HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA

Nombre: __________________________________________ ID: _____________________________

Fecha Nacimiento: _________________ Edad: ________ Genero: ______ Ciudad: _________________

Direccin: __________________________________________________________________________

TEL Res: __________________ TEL Trabajo: ____________________ Celular:

___________________

Email: _____________________________________ Ocupacin: ______________________________

Acudiente: ________________________________________ ID: _____________________________

Familiar: _________________________________________ TEL: _____________________________

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

Antecedentes Mdicos y Odontolgicos: __________________________________________________

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Diagnstico: RMOd:_____ RMOi:_____ RCd:______ RCi: _____ Perfil: ____________________________

SM-V:________ SM-H:_________ L1/2 SUP:_________ L1/2 INF:_________ ApS _________ ApI __________

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Objetivos de Tratamiento: _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Plan de Tratamiento: _________________________________________________________________

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TIPO TRATAMIENTO: _________________________________________________________________

Inicial: $ ______________ Microtornillo: $ ___________ No Cuotas Mes: ____

Mensualidad: $ ____________ Retencin: $ _____________ Total de tratamiento: $ ______________

EVOLUCION Tto. Nombre: _____________________________________ Hoja No. :______

D M A ARCOS CALIBRE ALEACION AN RC RA PA CE F R PR HIGIENE

_________ SUP B R M
FECHA INF
Observaciones:

Abono: $ _________________ Recibo No.: ________________ Saldo: $____________________

[] Montaje [] Control [] Reparacin [] Retenedor [] ______________________________

Prxima Cita para : Da: ______ Mes: __________ Ao: _______ Hora: ______________

____________________ ________________ _____________________

Firma Del Paciente: C.C No. Firma del Ortodoncista

D M A ARCOS CALIBRE ALEACION AN RC RA PA CE F R PR HIGIENE

_________ SUP B R M
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Abono: $ _________________ Recibo No.: ________________ Saldo: $____________________

[] Montaje [] Control [] Reparacin [] Retenedor [] ______________________________

Prxima Cita para : Da: ______ Mes: __________ Ao: _______ Hora: ______________

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Abono: $ _________________ Recibo No.: ________________ Saldo: $____________________

[] Montaje [] Control [] Reparacin [] Retenedor [] ______________________________

Prxima Cita para : Da: ______ Mes: __________ Ao: _______ Hora: ______________

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Firma Del Paciente: C.C No. Firma del Ortodoncista