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Técnicas quirúrgicas
de adrenalectomía
E. Mirallié, C. Blanchard, S. Frey, C. Caillard, A. Hamy

Resumen: La adrenalectomía laparoscópica, desde su primera descripción en 1992, se

ha convertido poco a poco en la técnica de referencia en el tratamiento de los pequeños
tumores suprarrenales. Sin embargo, la cirugía abierta todavía se usa para tumores
grandes o invasivos. La adrenalectomía necesita en primer lugar un buen conocimiento
de las relaciones anatómicas de las glándulas suprarrenales con las estructuras y órganos
vecinos, y de las especificidades de cada lado. En este artículo se describen las técnicas
de adrenalectomía transperitoneal derecha e izquierda por laparoscopia y laparotomía.
Se presta especial atención a la descripción de la colocación del paciente, un paso clave
necesario para el buen desarrollo de esta cirugía. También se considera la técnica de
conversión en caso de ser necesaria.
© 2020 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Suprarrenal; Adrenalectomía; Laparoscopia

Plan Las glándulas tienen una forma piramidal muy apla-

■ Reseña anatómica
Relaciones de la glándula suprarrenal derecha
Relaciones de la glándula suprarrenal izquierda
Vascularización
■
Elección de la técnica quirúrgica
■ Adrenalectomía derecha por laparoscopia
■ Adrenalectomía izquierda por laparoscopia
■ Adrenalectomía por laparotomía
Adrenalectomía derecha por laparotomía
Adrenalectomía izquierda por laparotomía
Adrenalectomía derecha por toracofrenolaparotomía
Conversión a laparotomía
■ Conclusión
 Reseña anatómica
Esta reseña anatómica se inspira en gran parte en el capí-
tulo escrito por Yohann Robert y Philippe Chaffanjeon
sobre la anatomía quirúrgica de las glándulas suprarrena-
les en el Traité de chirurgie endocrinienne [1] .
Las glándulas suprarrenales son glándulas endocrinas
retroperitoneales pares y no simétricas que surgen de la
fusión de la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal.
Estos dos tejidos se diferencian en su origen embrio-
lógico y en sus funciones secretoras. El primero está
formado por células cromafines, que forman un tejido
neuroectodérmico a partir de las crestas neurales, y
secreta catecolaminas (constituye la medula suprarrenal).
El segundo, de origen mesoblástico, secreta hormo-
nas andrógenas, mineralocorticoides y glucocorticoides
(constituye la corteza suprarrenal).
nada, de 4-5 cm de alto, 2-4 cm de ancho y menos de
1 1 cm de grosor. Su peso normal es de 5-6 g. La base de la
1 glándula derecha descansa en el polo superior del riñón,
2 mientras que la base de la glándula izquierda descansa
2 en el pedículo renal izquierdo. Su superficie está marcada
con numerosos surcos. Una cápsula fibrosa, discontinua y
2
frágil rodea la glándula. Un surco más profundo, el hilio
3 de la glándula, corresponde al surgimiento de la vena
4 suprarrenal central. Este surco se encuentra en el centro
5 de la cara ventral a la derecha y en la base de la glándula
5 a la izquierda. La estructura de la glándula está formada
5 por una parte central (el 20% del volumen corresponde a
5 la médula suprarrenal) y una parte periférica (el 80% del
6 volumen corresponde a la corteza suprarrenal).
A ambos lados, las glándulas se encuentran entre los
6 niveles T12 y L1 en una celda de la misma naturaleza que
la del riñón, pero independiente de ella. La celda suprarre-
nal contiene la glándula y grasa similar a la de la grasa
perirrenal. Las glándulas están inmóviles en el tejido retro-
peritoneal porque están unidas a él por las fibras nerviosas
de los plexos circundantes.
