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Diagnóstico y Tratamiento del Hiperparatiroidismo Primario en Mayores de 18 Años, en el
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención
ISBN en trámite
EPIDEMIOLOGÍA Y GRUPOS
GRUPOS DE RIESGO
El Hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes
ambulatorios.
La incidencia de HPTP es del 1% en la población general e incrementa al 2% o más posterior a los 55 años
de edad y es 2 a 3 veces más frecuente en mujeres en relación a los hombres. La mayoría de los pacientes
con HPTP son asintomáticos, con frecuencia se sospecha mediante un examen de laboratorio de rutina
El HPTP puede ser originado por:
• adenoma único paratiroideo en 80 a 85% de los casos.
• hiperplasia glandular múltiple en 10%
• Adenoma múltiple en 4%
• Carcinoma de paratiroides en 1%
Los pacientes con HPTP pueden presentar los siguientes antecedentes:
• Radiación de cuello (edad pediátrica)
• Historia familiar de síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo I ó II
• Hiperparatiroidismo familiar (no asociado a síndromes de neoplasia endocrina múltiple)
• Tumor de maxilar inferior
DIAGNÓSTICO
El HPTP es una enfermedad caracterizada por hipercalcemia atribuible a una sobreproducción de hormona
paratiroidea. Por consenso de expertos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos se
reconoce 2 tipos de HPTP: sintomático y asintomático
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Diagnóstico y Tratamiento del Hiperparatiroidismo Primario en Mayores de 18 Años, en el
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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El diagnostico de HPTP se realiza con base a la combinación del incremento de la concentración de calcio
sérico total (hipercalcemia persistente) y la concentración elevada ó nivel normal inapropiado de
paratohormona, en condiciones de normalidad la secreción de hormona paratiroidea es suprimida en
presencia de incremento del calcio sérico. Si está supresión no ocurre debe considerarse la posibilidad de
HPTP.
Los criterios combinados de incremento de calcio con incremento inapropiado de hormona paratiroidea (sin
factor de confusión), poseen una sensibilidad y especificidad > 95% para el diagnóstico de HPTP clásico.
La deficiencia de vitamina D afecta la excreción renal de calcio e incrementa la secreción de hormona
paratiroidea y la reabsorción de hueso ocasionando enfermedad ósea. La deficiencia de vitamina D debe ser
corregida y la interpretación de la PTH interpretada cautelosamente.
La filtración glomerular (FG) < de 60 ml/min./1.73/m2 de SC se relaciona con la elevación sérica de la
hormona paratiroidea.
Una excreción excesiva de calcio urinario > a 400mg/d en orina de 24h ajustada para la FG puede ser útil
para el diagnóstico de hipercalcemia hipocalciurica.
El calcio en orina de 24h esta indicado ante la sospecha de hipercalcemia hipocalciúrica familiar la cual se
caracterizada:
• Benigna:
• hipercalcemia asintomática
• inicio a edad temprana
• autosómica dominante
• ausencia de beneficio con la paratiroidectomía
• se diagnostica con la relación de depuración calcio/creatinina en orina disminuida
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Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atención
Existe consenso y consistencia de los aspectos reversibles del HPTP con el tratamiento quirúrgico
(paratiroidectomía):
• mejora en la densidad ósea y reducción de fracturas
• disminución en la frecuencia de litiasis renal
• Mejoría en aspectos neurocognoscitivos
El balance de la evidencia disponible sugiere que la cirugía es apropiada para la mayoría de los pacientes con
HPTP asintomático. Existe evidencia de estabilidad bioquímica y por densitometría en ausencia de cirugía,
sin embargo los datos a largo plazo sugieren esta estabilidad como no definitiva; bioquímicamente estables
hasta por 12 años y por densidad osea estabilidad hasta por 8 años, en contraste con los pacientes
sometidos a paratiroidectomia que presentan una ganancia definitiva.
