TOYOTA HILUX DOMINIO AG 322 SE

LUCES 2s/12 29/12 29/12 30/12 30/12 31/12 31/12 01/ 01 01/01 02/01 02/01 03/01 03/01

Estado general de cubiertas

Estados de llanta c., )p 5/f)
Traba tuercas
Estado general de auxilio
CARROCERÍA Y CHASIS
barra antivuelco interna <: f., 1 s/¡,J S/H
Barra antivuelco externa
Estado. en general de carrocería ~/¡tJ k.h! s/¡J
Espejos laterales
Espejo interior S/JJ S/;) .5/IJ ·¡ J
e·•.
J
')f ,~'

Parabrisas
Escobillas estado de limpia
,·· }
parabrisas .:J(fJ sh-1u /ji)
Ventanillas delanteras y traseras 5Jp .!, / fi <J,) 5/¡,;
Ventanilla delantera izquierda
SEÑALES SONORAS
Bocina
t ·/ ' .7 ,.f
Bocina de retroceso .vi e flllc u /,: rVIC ¡11/(' .v /r ,'-lfC ,11C 1../!c AJ;/' 1\ tC
Pértiga
DISPOSITIVO DE SEGURIDAD
Cinturón de seguridad
Apoya cabezas s!K ~j
, ::, '·vl
tacógrafo ¡;v/c
. airbag
MECÁNICA GENERAL
Aire acondicionado Y calefacción <;///,/ s/1 :-,/¡J
1
; -sltV Sh-/ shv <Vr-1 cSif') c_j'-1, í;//41 c:J¡ S/;J (~ /;✓

Funcionamiento de zorrino !5/ ,,,Y 5/N ~:)p¡ <)1) e;/¡_¡ 5/ /IJ d}r.; ,S/t.J c;/i'✓ )/l!J <.'Jj j¡,) '.S/'.-í

DOCUMENTACION

CANTIDAD ELEMENTOS EXISTENTES CANTIDAD ELEMENTOS FALTANTES POR SOLICITAR !

1 unidad LLAVE DE RUEDA 4 CUERPOS ;1.
1 unidad MATAFUEGO X 5 KG -f
1 unidad MATAFUEGO X 1 KG ;V/e ,:C,,-OlEC:-f!_, _f_ /Y}/J / '/ J/-Uff:_1] :1k_h.
1 unidad GATO HIDRAULICO /
--
2 unidad CUÑAS l
1 unidad LINGA/CUARTA uc éfl✓ .1
!L {J{/1() OJ(tí'.f1,. //J-1',,;,! ,IJ
1 unidad PALA TIPO CORAZON t.
1 unidad PICO ;U/e pa,o i.A3 t 11_. 1. Y! Cf)
1 unidad BOTIQUIN
1 -· 1
 Fecha : ¿G3/11 /?1;
Entrega Confor me : 1/.1t t JÍ!/:>/-r.· /'J1 1"r> ¿,:•r Fecha : 29/ l l ?3
Firma y Aclarac ión:~ Recibe Conform e: 'l1Cl.1., · f ll\\})-<:.)
Firma y Aclaración :
Fecha : 2'1/ 12 / l 7, ·
Entrega Confor me: Fecha: ¿,~ l✓r"?., , <. o
p lt- 1.r r.1,~- /J/1~;',,: 1f

Firma y Aclarac ión : .,,, ~: ·

Recibe Conform e: '!"--- ---..
Firma y Aclaración : i"\v~J'V íCU ,-)r·1
Fecha : 0.o/k'. . /2': > '-
Entrega Confor me: \í e-\1 ~ t1~)7b Fecha: Jo/¡¡ /z;,
Recibe Conform e : t/( ({¡.J f/.'Ú:
Firma y Aclarac ión : ' L .J/i!O?J/

