REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: CF6D7B7FB1679865638808

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
Santiago de Chile 26/06/2023 a las 09:00 am Cita de Pasaporte de 5 años de vigencia homologada

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

32098811 Lopez Silva
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Anthony Miguel

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Bolívar Caroní Unare 05 09 2006
Ciudad País Nacionalidad
Puerto Ordaz Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

País Ciudad/Localidad Ubicación

Residencias Los
Chile San Bernardo
Nogales
Nombre de la vivienda Teléfonos
E404 (+56) 569-738-81227
Dirección
Región Metropolitana de Santiago

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente

- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente
- Cédula del menor (en caso de ser mayor a 9 años)

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada de
un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Anthony Miguel Lopez Silva, titular de la cédula de

identidad N° 32098811, mediante la presente declaro y afirmo de forma
irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos,
verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a
los de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí
aportados, serán utilizados en los campos de identificación de mi
pasaporte o prórroga o en el pasaporte o prórroga de mi representado (a),
por lo que cualquier error en su llenado o transcripción, será de mi entera y
única responsabilidad, sin perjuicio de las consecuencias pecuniarias,
civiles, penales o administrativas que pudieran desprenderse del llenado
de la misma bien sea por errores u omisiones en su contenido o por haber
delegado tal responsabilidad a terceras personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran
presentarse en el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia
del incorrecto llenado de los datos de identificación de la planilla de datos
personales, bien sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya
delegado tal responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del
pasaporte defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al
trámite de solicitud de un nuevo pasaporte y de pagar el importe
correspondiente al mismo.