Está en la página 1de 1

TESTIMONIO

Datos del accidentado / testigo:


Apellidos y nombres: _______________________________________________________________
DNI: ______________________________ Teléfono de contacto: ___________________________
Empresa: ________________________________________________________________________
Puesto de trabajo: _________________________________________________________________
Referente al caso: _________________________________________________________________
Testimonio: (detalle los hechos en forma específica y clara, refiera evidencias de ser posible)

Firma: _______________________________
Fecha: ______________________ Huella digital:
Hora: _______________________

También podría gustarte