Relaciones de la glándula suprarrenal
derecha
Está por encima del riñón derecho y separada del pilar
del diafragma por la vena cava inferior (VCI). Se apoya
dorsalmente en el psoas derecho y el diafragma. En el
plano ventral, la glándula está relacionada con la cara
dorsal de la VCI y del lóbulo derecho del hígado, con-
cretamente los segmentos VI y VII. Lo más frecuente es
que la línea de reflexión del peritoneo se detenga en el
borde inferior de la glándula suprarrenal. Hay un espacio
de 2-3 cm entre la vena renal derecha y el polo inferior
de la suprarrenal. Una arteria renal polar superior puede
atravesar este espacio.

EMC - Urología 1
Volume 52 > n◦ 1 > marzo 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(20)43367-5
E – 41-496  Técnicas quirúrgicas de adrenalectomía
A B
Figura 1. Colocación del paciente para la adrenalectomía derecha laparoscópica (A, B).
Relaciones de la glándula suprarrenal
izquierda
La glándula izquierda está más hacia dentro del polo
superior del riñón que hacia arriba. Se encuentra entre
el borde medial de la parte superior del riñón y el pilar
izquierdo del diafragma. Por detrás, la celda suprarrenal
se apoya sobre el psoas y el cuadrado lumbar izquierdo,
los ligamentos arqueados del diafragma y, más arriba, la
parte muscular del diafragma. Detrás de estos planos, la
glándula suprarrenal se proyecta delante de las costillas 11
y 12, el ligamento lumbocostal, T12 y el disco T12-L1. El
pilar del diafragma separa la glándula del borde izquierdo
de la aorta abdominal. Hacia abajo, la base de la glán-
dula suprarrenal se encuentra al menos a 2 cm de la vena
renal. La vena suprarrenal principal termina en su borde
superior opuesto a la vena gonadal. La arteria renal, en un
plano más posterior, se ve sólo si es tortuosa. Sin embargo,
una posible arteria polar superior renal izquierda puede
pasar a través de este espacio. Al nivel ventral, la relación
principal es la cola del páncreas y la vena esplénica. Estas
estructuras están separadas de la glándula suprarrenal por
la fascia retropancreática, que resulta del adosamiento del
mesogastrio dorsal al peritoneo parietal posterior primi-
tivo durante la formación de la bolsa omental. Por encima
del páncreas, la suprarrenal está relacionada con la por-
ción retrogástrica de la bolsa omental.
Vascularización
Como todas las glándulas endocrinas, están ricamente
vascularizadas. Los pedículos arteriales se acercan a cada
glándula por el vértice, la base y la cara dorsomedial. La
red arterial se extiende sobre la superficie y emite arteriolas
hacia la profundidad. El dibujo del drenaje venoso no es
paralelo al de la red arterial: hay una vena dominante. El
drenaje linfático es satélite de los pedículos vasculares. El
drenaje se realiza hacia los pedículos frénicos inferiores,
uno hacia el hilio renal y otro hacia los ganglios pericavos
o periaórticos.
2 EMC - Urología
Las arterias se dividen en tres grupos. Las arterias supe-
riores que se originan en las arterias frénicas inferiores son
delgadas y cortas, y descienden desde el diafragma hasta
la parte superior de las glándulas. Las arterias medias son
ramas directas de la aorta abdominal y se originan entre
las arterias frénicas inferiores y la arteria renal. Las arterias
inferiores son las más importantes y las más constantes.
Se originan a ambos lados del borde craneal de las arterias
renales, 1 o 2 cm antes del hilio.
Hay una circulación venosa periférica accesoria y una
circulación central dirigida hacia la vena principal. Esta
última es el verdadero conducto secretor de la glándula.
La vena principal izquierda tiene un trayecto casi vertical
desde la base de la glándula hasta el borde superior de la
vena renal izquierda. Tiene unos 25 mm de largo. La vena
principal derecha tiene menos de 10 mm de longitud y
drena hacia la cara dorsal de la vena cava retrohepática.
