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Fecha del reclamo _________________ (día de la semana), ___ (número) de

_________________ (mes) de __________ (año)

● Nombre y apellido de quien reclama:

__________________________________________

● CUIL:

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● Dirección del cajero:


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______
● Fecha y hora de la operación:

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● Monto original de la operación:

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● Monto recibido:

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● Monto reclamado:

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Explicación de lo sucedido:
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