En el HPTP la disminución de la densidad mineral ósea es más pronunciada en:
• antebrazo (hueso cortical)
• columna lumbar (hueso trabecular)
• cadera (hueso mixto: cortical y trabecular)
Se reconoce que los pacientes con HPTP leve cursan con alteraciones neuropsicológicas. Por consenso se
señaló que el tratamiento quirúrgico pudiera revertirlos, sin embargo los datos disponibles son incompletos.
El Tercer Grupo de Trabajo Internacional sobre el Manejo del HPTP concluye que todos los pacientes con
HPTP bioquímicamente confirmados con signos o síntomas específicos (sintomáticos) de enfermedad deben
ser sometidos a tratamiento quirúrgico. Los criterios para tratamiento quirúrgico en los pacientes con HPTP
asintomático son:
• Calcio sérico: > de 1.0 MG/dL (0.25mmol/litro) por arriba del límite normal
• Depuración de creatinina reducción < 60 ml/min. en orina de 24h
• Edad < de 50 años
• Densidad mineral ósea disminuida:
1. Mujeres
Muje res peri o posmenopáusicas y hombres de 50 años o mas: TT-- score < - 2.5 o menos en
columna lumbar, cuello femoral, cadera o 33% (1/3) en radio
2. Mujeres premenopáusicas y hombres menores de 50 años: Z- Z- score < .2.5 ó menor
3. Antecedente de fractura por fragilidad
fragilidad
La presencia de hipertensión arterial en pacientes con HPTP no es una indicación de paratiroidectomía,
debido a que la mayoría de los estudios indican que la hipertensión no es
reversible con la cura quirúrgica.
La paratiroidectomía es el tratamiento de elección en los pacientes con HPTP sintomáticos y en los pacientes
con HPTP asintomáticos que cumplan los criterios quirúrgico de acuerdo a determinación de calcio,
depuración de creatinina y densitometría de 3 sitios. La hipercalciuria no se considera un criterio quirúrgico.
Los estudios de imagen, como el ultrasonido de alta resolución y la gamagrafía con 99mTc-Sestamibi son
útiles para la localización preoperatoria, se realizan con el objetivo de determinar el tipo de cirugía a realizar:
convencional o técnicas de invasión mínima.
La exploración bilateral con identificación de las 4 glándulas paratiroides, es el estándar de oro en el
tratamiento quirúrgico del HPTP con un porcentaje de éxito del 95%. El procedimiento tradicional del
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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• El consenso del Tercer Grupo Internacional de Trabajo sobre HPTP asintomático reconoce que el
manejo médico de sostén constituye una terapia alterna, y no sustituye al tratamiento quirúrgico.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
El consenso del Tercer Grupo Internacional de Trabajo sobre pacientes con HPTP asintomático reconoce
que el manejo médico, requiere seguimiento de:
• manifestaciones cardiovasculares
• cambios cognoscitivos
• estabilidad de la densidad mineral ósea
Si la cirugía no esta recomendada o es declinada, los pacientes deben ser informados sobre los signos del
empeoramiento de la enfermedad y la necesidad de seguimiento durante toda su vida.
Todos los pacientes con HPTP asintomáticos no quirúrgicos y sintomáticos con contraindicación quirúrgica
requieren seguimiento de su evolución para la detección oportuna de criterios quirúrgicos y seguimiento de
su evolución para la identificación temprana de complicaciones.
Para los pacientes con HPTP asintomático no tratados quirúrgicamente se recomienda se realice
seguimiento con:
• Calcio y creatinina séricos (anual)
• Densidad mineral ósea, de tres sitios (1 a 2 años)
En los pacientes con HPTP asintomática en quienes no se realizo la cirugía no requieren :
• determinación de calciuria en orina de 24 horas
• depuración de creatinina en orina de 24 horas
• estudios radiológicos en busca de litiasis urinaria
Para evaluar la respuesta al tratamiento quirúrgico, se recomienda que el cirujano de cuello solicite entre el
primer y segundo meses posterior a la cirugía:
• determinación de calcio sérico
• determinación de hormona paratiroidea
• con seguimiento anual de calcio sérico y hormona paratiroidea
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