EMPRESA DONDE SE EJECUTA EL USO..: .............................................................

AREA:
FECHA : del ………………………… al ………………………………….

ITEM'S A INSPECCIONAR
1 Freno de mano y aparcamiento, combinados 7 Muelle de retorno o vertical
2 Empuñadura 8 Conjunto hidraulico (presenta fugas)
3 Mando de valvulas (elev., desc., pto muerto) 9 Ruedas directrices
4 Barra de Traccion 10 Leva de mecanismo de elevacion LEYENDA:
5 Chasis 11 Ruedas delanteras, rodillos de entrada Bien √√ Mal X
X
6 Barras de empuje de elevacion 12 Capacidad de carga y marca NO APLICA N/A

NOTA: NO OPERE Y AVISE A SU SUPERVISOR, NO USAR EL EQUIPO SERÁ TRATADO PARA BAJA
No haga marcas. Escriba o utilice lo indicado en la leyenda a continuación. Si el equipo está defectuoso, debe ser reportado a su supervisor inmediato y retirado.

Estoca ITEM'S FIRMA DEL

NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA DEL NOMBRES Y APELLIDOS
SUPERVISO
DEL OPERARIO OPERARIO DEL SUPERVISOR
R
Dia FECHA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

OBSERVACIONES