Fecha: Jo¡;¿ 1 !'>

Firma y Aclaración: 01. , -~-
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Entrega Confor me: ¿11m Fecha: ':Jo/12.h.3
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Firma y Aclarac ión : Recibe Conform e: M
Firma y Aclaración:
Fecha: 2,--} /12/c::> -,-- Fecha: 3¡/1¡/ /!, 1 --..
Entrega Confor me: 1¡9/ ·(;O h cx)cél" Recibe Conform e : f. /! ll ./>7¡r7c _¡::f/lt'o ú 11
Firma y Aclarac ión: ~
Fecha: J) ll z!.
Firma y Aclaración : ~ él,:::;:;,
Entrega Confor me: r?:J h Fecha : .Si/
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Firma y Aclarac ión : Recibe Conform e : n:::- !
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Firma y Aclaración: ·
Fecha: { / 1/-z,14,
Fecha : oikd2 t.1 1
Entrega Confor me: hut.. MÍ f-\ n t\)¡¿0
Recibe Conform e: vd(IJ f!J!S✓:::Jl 1e.c, ¿~.-
Firma y Aclarac ión :
Firma y Aclaración: ~ ~
Fecha: Qt/0 1 ?l/
Entrega Confor me: vf Jrf
J/1 0/X ;J.,1/t.:O Wf
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Fecha : 1/ 1/zt¡ '-· n - '~
Recibe Conform e: ¡\,glL~ 1\c::0i \ J
Firma y Aclarac ión ~ ~ Firma y Aclaración : \.. ...,__
Fecha: 2.../
1 /2 L\. ---: 1
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Fecha : r.J!/01 Zl/
Entrega Confor me : íl8I ,<1c~ r1cJn J Recibe Conforme: ¿,'[/b--f0 /!,,1_Z_ÁtÍ"-·::,,{ ?f
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Firma y Aclarac ión :
Firma y Aclaración: ,- 5 ~ -
Fecha : OZ 0 29 1
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Entrega Confor me: ti/ l'(/)f'íJ,J/( 1 c.., f· · h , )(¿)
./J, Recibe Conform e : f' - 1~ 1 cU~
Firma y Aclarac ión~ ~ Firma y Aclaración: \ -1::--
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I Fecha: .3{ 1 2,L[ ( _ Fecha : 03 '{) ¿ 2¿1
Entrega Confor ~e: ndií'-ó,fbj r-o- Recibe Conform e : ti( Ü?//J,Cf;_; ,U/(O ¿LJS
Firma y Aclarac1on: W- Firma y Aclaración: ~¿ 7
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Fec ha.
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Entrega Conform e: ~~- Recibe Conform e: 17j 10 ~ 't1c1)~,:,;-
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Fecha : L\ . '1 ·¿ C\ Fecha: Ql(¡ C' ?LI
Entrega Conform e: Recibe Conform e : i ~i/,~fP1r¿:-eo {J¡-
Firma y Aclarac ión : Firma y Aclar~ción: ¿tfo%_5:?
Fecha : Ol/, 0 1 <<1 Fecha : i..i/1 2.'--l ,;
l/1 ,/,' /,//C,_,,"i /;/
Entrega Conform e: v // rí1,,.1,3/l,t
"~ / Recibe Conform e : 'í7(5{, 1 Í\~u:'C
Firma y Aclaración: ~~,1 Firma y Aclaración :
Fecha : Fecha:
Entrega Conform e: Recibe Conform e :
Firma y Aclaración: - - - -- - - - - Firma y Aclaración :
Fecha: Fecha :
Entrega Conform e: Recibe Conform e :
Firma y Aclarac ión : Fi rma y Aclaración:
Fecha: Fecha :
Entrega Conform e : ..___ _ _ _ _ _ _ _ __ Recibe Conform e :- - - - - - - - - - - - - -
Firma y Aclarac ión: Firma y Aclaración :
 Bocina é)¡ ) Sl/'J s✓ll j //
Bocina de retroceso N!c :J / ///le 1\ · - ;v/c t!í
Pértiga
DISPOSITIVO DE SEGURIDAD 1
1 ' '
Cinturón de seguridad :)/J
Apoya cabezas s/1.1 ,~. ;-/ _s/, 1/.1 ✓ rf s/()
tacógrafo Me /V/e /{C rvfe {'
airbag
MECÁNICA GENERAL
\ '
Aire acondicionado y calefacción (/,1; e;}; I !,/!J S ;-,/ J
y/!t
Freno de mano S)~;
Funcionamiento de zorrino .') /,v ~;hl s)/J ~,_¡ .s/t/ s~: e/;1
Aceite de motor 5i rJ :)¡-/ ,-;/,t1J ~)) 5:/(IJ é_)/"/ 1~/,frJ .SJi!J slJ
Aceite hidráulico SIN sJ~/ ~k',1 s)J
s/fiJ c:_:¡J 5/,il Si// 5/r ) sl 1
Liquido refrigerante
Liquido de freno
DOCUMENTACION
Cedula verde Vigente
Seguro Vigente
Check list Diario

