Plan de Cuidados Enfermeros por Procesos Asistenciales:

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DOCUMENTO CONFIDENCIAL DEL COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO
CONPLEJO HOSP!TALAR!O DE TOLEDO





1. DEFINICIN
2. INDICACIONES
3. POBLACIN DIANA
4. POSIBLES COMPLICACIONES
5. PLAN DE CUIDADOS
6. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
7. INTERVENCIONES ENFERMERAS


INDICE

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1.Definicin:
Cesrea: Intervencin quirrgica dirigida a la extraccin del feto mediante una incisin
en la zona abdominal baja y las paredes del tero.
Se realiza fundamentalmente bajo anestesia epidural.
El proceso Cesrea sin complicaciones (GDR 371) representa el sptimo proceso ms
frecuente en los Hospitales y su estancia media aproximada es de cinco das, siendo
su peso 0.8531.


2. Indicaciones:
Entre otras, las ms habituales o reconocidas son:
Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
No progresin del parto en el periodo de dilatacin.
Mala posicin del feto
Cesrea previa


3. Poblacin diana:
Mujeres que ingresan en Unidad de Obstetricia procedentes de sala de
partos/quirfano tras serles practicada cesrea (urgente o programada).


4. Posibles complicaciones
Hemorragia abundante o infeccin de la herida.
Anemia postoperatoria.
Inflamacin de cobertura del tero (endometritis).


5. Plan de cuidados
Identifica la actividad enfermera en el proceso descrito, integrando la actividad derivada
del diagnstico mdico y la derivada de las necesidades alteradas en las pacientes,
valoradas por las enfermeras de las unidades de Obstetricia, mediante la identificacin
de los Diagnsticos de Enfermera del proceso descrito. Cesrea s/complicaciones
(GDR 371).


6. Diagnsticos de Enfermera:
Factor Relacin (Causa)

Conocimientos deficientes...................Falta de informacin
Riesgo de lactancia materna...............Alimentacin complementaria
ineficaz Anomalas del lactante o mamas.
Mal reflejo de succin

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Riesgo de estreimiento......................Miedo al defecar
Disminucin del peristaltismo
intestinal
Riesgo de Retencin Urinaria...............Anestesia


Afectacin de la movilidad fsica..........Restriccin prescrita de
movimientos
Perturbacin del sueo........................Lactancia
Dolor.......................................................Ciruga
Riesgo de infeccin............................. Procedimiento invasivos



7. Intervenciones enfermeras

COD NIC:6930 Cuidados postparto
COD NIC:1054 Ayuda en la lactancia materna
COD NIC: 6880 Cuidados del Recin Nacido
COD NIC:4010 Precauciones con hemorragias
COD NIC:1800 Ayuda al autocuidado
COD NIC:1876 Cuidados del catter urinario
COD NIC:6540 Control de infecciones

Descripcin de las intervenciones

Cuidados postparto: Control y seguimiento de la paciente que ha dado a luz
recientemente

COD NIC:6930 ACCIONES ASOCIADAS

6930.01 Control de signos vitales
6930.02 Vigilar loquios (carcter, cantidad, olor y presencia de cogulos)
6930.03 Observar signos de infeccin.
6930.05 Vigilar altura del fundus uterino.
6930.06 Masaje uterino.
6930.07 Exprimir cogulos hasta que el fundus est firme.
6930.08 Poner al beb al pecho para estimular produccin de oxitocina.
6930.10 Fomento de la higiene perineal
6930.11 Fomento de consumo de lquidos y fibra para evitar estreimiento.
6930.12 Fomento de la deambulacin precoz para aumentar motilidad intestinal y
evitar tromboflebitis.
6930.14 Administrar analgsicos (segn prescripcin)

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6930.15 Programar las actividades de cuidados en funcin del periodo de
descanso diario
6930.16 Instruir a la paciente en ejercicios postparto.
6930.18 Instruir a la paciente acerca de la disminucin de las actividades de la
vida diaria.
6930.19 Animar a la madre a que comente la experiencia de los dolores y del
parto.
6930.20 Discutir los sentimientos que haya podido tener la madre acerca de su
hijo.
6930.21 Mostrar confianza en la capacidad de la madre para cuidar al recin
nacido.
6930.22 Informar sobre los signos de depresin postparto que pueden aparecer
tras el alta.
6930.23 Observar signos de depresin postparto.
6930.24 Determinar los sentimientos de la madre acerca de los cambios
corporales tras el parto.
6930.25 Animar a la madre a reanudar sus actividades normales.(Segn
tolerancia)
6930.27 Complementar la enseanza sobre el alta con folletos y hojas
informativas.

Ayuda en la lactancia materna: Preparacin de la nueva madre para que proporcione
lactancia materna a su hijo.


