CONTINUACIÓN INFECCIONES URINARIAS

1.-INFECCIÓN DE VÍAS BAJAS: Cistitis

Uretritis
Prostatitis
2.-INFECCIÓN DE VÍAS ALTAS: (En este apartado se centra esta clase)
Pielonefritis a) Agudas.
b) Crónicas.

PIELONEFRITIS AGUDAS
Introducción:
• Infección que afecta fundamentalmente a pelvis y parénquima renal.

• Es una patología muy frecuente, supone el 3% de las urgencias urológicas y tiene una
importante morbilidad.
• Es la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico en el anciano.

Clínica:
- Fiebre de alto grado (tiritonas, mal estado general…).
- Escalofríos.
- Dolor lumbar (puede producir irradiación a hipocondrio derecho, sobre todo cuando hay
litiasis).
- Dolores óseos.
- Diarrea o trastornos intestinales.

Patogenia:
Puede producirse de dos formas:
a) Por el ascenso de microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis a través de los
uréteres (es la más frecuente).
i. Depende de la capacidad de adhesión al urotelio del microorganismo
(fimbrias y pili).
ii. Se produce por el reflujo urétero-vesical (primario o secundario).
b) Por vía hematógena. Suelen ser por infecciones sistémicas que producen bacteriemia y
posteriormente los microorganismos se acantonan en riñón.

Etiología:
Existen diferencias entre los microorganismos patógenos según presenten o no factores de
riesgo.
Los factores de riesgo son:
 • Tratamiento antibiótico previo.
• Manipulación urológica.
• Sonda vesical.
• Actuaciones nosocomiales.
A) En pielonefritis agudas sin factores de riesgo:
i. E. Coli >80%.
ii. Klebsiella spp.
iii. Proteus spp (tienen unas enzimas: ureasas, que alcalinizan la orina. Esto
facilita la aparición de litiasis e inclusos cálculos coraliformes).
iv. Staphylococcus Saprophyficus. Es frecuente en mujeres en verano y está
relacionado con el uso de tampones.
B) En pielonefritis agudas con factores de riesgo:
i. E. Colli y Klebsiella productora de β-lactamasas.
ii. Pseudomona.
iii. Enterococo (más frecuente en ancianos con hipertrofia prostática).
iv. Staphylococcus aureus.
v. Streptococo del grupo B (frecuente en embarazo, ancianos, recién nacidos y
en Diabetes Mellitus).
vi. Candida.
vii. Otras.
Suelen ser infecciones polimicrobianas, en las que coinciden algunos de estos
microorganismos.

Pielonefritis por Candida:

Suele aparecer cuando existen una serie de factores de riesgo, como son:
- DM.
- Tratamiento antibiótico previo.
- Portadores de sonda urinaria.
* Sucede por vía hematógena, y esto se ve favorecido en distintas situaciones: Neutropenia
moderada, nutrición parenteral, tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro.
* Producen micetomas o bolas de hongos en la pelvis renal.
* CLÍNICA:
• La fiebre es el síntoma guía. Es fiebre alta, de hasta 40 ºC.

• Otros síntomas guías son: Escalofríos + Dolor Lumbar + Sd. Miccional.

• Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos.
 • En ancianos se da una situación especial, pues en muchas ocasiones no refieren ninguno
de los síntomas guías. Suelen presentar: confusión mental, mal estado general, dolor
abdominal (no dolor lumbar) y febrícula.

