Santiago de Querétaro, Querétaro, _____de _____del 2024

El (La) suscrito (a)________________________________, mexicano (a), mayor de edad, con

domicilio ubicado en, ____________________________________________________________con
número de identificación_________________________, misma que se agrega en copia simple al
presente para ser parte integral del mismo, por derecho propio en pleno ejercicio de mis derechos
consignados en el artículo 43 del Código Civil del Estado de Querétaro, así como en representación
de mi menor hijo de nombre_______________________________________, de _________ años
de edad y de (describir datos de otros hijos en caso de que salgan en el
arte)_______________________________, otorgo CONSENTIMIENTO INFORMADO GRATUITO al
Poder Ejecutivo del Estado de Querétaro, para que pueda producir, editar y difundir nuestra voz e
imagen, derivadas de la participación en rodaje y/o sesión de fotografía, con fines informativos o
promocionales de sus obras y acciones que difunde en las diversas plataformas de comunicación
social, como son medios digitales, impresos nacionales y extranjeros, radio, televisión, internet,
redes sociales, cineminuto, complementarios y otros existentes y por existir, o para uso interno de
las Dependencias Centralizadas y Entidades Paraestatales que conforman el Poder Ejecutivo del
Estado de Querétaro, mediante fotografías, videograbaciones o cualquier otro tipo de reproducción
de imagen y voz, siempre que no se viole en mi perjuicio lo estipulado en el artículo 44 del Código
Civil del Estado de Querétaro, ni los derechos que en favor de mi (s) menor(es) hijo(s) se encuentran
consignados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y los tratados
internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte, Ley General de los Derechos de Niñas,
Niños y Adolescentes, Ley de los Derechos de niñas, niños y adolescente del Estado de Querétaro y
de los Lineamientos Generales sobre la Información y materiales para la difusión entre niñas, niños
y adolescentes, este último, de aplicación en el estado de Querétaro, es decir; que el material
difundido no dañe o pueda dañar nuestra vida; honra, reputación, integridad física; dignidad,
restringir nuestra libertad, que no afecten nuestra vida privada deliberadamente y que no se vulnere
con la difusión del material, el ejercicio de derechos de mi (s) menor (s) hijo (s).

Manifiesto mi conformidad con respecto a que le fue explicado a mi (s) menor (es) hijo (s), la
finalidad de su fotografía o uso de su imagen y/o voz con un lenguaje acorde a su edad y que mi hijo
dentro de su nivel de entendimiento estuvo de acuerdo, quien___________________________
firmó por querer y poder hacerlo.

Asimismo, autorizo al Poder Ejecutivo del Estado de Querétaro, a transferir nuestra voz e imagen de
ser necesario para los fines antes mencionados a proveedores con los que tenga contrato para la
prestación de difusión de las obras y acciones del poder Ejecutivo y otros relacionados con la difusión
de nuestra voz e imagen. Los derechos de autor resultantes de nuestra participación en esta
producción, serán en favor del Poder Ejecutivo del Estado de Querétaro.

Calle Vergara 9, Col. Centro

Querétaro, Qro. C.P. 76000 T. 442 238 50 00
www.queretaro.gob.mx
Por lo anterior, no me reservo ninguna acción penal, civil o de cualquier otra naturaleza jurídica en
contra del Poder Ejecutivo del Estado de Querétaro, derivado del uso de nuestra voz e imagen, ya
que ello no constituye violación en materia de comercio, que regula la Ley Federal de Derechos de
Autor.

También manifiesto que se hizo de mi conocimiento el aviso de privacidad con respecto a los datos
personales proporcionados, por el (los) suscrito(os) para el otorgamiento del presente
consentimiento, cuya finalidad es para establecer la identidad inequívoca de quien otorga el
consentimiento.

Igualmente, manifiesto que las opiniones vertidas en la producción son de mi exclusiva

responsabilidad y no comprometen de modo alguno al Poder Ejecutivo del Estado de Querétaro.

_______________________ ________________________ _______________________

Nombre completo y firma Nombre completo (Niño) Nombre completo y firma

AVISO DE PRIVACIDAD
La Unidad de Comunicación Social y Atención Ciudadana, a través de la Dirección de Mercadotecnia del Poder Ejecutivo
del Estado de Querétaro, con domicilio en Pasteur 4 Norte, Col. Centro, C.P. 76000, Santiago de Querétaro, Querétaro, es
la responsable del tratamiento de los datos personales que proporcione para producir, editar y difundir su imagen a través
de producción de rodaje y/o cesión fotográfica, con fines informativos o promocionales de las obras y acciones que ejecuta,
ya sea a través de las campañas o acciones que realiza en las diversas plataformas de comunicación social, como son
medios digitales e impresos nacionales y/o extranjeros; radio, televisión, internet, redes sociales y cineminuto.

En caso de negativa para el tratamiento de datos personales para la finalidad antes señalada, podrá presentar su solicitud
para el ejercicio de derechos ARCO a través de la Plataforma Nacional de Transparencia o ante la Unidad de Transparencia
del Poder Ejecutivo.

Si desea conocer nuestro aviso de privacidad integral, podrá consultarlo en http://

www.plataformadetransparencia.org.mx), http://bit.ly/2zqyiGf o ante la Unidad de Comunicación Social

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