SOLICITUD HOJA DE RUTA

FECHA 12 01 2024 N°
DÍA MES AÑO
1. Identificación del Usuario o Conductor del servicio (*Campos Obligatorios)

Apellidos completos* Nombres completos*

CHULLO QUISPE MARIO

Teléfono
DNI/CE* 29247252 958 325 823
(Fijo/Celular)*

Correo Electrónico* mariochulloquispe03@gmail.com

Dirección* Villa El Sol, manzana E, lote 06, Pampas de Polanco

Departamento* AREQUIPA

Provincia* AREQUIPA

Distrito* ALTO SELVA ALEGRE

2. Datos del servicio de Agua, Saneamiento o Electricidad (*Campos Obligatorios)

Empresa que da el servicio * Número de: Suministro/Conexión/Servicio*

BANCO DE MATERIAL -SUCURSAL CUSCO NRO DE CONTRATO 1402

Dirección del servicio* Nombre de calle/Av./otros Mz. Lt. – Urbanización / AA.HH.

Departamento* CUSCO

Provincia* CUSCO

Distrito* ESPINAR
3. Motivo de la solicitud (Marque la opción que corresponda)

□ Inconformidad con el cobro de la cuota FONAVI.

□ Inconformidad con el valor de la cuota FONAVI.

□
X La deuda ha sido cancelada.

□ Otros. Especificar:
___________________________________________________________________________________________

4. Fundamento de la solicitud

PRESENTO CERTIFICADO DE CANCELACIÓN DE PRESTAMO DE BANMAT

MARIO CHULLO QUISPE

FIRMA

ADJUNTO :

SOLICITUD FIRMADA Y ANEXOS