CANTIDAD ELEMENTOS EXISTENTES CANTIDAD ELEMENTOS FALTANTES POR SOLICITAR

1 unidad LLAVE DE RUEDA 4 CUERPOS 1
1 unidad MATAFUEGO X 5 KG I: 1

1 unidad MATAFUEGO X 1 KG (IJ(C

1 unidad GATO HIDRAULICO
2 unidad
1
CUÑAS
L"
1 unidad LINGA/CUARTA
1 1
1 unidad PALA TIPO CORAZON
.../:
11.midad PICO
/¡) le'
1 unidad BOTIQUIN
1
 --/,¡- ., !1 ! '
.
h)~Ji
¡' ··------- - - - - - - - ------ -- -·-- : 1 '
1
Fecha: --, , 1 ? lt ., --- - - ---·-·
' Fecha: o f/¡01 /.7¡i'/
Entrega C~n o~me: ft:ty,',- Recibe Confo rme : '!//1/;J/J:7/ ,'?'.," d/1'CL7r:/ í
Firma y Aclaración :
Firma y Aclara ción : < , . ; ~--
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Fecha: 6} f/2.L/ . .

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Fec h a: \Q 1 JJ
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En trega Confo rme : 't?\~I("IC . /
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Recibe Confo rme : !/,/1 ,-,, f "' ",..,.,.,,·~· ~-,'
Firma y Aclaración : \-.... /-- Firma y Aclaración : ~ ~
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Fecha : 06/o¡ 11 /!. 1
Fecha : C-(/ c, / 2Li.
Entrega Confo rme : I '//.0,;;~í ·-: ,,,.~7t·J 1

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1
f .,, ! ·/';., , e /,., ,{.
Fi rma y Aclaración : ,~
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Recibe Confo rme : 1~-·. :...l'1· I ":.· i1(C)r , '-✓
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Fecha : 2.f
¡.:.-/ /2.~ · •. Fecha: v?/o t/¿¿¡
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---

Entrega Confo rme: rlo!,t-) n. >J 1 -'.7 Recibe Confo rme~

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Firma y Aclaración: lÍ _.,.,.t-- Firma y Aclaració : $¿~_
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Fecha : Q 1/~"J1/ 2'-I 1 1 ....._V - _..:,

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Entrega Confo rme: u' , Fecha:
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Firma y Aclaración: ~1/ /
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R_ecibe Canfo r~~ : n~lI tlc,j :-j
Firma y Aclarac1on : ¡ _
Fecha: 0( (ol / 2½ ' 1