Hay relevos ganglionares linfáticos en contacto con
cada glándula en las penetraciones arteriolares. A con-
tinuación, se individualizan tres pedículos: el de los
colectores frénicos inferiores, que es constante; los de
los colectores medios, inconstantes, que drenan hacia los
ganglios celíacos, y los de los colectores inferiores (más
importantes), que cruzan el pedículo renal para llegar al
linfocentro lumbar.
 Elección de la técnica
quirúrgica
El objetivo de este artículo no es discutir precisamente
las indicaciones de la cirugía laparoscópica y abierta
(laparotomía). Globalmente, la laparoscopia es la vía de
acceso estándar para el tratamiento de los tumores de
tamaño inferior a 6-8 cm (según la experiencia de los
cirujanos), ya sean o no secretores [2, 3] . Dependiendo
del tipo de secreción (hiperadrenocorticismo, feocromo-
citoma principalmente), se deben tomar precauciones
peroperatorias (acceso venoso central, medición de la pre-
sión arterial central) y postoperatorias (tratamiento con

Figura 2. Instalación de la mesa de operaciones para una adre-
nalectomía derecha laparoscópica.
hidrocortisona). La cirugía abierta ocupa un lugar indis-
cutible en el tratamiento de los tumores grandes o
malignos (feocromocitomas malignos o corticosuprarre-
nalomas malignos) con el fin de poder realizar una
exéresis completa, R0 si es posible, y asociarla a un
vaciamiento ganglionar [4, 5] . La resección de los órganos
adyacentes, si es necesaria en este contexto, sólo puede
realizarse por laparotomía.
 Adrenalectomía derecha
por laparoscopia
El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo
estricto. Un gran bloque de gelatina se coloca debajo de la
cintura y otro más pequeño debajo de la axila para evitar
la compresión o el estiramiento del plexo braquial, que
es una posible fuente de lesiones neurológicas (Fig. 1).
Este último bloque también limita el riesgo de compresión
de la vía venosa en el brazo izquierdo. Es preferible tener
una vía venosa en cada brazo. La mayoría de las veces se
inserta un catéter urinario. En la experiencia de los auto-
res de este artículo, el catéter se usa de forma sistemática
en casos de feocromocitoma y adenoma de Cushing. Rara
vez se coloca para un adenoma de Conn o una lesión no
secretora.
El paciente debe colocarse lo más cerca posible del borde
derecho de la mesa. Los tobillos y las rodillas deben prote-
gerse con bloques de gelatina. Ambos miembros inferiores
se fijan al reposapiernas izquierdo de la mesa de ope-
raciones y se retira el reposapiernas derecho (Fig. 2). A
continuación, el paciente es inmovilizado en esta posi-
ción, ya sea con apoyos púbicos y dorsales o con tiras
adhesivas o correas (a la altura de la pelvis y los hom-
bros). Es fundamental poder movilizar la mesa en todas las
inclinaciones (inclinación cefálica/caudal, inclinaciones
laterales derecha/izquierda).
Los autores de este artículo infiltran de forma sistemá-
tica los sitios de los trocares con ropivacaína antes de la
incisión. El primer trocar (10-12 mm), colocado bajo con-
trol visual, está en la prolongación de la 10.a costilla, en
general, 2-3 cm por debajo del reborde costal para evitar
un dolor postoperatorio excesivo. La incisión se efectúa
siempre de acuerdo con una posible conversión a una inci-
sión subcostal por razones estéticas. Ésta será la ubicación
de la óptica (0◦ , a veces 30 o 45◦ ). Tras la insuflación, se
coloca un trocar de 5 mm en el flanco derecho, a unos 10-
12 cm del primer trocar. Un tercer trocar de 10-12 mm se
posiciona entonces entre los dos primeros. Por último, se
coloca un trocar de 5 mm en el hipocondrio derecho para
sostener el separador hepático. En casi todos los casos,
cuatro trocares son suficientes (Fig. 3) [6, 7] .
