidad, tiempo)
MEDICAMENTOS _
¿Está tomando actualmente algún tipo de medicamento? SI NO __
Cuales? __

__
HISTORIA FAMILIAR: Precisar lo relacionado con padres, hermanos e hijos (vivos, edad y estado de salud):
_
 Padre vivo: SI NO X Edad Aparentemente Sano Causa aparente de muerte INFARTO
 Madre viva: SI NO X Edad Aparentemente Sano Causa aparente de muerte INFARTO
 Hipertensión Diabetes C.A. Epilepsia Discrasia sanguínea _
 VPH Gonorrea Sífilis VIH Alergia _
 Otros: __
OBSERVACIONES: __
__

PARTE III
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
EXAMEN CLINICO INTRABUCAL
PARALADAR DURO _
 Normal Lesiones Mucosa Normal
 Otros: _
__
OBSERVACIONES: __

PARALADAR BLANDO _
 Normal Lesiones Mucosa Normal
 Otros:
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OBSERVACIONES:
_
_

LENGUA Y PISO DE BOCA

 Normal Lesiones Mucosa Normal
 Otros:

OBSERVACIONES: _
_

LABIOS, ANGULOS Y MUCOSA BUCAL

 Normal Lesiones Mucosa normal
 Otros:

OBSERVACIONES: _
_

CARRILLOS DERECHO E IZQUIERDO

 Normal Lesiones Mucosa normal
 Otros:

OBSERVACIONES: _
_

ENCIAS
 Normal Lesiones Mucosa Normal

 Fenotipo Grueso Factores contribuyentes:

 Alteraciones de tamaño  Sobre obturación
 Fenotipo delgado
 Alteraciones de Contorno  Prótesis defectuosa
 Alteraciones de color
 Factores etiológicos:  Sialorrea
 Alteraciones de consistencia
 Placa bacteriana  Xerostomía
 Alteraciones de textura
 Calculo dental  Halitosis
 Alteraciones de Posición
Otros:

OBSERVACIONES: _
_

DEFORMIDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
 Normal  Secreciones
 Apertura bucal  Pigmentaciones
 Lesiones
 Neoplasias
 Otros: _____________________
OBSERVACIONES: _
_

GLÁNDULAS SALIVALES MAYORES Y MENORES

 Normal Alteraciones
 Otros:

OBSERVACIONES: _
_
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MAXILAR Y MANDIBULA
 Normal Alteraciones
 Otros: __

OBSERVACIONES: __
___
__

LEVANTAMIENTO EPIDEMIOLOGICO

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

13: 23: 16/55 11/51 26/45 46/85 31/71 36/75

C E Ei O S c ei o s 12: 22:
11: 21: I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
M M M M M M
16: 26: C C C C C C
A
A A A A A
CPO =
ceo = PMA:

UNIDADES DENTARIAS
IC + IMA :IHOS IHOS:
 Lesiones incipientes:
 Lesiones moderadas:
 Lesiones avanzada:  Dolor:
 Lesiones con compromiso pulpar:  Movilidad:
 Lesiones no cariosas:  Restauraciones en buen estado:
( ) Nivel cervical:  Restauraciones defectuosas:
( ) Nivel oclusal:  Cambio de coloración:
( ) Nivel incisa:  Dientes tratados endodonticamente:

 Ausencias dentarias: Terceros molares:

 Dientes supernumerarios:  Ausentes:
 Mal posición dentaria:  Presentes:
 Giroversion:  Erupcionados: _
 Diastemas:  Incluidos:
 Exodoncias indicadas:  Semi incluidos:
 Agenesia:  Cariados:
 Otros: ___
-
OBSERVACIONES: ____
____
____
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PARTE IV
EXAMEN CLINICO EXTRABUCAL

CADENA GANGLIONAR
 Normal Alteraciones
 Otros:

OBSERVACIONES:
_
_

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
 Normal Alteraciones
 Otros:

OBSERVACIONES:
_
_

MUSCULOS MASTICATORIOS
 Normal Alteraciones
 Otros:

OBSERVACIONES:
_
_

EXAMEN DE PARES CRANEALES

 Normal Alteraciones
 Otros:

OBSERVACIONES:
_
_
_

SIGNOS VITALES
-Pulso: -Temperatura: -Tensión Arterial:
-Frecuencia Respiratoria:
-Otros:

OBSERVACIONES:
_
_

PESO, TALLA, INDICE DE MASA CORPORAL:

-Peso: Estatura: Circunferencia abdominal: _
-Índice de masa Corporal: ( I.M.C.) Peso (Kg)
___
Estatura (m)2 =
-Otros:

OBSERVACIONES: _
_
__
_

FIRMA DEL ALUMNO:

FIRMA DEL PACIENTE: FECHA: / /

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PARTE V

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL: _

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS: _

_
_
_

ELABORADO POR: (Docente y alumno)

AREA CLINICA: UDI FECHA: / /

1.- AREA CLINICA FECHA: / /

ELABORADO POR: (Docente y alumno) _
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: _
_
PLAN DE TRATAMIENTO: _
_

2.- AREA CLINICA FECHA: / /

ELABORADO POR: (Docente y alumno) _
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: _
_
PLAN DE TRATAMIENTO: _
_
3.- AREA CLINICA FECHA: / /
ELABORADO POR: (Docente y alumno) _
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: _
_
PLAN DE TRATAMIENTO: _
_
_
4.- AREA CLINICA FECHA: / /
ELABORADO POR: (Docente y alumno)
_
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
_
PLAN DE TRATAMIENTO: _
_
_
_
EGRESO DEL PACIENTE:

Diagnóstico definitivo dado:

Intervención o tratamiento realizado: _ _

_
Anatomía patológica: _

_
CONDICIONES DE EGRESO: Por curación: Mejoría: Voluntaria: Otros:

REALIZADO POR: (Docente y alumno)

AREA CLINICA: UDI FECHA: / /

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

La obtención de este documento representa un derecho del paciente y una obligación del personal de asistencia en
salud, a fin de garantizar le sea suministrada la información completa, veraz y oportuna de su condición de salud
bucal, lo cual le permita decidir someterse o no a un tratamiento odontológico, a ser ejecutado por estudiantes de Pre
o Post grado de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo, bajo la tutoría y supervisión de profesores
universitarios.

Paciente: C. I.:
Alumno (a) tratante: C. I.:

A través de la presente, yo , titular de la cédula de identidad Nº ,

declaro y manifiesto en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontáneamente, lo siguiente:

• He sido informado (a) y comprendo la necesidad de ser atendido (a) por el alumno (a) tratante.

• He sido informado (a) y comprendo la opción u opciones de tratamiento presentadas a mi condición particular,
explicándoseme en forma detallada en que consisten y como se llevarán a cabo dichos procedimientos.

• Acepto la realización de cualquier prueba diagnóstica necesaria para el tratamiento odontológico, incluyendo la realización
de estudios radiográficos y analíticos, interconsultas con cualquier otro servicio médico/odontológico en general; cualquier
método que sea propuesto en orden de las consecuencias de los fines proyectados y para conocer el estado de mi salud.

• He sido informado (a) y comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos de carácter médico-quirúrgicos,
incluyendo el uso de anestesia local o general, sedación; siempre y cuando sea necesario y bajo criterio del especialista.

• He sido informado (a) y comprendo tanto los beneficios que se pueden esperar, así como los riesgos y posibles
complicaciones de los procedimientos a realizar en mi caso.

• Autorizo al alumno (a) tratante, si surgiese cualquier situación inesperada o sobrevenida del tratamiento, para realizar
cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas, que a su juicio estimase oportuna para su resolución.

• Autorizo al alumno (a) tratante y a su equipo de trabajo, para obtener fotografías, videos y/o registros gráficos bajo los
principios bioéticos durante las diferentes fases del tratamiento para difundir resultados o iconografía en revistas
médicas/odontológicas y en ámbitos científicos.

• Informo que me ha sido explicado que para la realización del tratamiento es imprescindible mi colaboración con una buena
higiene bucal, escrupulosa y con visitas periódicas para mi control clínico y radiográfico, siendo así, que su omisión puede
provocar resultados distintos a los esperados.

• Entiendo que toda información suministrada en cuanto a mi persona se refiere, queda bajo estricta confidencialidad de la
información.

• Acepto me sea referido a algún otro odontólogo o servicio odontológico, en caso de ruptura de la relación odontólogo-
paciente, por diversas razones.

• Doy mi consentimiento al tratante, al tutor profesor universitario y al equipo de ayudantes, para realizar el tratamiento
pertinente, puesto que sé que es por mi propio interés, quedando entendido que puedo retirar ese consentimiento por escrito
cuando así lo desee.

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Tratante Nombre del Estudiante
(Docente/Estudiante Postgrado)

C.I.
C.I. C.I.