COD NIC:1054 ACCIONES ASOCIADAS


1054.01 Comentar con los padres una estimacin del esfuerzo y duracin que
desearan dedicar al lactancia materna.
1054.02 Proporcionar oportunidad de contacto con el beb para que d el pecho
dentro de las dos horas siguientes al nacimiento.
1054.03 Ayudar a los padres a identificar las horas del despertar del nio como
oportunidades para la lactancia materna.
1054.04 Vigilar la capacidad del nio para la lactancia
1054.05 Ofertar disponibilidad de ayuda en los primeros intentos de lactancia.
1054.06 Observar la correcta posicin del nio en la lactancia y el reflejo de
succin y deglucin.
1054.07 Observar la capacidad del nio para coger correctamente el pezn.
1054.08 Instruir a la madre a observar cmo mama su hijo.
1054.09 Facilitar la comodidad e intimidad en los primeros intentos de lactancia.
1054.10 Fomentar el chupeteo no nutritivo del pecho.
1054.11 Fomentar la utilizacin de los dos pechos en cada toma.
1054.12 Fomentar la no limitacin del tiempo de amamantamiento.

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1054.13 Instruir sobre la posicin adecuada que debe adoptar.
1054.14 Ensear la tcnica correcta de interrumpir la succin.
1054.15 Vigilar la integridad de la piel de los pezones.
1054.16 Ensear los cuidados de los pezones y prevencin de grietas.
1054.17 Comentar la utilizacin de la bomba de succin si no es posible el
amamantamiento inicial.
1054.18 Controlar el aumento del llenado de los pechos en respuesta al mamar o a
la succin de la bomba.
1054.19 Instruir en el control del llenado de las mamas con el vaciado mediante el
amamantamiento o el vaciado con bomba.
1054.20 Instruir en el almacenamiento y calentamiento de la leche materna.
1054.21 Proporcionar frmulas suplementarias si fuera necesario.
1054.22 Instruir a la madre en hacer eructar al nio.
1054.23 Instruir sobre las caractersticas normales de evacuacin del nio.
1054.24 Observar el reflejo de desilusin.
1054.25 Instruir a la madre sobre dietas adecuadas a la lactancia.
1054.26 Instruir en el crecimiento del nio.
1054.27 Instruir en el uso de sujetadores cmodos, de algodn y con buena
capacidad de soporte.
1054.28 Instruir en evitar protectores de mama con compuestos plsticos.
1054.29 Instruir sobre la necesidad de comentar cualquier tratamiento
farmacolgico durante la lactancia.
1054.31 Animar a la evitacin del hbito de fumar.
1054.32 Identificar un sistema de apoyo materno para el mantenimiento de la
lactancia.
1054.33 Fomentar los periodos de descanso frecuentes.
1054.34 Fomentar la continuidad de la lactancia cuando retorno a su actividad
laboral.
1054.35 Suministra documentacin escrita de refuerzo.
1054.36 Derivar a grupos o clases de apoyo a la lactancia.


Cuidados del Recin Nacido: Actuacin con el RN durante el paso a la vida
extrauterina y el subsiguiente periodo de estabilizacin.


COD NIC: 6880 ACCIONES ASOCIADAS

6880.02 Mantener temperatura corporal del recin nacido
6880.03 Colocar al RN en el pecho de la madre despus del nacimiento.
6880.04 Observar el reflejo de succin durante la alimentacin.
6880.05 Dar un primer bao al RN cuando la temperatura se haya estabilizado.
6880.06 Determinar el grupo sanguneo de la madre y del RN
6880.08 Colocar al RN en decbito lateral o supino despus de la alimentacin.

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6880.09 Poner al RN con la cabeza elevada para que eructe
6880.10 Proporcionar informacin acerca de las necesidades nutricionales del RN.
6880.11 Limpiar el cordn umbilical con la solucin prescrita.
6880.13 Proteger al RN frente a las fuentes de infeccin del ambiente hospitalario.
6880.14 Comprobar el estado del RN al administrar los cuidados.
6880.15 Disponer un ambiente tranquilo para el RN y la madre.
6880.16 Mantener contacto visual y hablar al RN mientras se le administran los
cuidados.


Precauciones con hemorragias: Disminucin de los estmulos que puedan inducir
hemorragias en pacientes con riesgo de sufrirlas

COD NIC:4010 ACCIONES ASOCIADAS

4010.01 Vigilar signos externos de hemorragia
4010.02 Anotar niveles de Hb. y Hcto. Previos y posteriores a la hemorragia si esta
indicado.
4010.20 Administrar productos sanguneos, si procede
4010.21 Instruir al paciente y/o familia sobre signos de hemorragia y
actuacin(avisar)


Ayuda al autocuidado: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida
diaria

COD NIC:1800 ACCIONES ASOCIADAS

1800.01 Comprobar la capacidad del paciente para ejercer autocuidados
independientes.
1800.04 Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir
los autocuidados.
1800.07 Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria
ajustadas al nivel de capacidad.
1800.08 Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede
realizar la accin dada.
1800.09 Ensear a la familia a fomentar la independencia, para intervenir slo
cuando el paciente no pueda realizar la accin dada.

Cuidados del catter urinario: Actuacin ante un paciente con un equipo de drenaje
urinario

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COD NIC:1876 ACCIONES ASOCIADAS

1876.01 Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado
1876.02 Mantener la permeabilidad del sistema de catter urinario
1876.04 Limpiar la zona drmica genital a intervalos regulares.
1876.07 Limpiar el catter urinario por fuera del meato.
1876.08 Anotar las caractersticas del lquido drenado.
1876.10 Colocar al paciente y el sistema de drenaje en la posicin adecuada para
favorecer el drenaje.
1876.11 Vaciar el dispositivo de drenaje urinario
1876.17 Observar si hay distensin de la vejiga.
1876.18 Retirada precoz del catter.

Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisin de agentes infecciosos

COD NIC:6540 ACCIONES ASOCIADAS

6540.04 Instruir al paciente en la tcnica adecuada de lavado de manos
6540.08 Poner en prctica precauciones universales.
6540.18 Garantizar la manipulacin asptica de todas las lneas IV.
6540.19 Asegurar una tcnica de cuidados de heridas adecuada.
6540.24 Fomentar ingesta de lquidos si procede.
6540.26 Administrar antibiticos, si se indica.
6540.27 Administrar agente de inmunizacin, si procede.
6540.28 Instruir al paciente y familia sobre signos y sntomas de infeccin y
cuando debe informar de su aparicin.
6540.29 Ensear al paciente y familia a evitar infecciones.

Asesoramiento en la lactancia: Utilizacin de un proceso interactivo de asistencia
para ayudar en el mantenimiento de una alimentacin de pecho satisfactoria

COD NIC:5244 ACCIONES ASOCIADAS

5244.01 Determinar el conocimiento de la alimentacin de pecho.
5244.02 Instruir a los padres en la alimentacin del nio para que puedan tomar
una decisin informada.
5244.03 Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones cerca
de la alimentacin de pecho.
5244.04 Determinar el deseo y motivacin de la madre para dar de mamar.
5244.05 Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre.
5244.06 Ofrecer a los padres material de educacin, si es necesario.
5244.07 Remitir a los padres a clases o grupos de apoyo (Liga de la leche)
5244.08 Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimentarias del nio
(sujecin, succin y estado de alerta)

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5244.09 Determinar la frecuencia con que se da el pecho en relacin con las
necesidades del nio.
5244.10 Monitorizar la habilidad materna al acercar el nio al pezn.
5244.11 Evaluar la forma de succin/deglucin del RN.
5244.12 Mostrar la forma de amamantar, si procede.
5244.13 Instruir en tcnicas de relajacin, incluyendo el masaje de los pechos.
5244.14 Ensear los patrones de evacuacin urinaria e intestinal en el nio, si
procede.
5244.15 Ensear a la madre el crecimiento del nio para identificar los patrones
normales de los nios alimentados con lactancia materna.
5244.16 Valorar la calidad y el uso de soportes para la alimentacin materna.
5244.17 Fomentar la utilizacin de los dos pechos en cada toma.


5244.18 Determinar lo adecuado del uso de soportes para la alimentacin de
pecho.
5244.19 Fomentar que la madre utilice ambos pechos en cada toma.
5244.20 Determinar lo adecuado del uso de la bomba de pecho.
5244.21 Proporcionar informacin acerca de la frmula para cuando haya
problemas de suministro insuficiente temporal.
5244.22 Demostrar el masaje de pechos y sus ventajas para aumentar el
suministro de leche.
5244.23 Ensear a los padres a diferenciar entre el suministro de leche insuficiente
percibido y real.
5244.24 Fomentar la estimulacin del pecho entre tomas si se sospecha que el
suministro de leche es bajo.
5244.25 Vigilar la integridad de la piel de los pezones
5244.26 Recomendar el cuidado de los pezones, si es necesario.
5244.27 Monitorizar la capacidad de aliviar correctamente la congestin de los
pechos.
5244.28 Evaluar la comprensin de los conductos de leche taponados y la mastitis.
5244.29 Instruir sobre los signos y sntomas que deben ser comunicados.







Edicin 1
Elaborado por:
Enfermeras
Revisado y aprobado por:
Comisin de Planes de Cuidados
Septiembre 2004