Una vez que los trocares están en su lugar, el cirujano
cambia de lado y se mueve a la derecha de la mesa, en la
espalda del paciente. Se instala en el espacio dejado por
el reposapiernas derecho, que se ha retirado. El ayudante
EMC - Urología
Técnicas quirúrgicas de adrenalectomía  E – 41-496
5 mm
10-12 mm
10-12 mm
5 mm
Figura 3. Posición de los trocares para la adrenalectomía dere-
cha laparoscópica.
sostiene la cámara en su mano izquierda y el separador
hepático en su mano derecha. La manipulación del sepa-
rador es fundamental en esta intervención, ya que es el
ayudante quien expone el área de disección al rechazar
el hígado. El cirujano utiliza los dos trocares más late-
rales, para no chocar con el ayudante, que permanece
en el lado izquierdo del paciente. El ayudante separa el
hígado hacia dentro y el cirujano corta el ligamento trian-
gular hepatodiafragmático con gancho (o con material
para hemostasia como pinza de ultrasonido o bipolar).
Esta disección debe hacerse a ras del hígado para evitar
una herida diafragmática. No es indispensable llegar hasta
la parte suprahepática de la VCI, pero es importante libe-
rar el hígado para controlar la vena cava por encima del
nivel de la terminación de la vena suprarrenal principal y
visualizar el polo superior de la glándula suprarrenal (y sus
pedículos), que a menudo se encuentra más arriba y más
atrás de lo que se podría pensar. Es útil dejar peritoneo a
nivel de la cara anterior de la glándula suprarrenal para
que haya tejido sólido al cual fijarse sin tener que tomar
la glándula en forma directa. Es importante que el ayu-
dante mantenga siempre la misma orientación al sujetar
la cámara, es decir, una VCI vertical en la pantalla. En la
parte inferior, la reflexión del ligamento triangular conti-
núa a través de la línea de unión parietohepática. Esta área
se incide hasta que se visualiza la VCI. Hecho esto, el borde
posterior derecho se diseca de abajo a arriba para indivi-
dualizar la vena suprarrenal principal. No se debe buscar
la cara anterior de la vena cava, ya que una vena hepá-
tica accesoria podría resultar lesionada. Los autores de este
artículo creen que cuando se visualiza la vena suprarrenal
principal, una parte de la VCI debe liberarse por encima de
ella para que se pueda corregir un posible deslizamiento
del clip. La vena suprarrenal se disecciona y corta entre
dos clips. Hay una rama arterial detrás de la vena que a
menudo está enmascarada por ésta; se debe tener cuidado
de no seccionarla si no ha sido incluida con la vena en el
clip. Después de seccionar la vena, el tejido entre la glán-
dula suprarrenal y la vena cava se coagula/incide hacia
atrás hasta el plano del psoas. La disección se continúa
luego hacia arriba a lo largo de la vena cava hasta que
se cortan los primeros vasos polares superiores (ramas de
los vasos frénicos inferiores). Para evitar que la posición
de decúbito lateral provoque la caída de la glándula hacia
la vena cava, no se libera la parte lateral derecha y supe-
rior de la glándula en esta etapa. A continuación, la grasa
de la superficie anterior del riñón derecho se incide hasta
que se pueda ver el riñón. Con una pinza de agarre, la
mano izquierda del cirujano levanta la grasa perirrenal
situada en el borde inferior de la glándula suprarrenal y,
con la mano derecha, separa el riñón del tejido perisu-
prarrenal (las pinzas hemostáticas de termocoagulación y
sellado vascular son muy prácticas). Hay que tener cui-
dado con la extensión inferior y media de la glándula
3
E – 41-496  Técnicas quirúrgicas de adrenalectomía
A B
Figura 4. Colocación del paciente para la adrenalectomía izquierda laparoscópica (A, B).
suprarrenal (hacia el hilio del riñón) para, por un lado,
resecar toda la glándula suprarrenal y, por otro lado, no
dañar un pedículo vascular del hilio renal. En esta zona
se encuentran las ramas suprarrenales del pedículo renal.
Una vez que la glándula es liberada de la vena cava y del
área del hilio renal, puede completarse la liberación de
los últimos pedículos vasculares (superiores) y liberar la
glándula suprarrenal y su grasa perisuprarrenal del riñón
derecho y del diafragma.
Nunca se debe pinzar la glándula, porque es frágil, de
modo que un traumatismo por pinzado excesivo puede
romperla y provocar una hemorragia que dificulte la
disección o causar una dispersión con injertos de tejido
suprarrenal y, a veces, una carcinomatosis retroperitoneal.
La glándula se extrae entonces en una bolsa a través
del trocar óptico. A veces se coloca un drenaje, que sale
por uno de los orificios del trocar. En la experiencia de los
autores de este artículo, este drenaje es excepcional. Las
aponeurosis de los orificios de los trocares de 10 mm se
cierran verificando la hemostasia de la pared.
 Adrenalectomía izquierda
por laparoscopia
Los principios generales sobre las vías de acceso venoso
en ambos brazos, la colocación del paciente, la infiltración
de los orificios del trocar con ropivacaína y la ausencia de
agarre directo de la glándula siguen siendo, obviamente,
válidos.
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho
estricto. Un bloque grande de gelatina se coloca debajo de
la cintura y otro más pequeño debajo de la axila para evitar
lesiones en el plexo braquial. Este último bloque también
limita los riesgos de compresión de la vía venosa colocada
en el brazo derecho. No es necesario retirar el reposapier-
nas izquierdo de la mesa de operaciones (Fig. 4), porque
los cirujanos permanecen en el mismo lado del paciente.
El cirujano se coloca del lado derecho del paciente,
mirando hacia la glándula suprarrenal, con el ayudante a
4 EMC - Urología
11.a costilla
Figura 5. Posición de los trocares para la adrenalectomía
izquierda laparoscópica.
su derecha. El primer trocar (bajo control visual) se inserta
en la extensión de la 11.a costilla, a 2-3 cm del reborde
costal. Se colocan otros dos trocares (5 mm en el hipo-
condrio izquierdo y 10-12 mm en el flanco izquierdo). Es
frecuente, sobre todo en los pacientes obesos, que el trocar
más lateral sólo se pueda colocar después de la liberación
de las adherencias parietocólicas izquierdas. En la expe-
riencia de los autores de este artículo, tres trocares suelen
ser suficientes a la izquierda (Fig. 5) [6, 7] .
El primer paso es entonces bajar el ángulo izquierdo
del colon para liberar la cara anterior de la mitad superior
del riñón izquierdo abriendo la fascia de Toldt. Es impor-
tante no ir demasiado atrás, ya que existe el riesgo de
liberar el riñón izquierdo que «cae» hacia adentro, sobre
la suprarrenal, lo que complica la exposición. Es posi-
ble que sea necesario liberar parte del epiplón del polo
inferior del bazo para prevenir una descapsulación, que
puede provocar hemorragia. Una vez bajado el ángulo del
colon, el peritoneo y/o la grasa fuera del bazo se toman
a ras del diafragma con una pinza en la mano izquierda
del cirujano mientras que la mano derecha, con un gan-
cho o una pinza hemostática, corta este peritoneo para
liberar la cara posterior del bazo del plano del riñón. Al
principio de la disección, el tejido que se trae de vuelta

es delgado; luego, como el cirujano permanece en con-
tacto con la cara anterior del riñón y, a continuación, de
la glándula suprarrenal izquierda, este tejido se vuelve más
grueso porque contiene el pedículo esplénico y la cola del
páncreas. El plano de disección es bastante fácil de encon-
trar entre el bazo y la cola del páncreas por un lado y
el riñón y la glándula suprarrenal por el otro. El plano
correcto del peritoneo primitivo es avascular. Es impor-
tante no comenzar en un mal plano que pueda lesionar el
páncreas y la vena esplénica o la glándula suprarrenal. La
cola del páncreas, una vez liberada, se rechaza hacia den-
tro con el bazo. Es importante liberar hasta que se pueda
ver la superficie posterior del estómago y el relieve del
pilar izquierdo del diafragma. La fascia que cubre el riñón
izquierdo en la región del hilio (identificada por el latido
de la arteria renal) debe ser abierta. Se disecciona la vena
renal izquierda y, en su borde superior, la vena suprarre-
nal principal. Es importante que el ayudante mantenga
siempre la misma orientación al sostener la cámara, es
decir, una vena renal izquierda horizontal. Luego se sec-
ciona la vena suprarrenal entre dos clips y la disección
continúa por dentro de la vena, coagulando las arteriolas
del pedículo renal para, progresando hacia arriba, hacia
fuera y hacia atrás, encontrar el plano muscular del psoas
y luego del diafragma. A continuación, hay que ir a la cara
anterior del riñón, incidir la grasa perirrenal y levantar la
suprarrenal y la envoltura que la cubre con la grasa, ale-
jándose del riñón izquierdo y su pedículo. Es esencial en
esta disección no lesionar la arteria renal polar superior
(que es inconstante) al permanecer a ras de la cara poste-
rior de la glándula. Por último, al alejar la suprarrenal de
la región del hilio del riñón, la glándula y la grasa peri-
suprarrenal se separan del riñón por coagulación u otros
medios de hemostasia.
A continuación, la glándula se retira en una bolsa por
el trocar óptico. A veces se coloca un drenaje, que sale por
uno de los orificios de trocar. En la experiencia de los auto-
res de este artículo, este drenaje raramente es necesario.
Las aponeurosis de los orificios de los trocares de 10 mm
se cierran verificando la hemostasia.
 Adrenalectomía
por laparotomía
A pesar del desarrollo de la cirugía laparoscópica, la
cirugía suprarrenal no se puede limitar a la laparoscopia.
Muchos tumores malignos e infiltrantes o de más de 6-
8 cm necesitan una exéresis por laparotomía. Además, se
ha demostrado que un tumor maligno suprarrenal debe
extirparse totalmente junto con un vaciamiento ganglio-
nar, que es difícil de realizar por laparoscopia [8] . En el caso
de un acceso por laparotomía, se recomienda la cateteri-
zación urinaria.
Adrenalectomía derecha
por laparotomía
El paciente se coloca en decúbito supino con un
pequeño cojín insertado bajo el lado derecho para des-
pejar el flanco derecho. Lo más frecuente es que se
haga una incisión subcostal, más o menos ampliada a la
izquierda de la línea media, según el tamaño del tumor.
Sin embargo, dependiendo de la necesidad de exposi-
ción o de control vascular, la vía de acceso puede ser una
toracofrenolaparotomía o una incisión según Makuuchi,
por ejemplo [9, 10] . Después de abrir el peritoneo, se sec-
cionan el ligamento redondo y el ligamento suspensorio
del hígado. El hígado derecho se libera entonces del dia-
fragma hasta la VCI como en el caso de una hepatectomía
derecha. Dado que a menudo se trata de tumores gran-
des, la liberación de la VCI debe continuar en la parte
posterior de las venas suprahepáticas en la base del tórax.
EMC - Urología
Técnicas quirúrgicas de adrenalectomía  E – 41-496
La vena suprarrenal principal es entonces diseccionada,
controlada y seccionada. En la experiencia de los auto-
res de este artículo con tumores voluminosos, todas las
ligaduras venosas se efectúan mediante sutura no absor-
bible para cirugía vascular. Si es necesario, la disección se
continúa detrás de la VCI, hasta el plano muscular poste-
rior. El tumor se reseca entonces de dentro hacia fuera
y de abajo hacia arriba, pasando a ras del parénquima
renal y de la pared muscular. En presencia de un tumor
maligno, es importante diseccionar cuidadosamente el
pedículo renal para efectuar un vaciamiento ganglionar
completo, preservando las ramas arteriales o venosas con
destino y origen renal. La resección del riñón debe efec-
tuarse sólo en caso de invasión manifiesta del parénquima
renal. Los ganglios alrededor del pedículo renal y los de la
parte retrocava y a veces interaorticocava deben resecarse.
En caso de cirugía de un tumor maligno, es fundamental
evitar la ruptura tumoral, ya que empeora el pronóstico
al promover la recidiva local. La resección tumoral debe
incluir todo el tejido perisuprarrenal para limitar el riesgo
de resección R1. En caso de trombo tumoral en la vena,
es importante efectuar un pinzamiento infra y retrohe-
pático de vena cava después de la ligadura de las venas
hepáticas accesorias para practicar una cavotomía y una
trombectomía.
Adrenalectomía izquierda
por laparotomía
El paciente se coloca en decúbito supino con un
pequeño cojín insertado bajo el lado izquierdo para des-
pejar el flanco izquierdo. Se suele practicar una incisión
subcostal, más o menos ampliada a la derecha de la línea
media, dependiendo del tamaño del tumor. Sin embargo,
al igual que en el lado derecho, la incisión puede variar
en función de la necesidad de exposición o de control
vascular. En el lado izquierdo, dos vías de acceso son posi-
bles por laparotomía. La primera consiste en un acceso
transmesocólico. Se levanta el colon transverso para loca-
lizar y seccionar la vena mesentérica inferior. La vía de
acceso a la suprarrenal izquierda consiste en pasar por el
borde inferior del páncreas, que se desplaza hacia arriba.
Este acceso evita la movilización del bazo. Sin embargo,
es insuficiente para los tumores grandes (> 10 cm). El otro
acceso, preferido por los autores de este artículo, es el
mismo que se utiliza durante la laparoscopia. Consiste en
bajar el ángulo izquierdo del colon, abrir ampliamente
la fascia de Toldt izquierda y seccionar el ligamento fre-
noesplénico para medializar el bazo y la cola del páncreas,
con cuidado de no lesionar el pedículo esplénico. La vena
renal izquierda se disecciona en el hilio del riñón y la vena
suprarrenal principal se liga y se secciona. Esto se hace
para asegurar que no haya ningún trombo tumoral que
se origine en la vena renal izquierda. La disección conti-
núa en la parte interna y posterior del tumor mediante
ligadura o grapado de pedículos procedentes de la aorta
o destinados a la VCI. La disección va hacia atrás hasta
el plano muscular y sube hasta el pilar izquierdo del dia-
fragma. En la disección entre el tumor y el riñón izquierdo
es fundamental tener en cuenta una posible arteria renal
superior izquierda cuya lesión provocaría una desvascula-
rización parcial del riñón. Al igual que en el lado derecho,
la disección del tumor suprarrenal debe estar a ras del
parénquima renal y de la pared muscular posterior, a
menos que estas estructuras estén invadidas. Las reseccio-
nes ampliadas al riñón o al bazo y la cola del páncreas
deben ser excepcionales, en casos de invasión evidente.
Adrenalectomía derecha
por toracofrenolaparotomía
En el caso de tumores suprarrenales derechos muy gran-
des, con o sin invasión hepática o de la vena cava inferior,
5
E – 41-496  Técnicas quirúrgicas de adrenalectomía
puede ser útil conocer esta vía de acceso, que permite un
control cómodo de la VCI hasta las venas suprahepáticas
en la parte superior del abdomen [11] .
El paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o en
una posición intermedia entre decúbito lateral y supino.
Se inserta un bloque de gelatina debajo de la cintura para
«abrir» el espacio entre las costillas y el ala ilíaca.
La incisión se efectúa a la altura de la novena u octava
costilla y se extiende hacia el ombligo, sin sobrepasar la
línea media. A veces se reseca la costilla, con cuidado de
rechazar hacia abajo el pedículo vasculonervioso intercos-
tal. El cartílago costal también se secciona. Un separador
de Finochietto permite una muy buena exposición al sepa-
rar suficientemente las costillas. La sección del diafragma
requiere una cuidadosa hemostasia. No debe efectuarse
de forma radial para evitar la lesión del nervio frénico. La
sección se realiza de forma circunferencial, a pocos centí-
metros de la inserción costal del diafragma, con cuidado
de dejar suficiente tejido para permitir la realización de
suturas durante el cierre. Los controles vasculares (VCI
infrahepática, venas suprahepáticas) son los mismos que
para cualquier vía de acceso a un tumor suprarrenal.
Esta frenotomía y, principalmente, la abertura del espa-
cio intercostal son fuentes de dolor postoperatorio. Una
alternativa a la toracofrenolaparotomía para las lesio-
nes suprarrenales grandes, siempre subdiafragmáticas, es
hacer una incisión en la línea media con un trazo de
ampliación transversal a nivel del ombligo que puede pro-
longarse hacia el flanco para exponer el retroperitoneo
hacia atrás y la cavidad abdominal por delante.
No se discutirán las técnicas de resección por lumboto-
mía o lumboscopia por falta de experiencia al respecto de
los autores de este artículo.
Conversión a laparotomía
En caso de dificultades quirúrgicas o de infiltración
tumoral no prevista en el preoperatorio (si estaba prevista,
la vía recomendada es la laparotomía desde el princi-
pio [12, 13] ), puede ser necesario convertir una laparoscopia
en laparotomía. En general, dos circunstancias conducen
al cirujano a cambiar la vía de acceso durante la interven-
ción: un problema agudo (hemorragia) o la dificultad de
progresar en la disección.
En el primer caso, se debe hacer todo lo posible para
limitar al menos la hemorragia, comprimiendo con una
compresa mientras el personal de enfermería prepara la
mesa y el equipo de laparotomía. La conversión inmediata
a la laparotomía expone al cirujano a una posición (decú-
bito lateral) no apta para la laparotomía. La conversión
sin cambio de posición está reservada a las conversio-
nes de extrema urgencia. Es preferible intentar tomarse
tiempo para movilizar al paciente en una posición de
decúbito lateral de tres cuartos (con un ligero balanceo,
como se ha explicado antes). Además de las dificultades
de exposición, la laparotomía en posición de decúbito
lateral debe llegar a las heridas de las aberturas de los
trocares para evitar una incisión demasiado lateral, que
expone a la eventración o a la parálisis los músculos
anchos con pared desnervada y responsables de grandes
perjuicios estéticos y funcionales. Una vez colocado el
paciente en una posición «clásica», el procedimiento se
realiza como se describe en el parágrafo «Adrenalectomía
por laparotomía».
E. Mirallié (eric.mirallie@chu-nantes.fr).
C. Blanchard.
S. Frey.
C. Caillard.
Chirurgie cancérologique, digestive, endocrinienne, Institut des maladies de l’appareil digestif, Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, place Ricor-
deau, 44093 Nantes cedex 1, France.
6 EMC - Urología
 Conclusión
La adrenalectomía laparoscópica es ahora el tra-
tamiento estándar para la mayoría de los tumores
suprarrenales. Para que se realice en buenas condicio-
nes, se debe prestar especial atención a la colocación del
paciente. Sin embargo, la laparotomía sigue siendo la téc-
nica de elección para tumores grandes o malignos y, en
este caso, la vía de acceso debe adaptarse al volumen y a
la invasión local. La toracofrenolaparotomía tiene su lugar
en la cirugía de los tumores suprarrenales derechos de gran
tamaño. Si es necesario convertir una intervención ini-
ciada por laparoscopia en laparotomía, es preferible, salvo
en caso de una conversión de urgencia, tomarse el tiempo
necesario para cambiar de posición al paciente.
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 Técnicas quirúrgicas de adrenalectomía  E – 41-496

A. Hamy.
Chirurgie viscérale et endocrinienne, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mirallié E, Blanchard C, Frey S, Caillard C, Hamy A. Técnicas
quirúrgicas de adrenalectomía. EMC - Urología 2020;52(1):1-7 [Artículo E – 41-496].

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