Entrega Conforme: rl~, /\C \LV-::C-

Fecha: ()~/0 1/¿¿¡ ) j
Firma y Aclaración : \
Recibe Conforme: !., 1/t , 1, ·,-,-1,, .,
' . ,,, 1/) //·
-1!1o-.- i !l'.,
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) --
Firma y Aclaración ~~/
Fecha: 03/0 1 ¿1-( I J 7. 06 /o I/2).j
Entrega Confo rme: t :/0,m,._,;
. ,/,1/to ! J5' Fecha :
Firma y Aclaración ~ _ , . 7
Recibe Conforme : 11_.-d i ,e \l-.:v-->-
Firma y Aclaración: . ...J_
Fecha : O\
/01/21{~
Entrega Confo rme: \\~·\~ e ~l:;i)í.: ;
Fecha : D1(01/¿u
j ¡~ .
Recibe Conforme : {/f/.'l};;',::,//(i ,d/ :
/✓,,,
t ;,~,
Firma y Aclarac ión : ) lJ- Firma y Aclara f ión<:~
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Fecha: oi/01 /?l.f 1¡

Entrega Confo rme:
Firma y Aclaración :
¿,::::::t/i"O ,
., ·,,,,,,,.,._...,: ___/,.,
/)J
Fecha :~
Recibe Conforme:
/vi /2:i.\
Firma y Aclaración :
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Fecha: \0 ) o~\
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Fecha : ¡o/ot l!tf 1

Entrega Confo rme : \\d\\.í\c ~ ,i'it; Recibe Conforme : ¡/ , /,/,J:,r,,[ •· UIQ t_ 'J
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Firma y Aclaración : ~
Fecha: Jo/o,/ ¿;.¡ )J -
Entrega Confo rme: ¿l~
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Fecha: ·IC/01 /z¡_.,,
Recibe Conforme :
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Firma y Aclaración :
Firma y Aclaración :
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Fecha:
Entrega Confo rme:
Recibe Conforme:
Firma y Aclaración :
Firma y Aclaración :
Fecha :
Fecha:
Entrega Conforme :
Recibe Conforme :
Firma y Aclaración:
Fecha :
. Firma y Aclaración :
Fecha :
Entrega Conforme:
Recibe Conforme:
Firma y Aclaración :
Firma y Aclaración :
Fecha:
Fecha:
Entrega Conforme:
Recibe Conforme :
Firma y Aclaración :
Firma y Aclaración:
Fecha :
Fecha :
Entrega Conforme:
Recibe Conforme :
1 Firma y Aclaración :
, Firrna y Acla ración :
1
 TOYOTA HILUX DOMI NIO AG 322 SE
LUCES 10/01 11/ 01 11/01 11/ol
Lu ces altas y bajas c-j~) t.:J;; lsl._1 •:,l;f;
Fa ros delanteros y traseros -:JJJ </ /) ---sJ -1 &//
(/;.) -J:r
~
Luces intermitentes c.J1-\
Luz de pértiga t-Jí~ iMk' ¡\ /(
Destellador / )¡) c;/¡.J <-,-i__¡ _CjJJ
Luces de freno y retroceso 1st ,_s//,J s/;.I :JI/
Antiniebla c:.j;-, ,Sl1V e ' / C..!A J
'::://--
NEUMÁTICOS
Estado general de cubiertas le:, <1/11.) :d1-I ShJ
Estados de llanta ¡¿;: ·~¡ 3/1) c. i , q/j
e:
Traba tue rcas ,~ S/;J <:.j,J 91/
Estado general de auxi lio :::U :3/1/ 5y./ c;/¡,J
CARROCERÍA V CHASIS
barra antivuelco interna :)J ?)/J 6tJ e;///
Barra antivuelco externa s!t--1 j¡J s};J c.j¡j
Estado en general de carrocería 1 SJv\ _y/V s/J-1 ,/!J
Espejos lat erales :/1~ <jp s/¡j - r;¡/J
Espejo interior ,::1,,~ c./;~/ c/;!J
9¡,;
Parabrisas S¡ 5/;J -,/¡ti
S/1.J
Escobillas estado de limpia parabrisas ~,/ Sl/iJ sl,J 5/;V
Ventanillas delanteras y trase ras ec. IV. y/J ~ 1.,//I
Ventanilla delantera izquierda c./J _y)) 'y;¡/ ,j¡.!
SEÑALES SONORAS
Bocina ~-)¡,,.} -::p) c:}¡___! <;/).;
Bocina de retroceso /..//( . ,, ,\_ ,Í;___ wlc
Pértiga '/k 1 1.itl_
,.•)r
''V'\. l,.u/C
DISPOSITIVO DE SEGURIDAD
Cinturón de seguridad <'Ü _y;1:1 dt_; .5/V
Apoya cabezas ✓J./ ,/.1:J
¡/
':/;J j t ,V .1
, ¡
tacógrafo ,'--/ !C. ,/;Jri. /\ . \.. [,1J/(
airbag ---,,x!~¡ VA/ :'-JI, S/Y
MECÁNICA GENERAL
Aire acondicionado y ca lefacción .-)\/ 5 Í,JJ c:J) __)r/;,J
.-
Freno de mano <,.¡:,-. ¡ .5í// s ,1'1 y,r,J
Funcionamiento de zorrino el !
Y'- · ' (/J./ ~:J;_.f ,~N
Aceite de mot or si✓ </P e:);_¡ (/!:l
Aceite hidrául ico
,-- /
.//J
I
:;/,~} c)J (//1
. /

