Solicitud de préstamo

Fecha:

MONTO A SOLICITAR: __________________

Fecha de entrega: ______________________

Datos del solicitante:

Nombre del solicitante: _________________________________________________________

Edad: _____________ Fecha de Nac:__________________

Tel: __________________________ Cel: ________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________

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Número de identificación: _______________________________________

REFERENCIA:

Nombre: _____________________________________________________________________

Edad: _____________ Fecha de Nac:___________________

Tel: ___________________________ Cel: ____________________________

Domicilio: ____________________________________________________________________

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Parentesco: _____________________

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FIRMA DE SOLICITANTE