Pielonefritis Aguda Persistente:

Se utiliza este término para denominar una pielonefritis aguda en la que persiste la fiebre a las 72
horas del inicio del tratamiento.
CAUSAS: Debemos sospechar de
1) Germen resistente al tratamiento.
2) Complicaciones (determinan un peor pronóstico):
a. Nefritis focal aguda: A nivel del parénquima renal se forman pequeños focos de
infecciones que provocan el encasillamiento del germen y que pueden provocar
insuficiencia renal.
b. Colección supurada (por absceso en el parénquima u obstrucción, por ejemplo). En
estos casos el antibiótico no llega bien al centro de la colección, por lo que es más
difícil erradicarlo.
c. Pielonefritis enfisematosa. Cuando la pielonefritis está producida por gérmenes
anaerobios (productores de aire) el aire se ve en la pelvis renal. Este tipo de
gérmenes necesitan un tratamiento más específico. Es más frecuente en
diabéticos.
ABSCESOS RENALES: Es una de las complicaciones más frecuentes. Hay varios tipos, que
según su localización suelen estar ocasionados por un tipo de germen:
a) Corticales. Se producen por vía hematógena, y el microorganismo que más
frecuentemente lo produce es Staphylococcus Aureus (90%).
b) Corticomedular. Se suele producir por vía ascendente y por la médula llega al límite
con la cortical. Los microorganismos causantes son los típicos gérmenes
uropatógenos.
c) Perinéfrico. Se produce por rotura de un absceso renal con salida del pus a la zona
perirrenal. Cursa con mucha fiebre y dolor y puede provocar un cuadro de abdomen
agudo.

Diagnóstico
1) Historia clínica y exploración física. Es importante explorar mediante la puño-percusión
renal. Esta maniobra es positiva cuando al dar un golpecito seco en fosas lumbares duele (porque
la cápsula renal está inflamada). Siempre es importante hacer esta maniobra ante un enfermo con
fiebre y disuria.
2) Analítica de sangre. Para conocer el estado general del paciente y la gravedad del cuadro (se
observa leucocitosis, aumento de VSG…).
3) Análisis de orina. Se considera la existencia de piuria cuando existen >5 leucocitos/campo.
 Prueba esterasa leucocitaria >10 leuc/ml.
 Sedimento leucocitario >5.
 Si el Ph > 7 los leucocitos pueden desintegrarse y parecer que no hay infección
(falso negativo).
 Es necesario hacer diagnóstico diferencial con TBC renal, nefritis túbulo
intersticiales, litiasis ureteral.
 Detección de nitritos. Si es positivo tiene una especificidad >90% pero una
sensibilidad <50% (si no es positivo no excluye la infección).

4) Diagnóstico microbiológico.
• Tinción de Gram de una muestra sin centrifugar. Sólo distingue si son cocos positivos o
negativos.
• Urocultivo: diagnóstico de certeza en >80% si es positivo (>10.000 unidades formadoras
de colonias en la orina). Curación bacteriológica. Puede ser negativo aun habiendo
infección por: - Antibiótico previo.
- Micción reciente.
- Obstrucción ureteral.
- Ph muy bajo.
- Gérmenes de crecimiento lento
• Hemocultivo positivo en el 20-25%.

5)Pruebas de imagen:
* Rx simple de abdomen: para poder descartar litiasis o paciente con DM (en estos
pacientes suelen aparecer gérmenes productores de aire: pielonefritis enfisematosa, por lo
que en el riñón se ve una imagen aérea).
* Eco abdominal y/o TAC: permite diagnosticar Fracaso Renal Agudo (por afectación del
parénquima por la infección o por nefritis focal), Sepsis, Masa Renal, Hematuria Franca.
* Pruebas con contraste: No se realizan en enfermos con pielonefritis aguda, sino que se
espera a que el enfermo esté curado para no diseminar el germen por toda la vía urinaria
al arrastrarlo con el contraste.
Se realiza Urografía intravenosa (UIV) postmiccional cuando sospechamos anomalías
urológicas responsables de infecciones que cursan con reflujo y/o retención.
INDICACIONES DE LA UIV:
 o Hombres de cualquier edad (ante sospecha de anomalía urológica).
o Mujeres:
• < 5 años (para evitar pielonefritis crónica).
• Ante infecciones recurrentes.
• Cuando hay patología urológica asociada.

Tratamiento
- Inicialmente tratamiento empírico (previo al tratamiento antibiótico tomar urocultivo).
Una vez obtenidos los resultados del urocultivo se debe citar al paciente para comprobar
que el antibiótico era eficaz. Este tratamiento debe cumplir:
o Activo frente a E. Coli (95%).
o Que alcance concentraciones elevadas en la vía urinaria (necesarias para que sea
efectivo).
o Que respete la flora vaginal y rectal, puesto que esta flora constituye un mecanismo
de defensa que protege del ascenso de otros gérmenes patógenos.

- Pielonefritis aguda sin criterio de ingreso ni riesgo de infección por gérmenes resistentes:
o Monodosis: Cefalosporina de amplio espectro y/o Aminoglucósidos y/o
Fluorquinolonas iv/im. Observación 6-24h. Si responde bien, sin fiebre ni
sintomatología ni alteraciones analíticas, se le da el alta y se continúa con
tratamiento oral:
o Alta cefalosporina de amplio espectro oral y/o fluorquinolona 7-14 días.

- Pielonefritis aguda con criterio de ingreso: Se consideran criterios de ingreso:

 Ancianos (siempre se ingresan).
 Leucocitosis, insuficiencia renal, niños pequeños con historia urológica de
reflujo…
1) Tratamiento de amplio espectro (empírico) : Aminoglucósidos con o sin
ampicilina, o cefalosporinas de amplio espectro iv con o sin
aminoglucósidos.
2) Tras antibiograma: tratamiento oral al que sea sensible el germen
(Fluorquinolonas y/o Cotrimoxazol).

- Pielonefritis aguda por microorganismos resistentes:

 o Factores de riesgo: Antibióticos previos, sonda urinaria, hospitalización,
manipulación urológica.
o Está producida por Enterobacterias multiresistentes y Pseudomona (este último
muy importante porque da muchas complicaciones).
o El tratamiento monodosis es con Carbapenes/ Piperacilina-Tazobactam.
o Las asociaciones más frecuentes para el tratamiento son: Ampicilina +
Cefalosporina antipseudomónica ( Cefepima / Cefztacidima) o Aztreonam.

- Características del tratamiento:

a) Duración: - 15 días las no complicadas.
- 14-21 días las complicadas.
b) Control: mediante la realización de urocultivo.
* de entrada.
* 72h después del tratamiento.
* a los 15 días del fin del tratamiento (de certeza).
c) Profilaxis: Cotrimoxazol, Ciprofloxacino, Nitrofurantoina, Cefalexina. Durante 6 meses.

PIELONEFRITIS CRÓNICAS

Es una de las causas más importantes de insuficiencia renal crónica que va a derivar en
tratamiento con diálisis. Supone el 10%.
Cursa con infecciones del tracto urinario de repetición desde la infancia que van dejando
cicatrices en el parénquima renal y suele deberse a anomalías urológicas (obstrucción, reflujo
vesico ureteral, vejiga neurógena…), aunque puede tener otras causas.

Diagnóstico
En la edad adulta suelen ser diagnosticados de manera casual. Estos enfermos suelen consultar
por: - HTA (38%)
- Insuf. renal crónica (10%)
- Proteinuria (31%)
- Alteraciones del sedimento (microhematuria, leucocituria…)
a) Se les hace la Historia Clínica y pueden referir y presentar signos como:
i. Poliuria.
ii. Nicturia (orinar dos o más veces por la noche).
iii. Acidosis tubular renal con hipercloremia e hiperpotasemia.
 b) En las pruebas de imagen presentan cicatrices corticales con adelgazamiento cortical.

Tratamiento
- Corrección de las anomalías urológicas que provocan el cuadro. Hay que hacerlo
precozmente para evitar el daño renal.
- Control de bacteriurias asintomáticas (que aparecen en recién nacidos, diabéticos, mujeres
embarazadas…) e infecciones del tracto urinario.
- Tratamiento sustitutivo (transplante, diálisis…)