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HISTORIA CLINICA

ODONTOLOGIA INTEGRAL Y ESPECIALIZADA

Nombres completos

Fecha de nacimiento

Edad

Dirección

Email

Número teléfono

Ocupación

Cédula

Gustos musicales/películas
Checklist
Frecuencia cepillado dental 1 2 3-4
por día Última visita al dentista. 3 6 hace 1 año o más

Si No Consumo de azúcar Si No
Uso de hilo dental

Uso de enjuague bucal Si No

Antecedentes personales/familiares
Notas
Alergia anestesia Tuberculosis Candidiasis

Hemorragias Enf. cardíacas Virus papiloma

VIH/SIDA Marca pasos Deglución atípica

Hipertensión Cáncer Succión labial

Diabetes Bruxismo Mordedura objetos

Cirugías previas Succión digital Protracción lingual

Otras alergias Respiración bucal Dolor ATM

Asma Onicofagia( uñas) Otros:

Tus deseos son nuestra prioridad por eso,


queremos conocerte un poco más...
Nota: 5 EXCELENTE 4 MUY BIEN 3 BIEN 2 REGULAR 3 MAL

PREGUNTAS PUNTAJE

¿Qué tan satisfecho te sientes con tu sonrisa?


5 4 3 2 1

¿Desearías cambiar su estética? (color)


5 4 3 2 1

¿Piensas que estaría mejor si le cambias su


tamaño y forma?
5 4 3 2 1

¿Te gusta la cantidad de encía que muestras al


sonreír?
5 4 3 2 1

¿Sientes molestias en la articulación? ATM


5 4 3 2 1
¿Sientes que tienes una mordida diferente al
resto de personas?
5 4 3 2 1

¿Has pensado alguna vez que necesitas cambiar


tu sonrisa para mejorar tu aspecto físico?
5 4 3 2 1

¿Tienes conocimiento sobre las técnicas de


higiene oral básica? 5 4 3 2 1

¿Tienes conocimiento acerca de la Odontología


Preventiva? 5 4 3 2 1

¿ Te gustaría que te Indiquemos un


plan personalizado para satisfacer
tus necesidades? Si No

THANK YOU FOR YOUR TIME

TRIDENT- @odluciapuertas
Checklist
Notas

Medicamentos que consume


Examen sistema estomatognatico regularmente
Labios Paladar

Max superior Carrillos

Lengua Ganglios

Piso de Boca

Atm

Mejillas

Max inferior

TRIDENT- @odluciapuertas

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