156/26-R1

*9924934753* ORDEN DE PRESTACIÓN ELECTRÓNICA

Nº 9924934753

PRESTADOR AUTORIZADO
PRESTADOR AUTORIZADO
Nombre Prestador: 867221 - DACARI SALUD SA - SAP: 67221

Copia para el prestador autorizado - Valido para Facturar

Domicilio Prestador: RUTA 202 (EX ALVEAR) 650 - DON TORCUATO - BUENOS AIRES
SE AUTORIZA
SE AUTORIZA ALAL AFILIADO,
AFILIADO, CUYOS
CUYOS DATOS
DATOS SE TRANSCRIBEN,
SE TRANSCRIBEN, SOLICITAR
SOLICITAR LA ATENCIÓN
LA ATENCIÓN QUE SE INDICA
QUE SE INDICA

209009 - MODULO DE HEMODINAMIA + ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE VASOS PERIFERICOS

COMPLEJA (MULTIPLES LESIONES ARTERIALES) EN UN SOLO TIEMPO (X1) /- - - - - - - - - - - - - - - - - -
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESCRIPTO
PRESCRIPTO
OTROS TRASTORNOS ARTERIALES O ARTERIOLARES

DATOS DEL
DATOS DEL AFILIADO
AFILIADO

Nro. Beneficio: 150285449402 - 00 Documento de identidad: DNI - 92209318

Apellido y Nombre: PEREZ GONZALEZ FRANCISCO Teléfono de Contacto: 11-55783099
Domicilio: BRASIL 00894 Localidad: EL TALAR DE PACHECO

DATOS DEEMISIÓN
DATOS DE EMISIÓN
Motivo Emisión - Información Adicional: SOLICITUD DE ALTA COMPLEJIDAD -
Observaciones Adicionales:

Fecha de Aprobación: 23/02/2024 FIRMA DEL AFILIADO/ RESPONSABLE

Usuario: U63524 - CHAMORRO ADRIANA
Dependencia: 08 - SAN MARTIN - PRESTACIONES MEDICAS
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

156/26-R1

PRESTADOR AUTORIZADO
PRESTADOR AUTORIZADO
*9924934753* ORDEN DE PRESTACIÓN ELECTRÓNICA
Nº 9924934753

Nombre Prestador: 867221 - DACARI SALUD SA - SAP: 67221

Domicilio Prestador: RUTA 202 (EX ALVEAR) 650 - DON TORCUATO - BUENOS AIRES
SE AUTORIZA
SE AUTORIZA ALAL AFILIADO,
AFILIADO, CUYOS
CUYOS DATOS
DATOS SE TRANSCRIBEN,
SE TRANSCRIBEN, SOLICITAR
SOLICITAR LA ATENCIÓN
LA ATENCIÓN QUE SE INDICA
QUE SE INDICA

209009 - MODULO DE HEMODINAMIA + ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE VASOS PERIFERICOS

COMPLEJA (MULTIPLES LESIONES ARTERIALES) EN UN SOLO TIEMPO (X1) /- - - - - - - - - - - - - - - - - -

Copia para el prestador autorizado - NO Valido para Facturar

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESCRIPTO
PRESCRIPTO
OTROS TRASTORNOS ARTERIALES O ARTERIOLARES

DATOS DEL
DATOS DEL AFILIADO
AFILIADO

Nro. Beneficio: 150285449402 - 00 Documento de identidad: DNI - 92209318

Apellido y Nombre: PEREZ GONZALEZ FRANCISCO Teléfono de Contacto: 11-55783099
Domicilio: BRASIL 00894 Localidad: EL TALAR DE PACHECO

DATOS DEEMISIÓN
DATOS DE EMISIÓN
Motivo Emisión - Información Adicional: SOLICITUD DE ALTA COMPLEJIDAD -
Observaciones Adicionales:

Fecha de Aprobación: 23/02/2024 FIRMA DEL AFILIADO/ RESPONSABLE

Usuario: U63524 - CHAMORRO ADRIANA
Dependencia: 08 - SAN MARTIN - PRESTACIONES MEDICAS
 156/26-R1

PRESTADOR AUTORIZADO
PRESTADOR AUTORIZADO
*9924934753* ORDEN DE PRESTACIÓN ELECTRÓNICA
Nº 9924934753

Nombre Prestador: 867221 - DACARI SALUD SA - SAP: 67221

Domicilio Prestador: RUTA 202 (EX ALVEAR) 650 - DON TORCUATO - BUENOS AIRES
SE AUTORIZA
SE AUTORIZA ALAL AFILIADO,
AFILIADO, CUYOS
CUYOS DATOS
DATOS SE TRANSCRIBEN,
SE TRANSCRIBEN, SOLICITAR
SOLICITAR LA ATENCIÓN
LA ATENCIÓN QUE SE INDICA
QUE SE INDICA

209009 - MODULO DE HEMODINAMIA + ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE VASOS PERIFERICOS

COMPLEJA (MULTIPLES LESIONES ARTERIALES) EN UN SOLO TIEMPO (X1) /- - - - - - - - - - - - - - - - - -

Copia para el instituto

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESCRIPTO
PRESCRIPTO
OTROS TRASTORNOS ARTERIALES O ARTERIOLARES

DATOS DEL
DATOS DEL AFILIADO
AFILIADO

Nro. Beneficio: 150285449402 - 00 Documento de identidad: DNI - 92209318

Apellido y Nombre: PEREZ GONZALEZ FRANCISCO Teléfono de Contacto: 11-55783099
Domicilio: BRASIL 00894 Localidad: EL TALAR DE PACHECO

DATOS DEEMISIÓN
DATOS DE EMISIÓN
Motivo Emisión - Información Adicional: SOLICITUD DE ALTA COMPLEJIDAD -
Observaciones Adicionales:

Fecha de Aprobación: 23/02/2024 FIRMA DEL AFILIADO/ RESPONSABLE

Usuario: U63524 - CHAMORRO ADRIANA
Dependencia: 08 - SAN MARTIN - PRESTACIONES MEDICAS

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)