Liquido refrigerante s/;J ,1//:/ 5);_! (/,)

Liquido de freno dJ . e/~} .<Jd cj¡J
DOCUMENTACION
Cedula verde Vigente sJJ ,-//J sjJ _r;j/)
~) ·

Seguro Vigente c.~¡',.

~ ( /)) sJJ. (///
Check list Diario si c)A¡ s,-l $//il
/

CANTIDAD ELEMENTOS EXISTENTES CANTIDAD ELEMENTOS FALTANTES POR SOLICITAR

1 unidad LLAVE DE RUEDA 4 CUERPOS 1
1 unidad MATAFUEGO X 5 KG 1
1 unidad MATAFUEGO X 1 KG // Ir \-t,-J-JCC::. ': l '(\ '."Y~\-,-~t \
-
' P..\ ,t'-j
\
¿,e 1 /<._;i
\ l.
1 unidad GATO HIDRAULICO J
2 unidad CUÑAS '],
1 unidad LINGA/CUARTA ,1
1 unidad PALA TIPO CORAZON
1
1 unidad PICO i/_/c ·r(·,\/8_""" J
\¡ , J ,\
¡./,, e:-=:--
1 unidad BOTIQU IN
\
Fecha: { 1b1/t}-\ ,. . Fecha: 11/0 1/¿q
Entrega Conforme: reltr['c. r\o:.,;('c.:'.J Recibe Conforme: (,,1il/(!p.J1-,1:! _,¿¡¡cc,¡95
Firma y Aclaración : LL
\ ... Firma y Aclaración :,-/ ~-
Fecha : ti / O ,/¿1.¡ 1 Fecha: H/o1
/2¡_¡ . '· ~- J~, , ,~
Entrega Conforme: vll/;½'1,1;2·_y;~?f Recibe Conforme: ns\_{, f
~o.,rV
Firma y Aclaración: ~ / Firma y Aclaración: \.--~
1
Fecha: 12. /of /2.Li - ·· Fecha: 1e lcN / 2 '/
Entrega Conforme : h~\· 'D~ t\::-JU- Recibe Conforme: ve ~~~ -;e c!.e-<i'cc
Firma y Aclaración: 1- Firma y Aclaración ~~- -::;,:z- -·
Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:
Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración :
Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:

Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:

Fecha : Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:

Fecha: Fecha :
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración :

Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:

Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:

Fecha : Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme :
Firma y Aclaración : Firma y Aclaración:

Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:

Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:
Fecha : Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración:
Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración: Firma y Aclaración :
Fecha: Fecha:
Entrega Conforme: Recibe Conforme:
Firma y Aclaración : Firma y Aclaración: