Seguro

Estudiantil
COBERTURA DENTRO DE LAS INSTALACIONES DE LA UNIVERSIDAD
EN HORARIO ACADÉMICO (DE 7:00 A.M. A 11:00 P.M.)

PRINCIPALES COBERTURAS: MONTOS:

Muerte accidental S/. 16 000
Invalidez total permanente por accidente S/. 150 000
Invalidez parcial permanente por accidente S/. 150 000
Gastos de curación por accidente S/. 95 000
Gastos de sepelio por muerte accidental S/. 16 000

+ Beneficios adicionales exclusivos para ti (Apoyo parcial

en caso de hospitalización, pago de pensión educativa
por muerte accidental hasta 12 pensiones mensuales, entre otros).

Chubb Perú S.A Compañía de Seguros y Reaseguros

RUC 20390625007
 ¿Qué hacer en caso de
sufrir un accidente?
SOLO PARA ASEGURADOS DE CHUBB

2
El encargado solicitará tus datos
personales para llenar el formulario
de declaración de accidentes (FDA)
y proceder al traslado al centro
de salud de la aseguradora.

1 3
Si puedes movilizarte, acércate En el centro de salud deberás
al tópico de tu local. En caso de presentar tu DNI y el FDA
no poder hacerlo, un compañero proporcionado por el tópico
o el vigilante deben comunicar de la Universidad.
de inmediato al tópico para
la atención.

Ten presente que debes informar, como máximo,

dentro de las 8 horas después de ocurrido el accidente.

Central de emergencias de Chubb Seguros:

(01) 615 9817
999 998 889
 Relación de Clínicas Afiliadas y Centros de Diagnósticos
Especializados en Lima y Callao
Tipo de
N° Clínica Provincia Dirección Distrito Teléfono
Entidad
Clínica San Pablo 1s Km. 97.5 /Av. El Polo
1 Clínica Lima Asia (01) 5307887
Sede Asia* 789, Surco- Piso 6

Clinica La
2 Clinica Lima Av. Pedro Sayán N° 165 Barranca (01) 5891383
Solidaridad

Policlínico Dr. Calle Los Emperadores C-

3 Policlínico Lima Barranca 947 607 700
Zavaleta 43 Urb. César Augusto

Centro Centro Odontológico 997649193 /

4 Lima Jr. Alfonso Ugarte N° 250 Barranco
Odontológico Americano - Barranco 989208004

Clínica Bellavista - Bellavista - (01) 377 7000

5 Clínica Lima Jr. Las Gaviotas 207
Auna Callao - Opción 3

Avenida Argentina N°
6 Centro Médico Centro Médico OSI Lima Callao (01) 7390888
3093 - Minka Tienda 360
Av. Guardia Chalaca
Centro Centro Odontológico 997649193 /
7 Lima N°1362 Urb. Santa Callao
Odontológico Americano - Callao 989207999
Marina
Av. Argentina 3093 CC
Clínica Limatambo Minka, Av. Playa Meiggs,
8 Clínica Lima Callao (01) 6527474
Sede Minka Calle 3 , Pabellón 05,
Local 402, 2° Piso
Av. Argentina 3093, Local
Clínica Limatambo 214, Calle 3, Pabellón 4,
9 Clínica Lima Callao (01) 6527475
Sede Minka 2 Multimercados Zonales
Minka
Clínica Internacional Av. Inca Garcilaso de La Cercado de
10 Clínica Lima (01) 6196161
Sede Lima Vega 1420 Lima

Clínica Maison de Cercado de

11 Clínica Lima Jirón Miguel Aljovín 222 (01) 6196030
Santé Lima
Av. Guzmán Blanco 461- Cercado de
12 Centro Médico Osteoperú S.A.C. Lima (01) 2012800
465 Lima
Clínica Maison de
13 Clínica Lima Av. Chorrillos 171 Chorrillos (01) 6196000
Sante - Chorrillos
Av. El Maestro Peruano
Centro Centro Odontológico 997649193 /
14 Lima 430 – Mz. I, Lt. 6 – Urb. Comas
Odontológico Americano - Comas 989207995
Carabayllo 2da Etapa
15 Clínica Clínica Versalles Lima Av. Túpac Amaru 1801 Comas (01) 6209638

Clínica San
16 Clínica Lima Jirón Atahualpa 163 Huacho (01) 2396200
Bartolomé
Clínica San Pedro
17 Clínica (Inversiones Medicas Lima Av. Echenique 641 Huacho (01) 2322150
Galeno S.A.C.)
 Centro de
18 Fisioterapia y Artrauma Lima Av. Carlos Izaguirre 133 Independencia (01) 7390888
Rehabilitación
Centro Médico Av. Alfredo Mendiola
19 Centro Médico Lima Independencia (01) 7112100
Integramedica 3698

Clínica Jesús del

20 Clínica Lima Av. Carlos Izaguirre 153 Independencia (01) 6142200
Norte
Jr. Cápac Yupanqui 953
(Referencia A Media
21 Centro Médico Centro Médico OSI Lima Jesús María (01) 7390888
Cuadra Del Cruce De Av.
Salaverry Con Av. Cuba)
Centro Odontológico
Centro 997649193 /
22 Americano - Jesús Lima Jr. Huiracocha N°1486 Jesús María
Odontológico 989207996
María
Clínica San Felipe Av. Gregorio Escobedo
23 Clínica Lima Jesús María (01) 2190000
Jesús María 650, Jesús María
Av. General Eugenio
24 Centro Médico Comaska Lima Jesús María 901 551 930
Garzón 1793
Av. Raúl Ferrero 1280.
25 Centro Médico Centro Médico OSI Lima 2do Piso (Referencia Al La Molina (01) 7390888
Frente De Molina Plaza)
Centro Médico San Av. Javier Prado Este
26 Centro Médico Lima La Molina (01) 2190000
Felipe 4841
Centro Odontológico
Centro Calle Santa Magdalena 997649193 /
27 Americano - La Lima La Molina
Odontológico Sofia N°109 989208028
Molina
Laboratorio Cimedic (Sede Clínica Av. Separadora Industrial
28 Lima La Molina (01) 3588612
Médico Montefiori) 380
Clínica
Av. La Fontana 362, La
29 Clínica Angloamericana - La Lima La Molina (01) 6168900
Molina
Molina
Av. Separadora Industrial
30 Clínica Clínica Montefiori Lima La Molina (01) 4375151
1820
Clínica San Felipe La Calle El Sauce 231, La
31 Clínica Lima La Molina (01) 2190000
Molina Rinconada
Av. Raúl Ferrero 1256,
Sanna Centro Clínico
32 Centro Médico Lima Frente Al CC. Molina La Molina (01) 6355000
La Molina
Plaza
Centro Odontológico Jr. Juan Voto Bernales
Centro 997649193 /
33 Americano - Santa Lima N°399 - Urb. Santa La Victoria
Odontológico 989208001
Catalina Catalina
Consultorio El Golf -
Av. Javier Prado Este 1417
34 Centro Médico SANNA Centro de Lima La Victoria (01) 6355000
Urb. Santa Catalina
Salud Ocupacional
EsSalud Hospital
35 Hospital Guillermo Almenara Lima Jirón García Naranjo 840 La Victoria (01) 3242983
Irigoyen
Centro Odontológico
Centro Jr. Camaná N°780 Of. 997649193 /
36 Americano - Lima Lima Lima
Odontológico 508 989207994
Centro
 Av. José Santos Chocano
37 Centro Médico Centro Médico OSI Lima 1010 Alt. 5 De Carlos Los Olivos (01) 7390888
Izaguirre
Av. Carlos Alberto
Centro Odontológico Izaguirre N°1268 Mz. K
Centro 997649193 /
38 Americano - Los Lima Lote 8 Urb. Gamarra De Los Olivos
Odontológico 989208000
Olivos León Velarde Angelica I
Etapa
Av. Alfredo Mendiola
39 Clínica Clínica Aviva Lima Los Olivos (01) 7154600
6301
Av. Javier Prado Oeste N°
40 Centro Médico Centro Médico OSI Lima 757. Of. 905. Edificio Magdalena (01) 7390888
Securitas
Centro de
41 Fisioterapia y Artrauma Lima Av. Roosevelt N° 6445 Miraflores (01) 7390888
Rehabilitación
Calle González Prada N°
42 Centro Médico Centro Médico OSI Lima 385. Alt. 50 De Paseo De Miraflores (01) 7390888
La Republica
Av. Roosevelt (Ex
Centro Centro Odontológico 997649193 /
43 Lima República De Panamá) Miraflores
Odontológico Americano - Aurora 989208024
N°5806
Centro Odontológico
Centro Av. Roosevelt N°5790-3er 997649193 /
44 Americano - Aurora Lima Miraflores
Odontológico Piso Int 301 989208025
Especialidades
Laboratorio
45 Cimedic Lima Av. Petit Thouars 3969 Miraflores (01) 4403421
Médico
Clínica Delgado Auna Calle General Borgoño
46 Clínica Lima Miraflores (01) 3777000
(Medic Ser) 650

47 Clínica Clínica Famisalud Lima Av. Arequipa 4067 Miraflores (01) 2223394

48 Clínica Clínica Good Hope Lima Malecón Balta 956 Miraflores 6107300
Av. Andrés Aramburú
49 Hospital Hospital Central FAP Lima Miraflores (01) 5135300
Cuadra 2, Miraflores
Centro de
50 Resonancia Resocentro Principal Lima Av. Petit Thouars 4427 Miraflores (01) 3588612
Magnética
Sanna Centro Clínico
51 Policlínico Lima Av. Benavides 1936 Miraflores (01) 6355000
Miraflores

Centro
52 Tremolada Lima C. Grimaldo del Solar 162 Miraflores 953974458
Odontológico
Centro Odontológico Av. Juan Pablo
Centro 997649193 /
53 Americano - Pueblo Lima Fernandini Pueblo Libre
Odontológico 989208002
Libre N°1573
Clínica Centenario -
54 Clínica Lima Av. Paso de Los Andes 675 Pueblo Libre (01) 2088000
Peruano Japonesa

Av. Paso de Los Andes

55 Clínica Clínica Stella Maris Lima Pueblo Libre (01) 6040600
923
Centro Médico
Av. Manuel Cipriano
56 de Novotrauma Lima Pueblo Libre 942 787 653
Dulanto 1381 dpto. 1702
Traumatología
 Av. Buenos Aires N° 2307,
57 Clínica Clínica Monteluz Lima Puente Piedra (01) 5502947
Óvalo de Zapallal

Centro Médico
58 Centro Médico Lima Calle Mercator N° 430 San Borja (01) 6152030
Vesalio
Centro Odontológico Av. Primavera N°6430
Centro 997649193 /
59 Americano - Lima int. 503 Urb. Chacarilla San Borja
Odontológico 989208027
Primavera Del Estanque IV
Centro Odontológico
Centro Av. Joaquín Madrid 997649193 /
60 Americano - San Lima San Borja
Odontológico N°235 Urb. Las Camelias 989208026
Borja
Centro de Cerema Centro de
61 Resonancia Resonanica Lima Calle Velásquez N° 109 San Borja (01) 2250030
Magnética Magnética
Clínica Internacional
62 Clínica Lima Av. Guardia Civil 385 San Borja (01) 6196161
Sede San Borja
Clínica San Borja - (01) 635 –
63 Clínica Lima Av. Guardia Civil 337 San Borja
Sanna 5000

64 Clínica Clínica Vesalio Lima Jr. Joseph Thompson 140 San Borja (01) 6189999

Centro Médico
65 Centro Médico Lima Av. Guardia Civil N° 664 San Isidro (01) 7112100
Integramedica
Centro Odontológico
Centro 997649193 /
66 Americano - Lima Av. Juan De Arona N°402 San Isidro
Odontológico 989207993
Especialidades Arona
Centro Odontológico
Centro Av. Javier Prado Este 997649193 /
67 Americano - Javier Lima San Isidro
Odontológico N°1692 - 1er Piso 989207997
Prado
Centro Odontológico
Centro 997649193 /
68 Americano - San Lima Av. Petit Thouars N°3470 San Isidro
Odontológico 989207992
Isidro
Laboratorio Cimedic - Sede
69 Lima Av. Arequipa N°3362 San Isidro (01) 4422222
Médico Principal
Clínica
70 Clínica Angloamericana - San Lima Alfredo Salazar N° 350 San Isidro (01) 6168900
Isidro
Clínica El Golf - Av. Aurelio Miro Quesada
71 Clínica Lima San Isidro (01) 6355000
Sanna 1030
Clínica/Centro Clínica Guardia Civil
72 Lima Avenida Guardia Civil 368 San Isidro (01) 3777000
Oncológico (Oncocenter) - Auna
Clínica Internacional Av. Paseo de la República
73 Clínica Lima San Isidro (01) 6196161
Sede San Isidro N° 3058
Avenida Javier Prado Este
74 Clínica Clínica Javier Prado Lima San Isidro (01) 2114141
499
Clínica Limatambo Av. República de Panamá
75 Clínica Lima San Isidro (01) 6171111
San Isidro 3606

Clínica Ricardo Av. Javier Prado Este

76 Clínica Lima San Isidro (01) 2242224
Palma 1066
 Centro de
77 DPI del Perú Lima Av. Dos de Mayo 602 San Isidro (01) 20233333
Imágenes
IPC Centro de Salud Calle Cinco 242-262,
78 Centro Médico Lima San Isidro (01) 4761410
Integral S.A. Córpac
IPOR - Instituto
Centro Avenida Pablo Carriquiry
79 Peruano de Oncología Lima San Isidro (01) 2241598
Oncológico N°115
& Radioterapia
Laboratorio Laboratorio Clínica Av. Faustino Sánchez
80 Lima San Isidro (01) 6802988
Médico Blau Carrión 230 Lima
Centro de
81 Salud Medcorp Lima Av. Petit Thouars 1542 San Isidro 962887199
Ocupacional
Centro
82 Oftalmosalud Lima Av. Javier Prado Este 1142 San Isidro (01) 5121300
Oftalmológico
Centro Oncocare (Clínica Av. José Gálvez
83 Lima San Isidro (01) 6505000
Oncológico Aliada) Barrenechea 1044
Centro de
Resocentro Javier
84 Resonancia Lima Av. Javier Prado Este 499 San Isidro (01) 3588612
Prado
Magnética
Centro de
85 Resonancia Resomasa Lima Av. Javier Prado Este 1178 San Isidro (01) 2122034
Magnética
Centro de
Av. Emilio Cavenecia N°
86 Resonancia Resomasa Lima San Isidro (01) 6168900
265
Magnética
Centro Centro Odontológico Jr. Las Chulpas N°296 Of. San Juan De 997649193 /
87 Lima
Odontológico Americano - Zarate 201-202-Zarate Lurigancho 989208003
Clínica Limatambo
Avenida Próceres de La San Juan de
88 Clínica San Juan de Lima (01) 4151600
Independencia 2701 Lurigancho
Lurigancho
Clínica San Juan
Bautista (Nuevo San Av. Proceres de La San Juan de
89 Clínica Lima (01) 6104545
Juan) (Grupo San Independencia 1764 Lurigancho
Pablo)
Av. Guillermo Billinghurst
Centro Odontológico
Centro 619 Mz. G Lt. 33 Zona D San Juan De 997649193 /
90 Americano - San Lima
Odontológico Urb. San Juan De Miraflores 989207998
Juan De Miraflores
Miraflores
Clínica Santa Martha San Juan de
91 Clínica Lima Av. Belisario Suarez 998 (01) 6156767
del Sur (San Pablo) Miraflores
Hogar Clínica San Av. Nicolás Arriola N°
92 Clínica Lima San Luis (01) 3191400
Juan de Dios 3250

Centro Médico San Jr. 12 de Julio Nro. 237 San Martín de

93 Centro Médico Lima (01) 5333318
Pedro Urb. Mesa Redonda Porres

Clínica Cayetano Av. Honorio delgado N° San Martín de

94 Clínica Lima (064) 247087
Heredia 370 Urb. Ingeniería Porres
Av. Rafael Escardó N° 656
95 Centro Médico Centro Médico OSI Lima . Altura De La Cdra. 28 De San Miguel (01) 7390888
La Av. La Marina
 Centro Odontológico Calle Monseñor Diltilha
Centro 997649193 /
96 Americano - San Lima N°717 Urb. Pando 1° San Miguel
Odontológico 989208022
Miguel Etapa
Centro Odontológico
Centro Calle Ayarza De Morales 997649193 /
97 Americano - San Lima San Miguel
Odontológico N°237 Urb. El Campillo 989208023
Miguel El Campillo

98 Clínica Clínica Providencia Lima C. Carlos González N°250 San Miguel (01) 6606000

99 Clínica Clínica San Bernardo Lima Jr. San José N°161 San Miguel (01) 4600437

Clínica San Gabriel

100 Clínica Lima Av. La Marina N°2955 San Miguel (01) 6142200
(Red San Pablo)

Calle Manuel Raygada

Centro de
Resocentro San 170, Alt. Cdra. 16 Av. La
101 Resonancia Lima San Miguel (01) 3588612
Miguel Marina (Clínica San Judas
Magnética
Tadeo) - San Miguel.

Clínica Corazón de Av. Mariscal Benavides San Vicente de

102 Clínica Lima (01) 5813115
Jesús 565 Cañete
Centro Clínico Av. Primavera 336, Urb. Santiago de (01) 635 –
103 Centro Médico Lima
Chacarilla - Sanna Chacarilla del Estanque Surco 5000
Av. Caminos del Inca
Centro Centro Odontológico Santiago De 997649193 /
104 Lima N°1554 Urb. Las
Odontológico Americano - Surco Surco 989208014
Gardenias Et. Uno
Centro Centro Oftalmológico Av. La Encalada 923 Urb. Santiago de
105 Lima (01) 4761410
Oftalmológico Vista Salud C.C. Monterrico Surco

Centros Médicos del Av. Javier Prado Este Santiago de

106 Centro Médico Lima (01) 7123456
Perú - Jockey Salud 4200 Surco

Santiago de
107 Clínica Clínica Álvarez Lima Jr. El Polo 545 (01) 6330679
Surco
Clínica Internacional Santiago de
108 Clínica Lima Av. El Polo N° 461 (01) 6196161
Sede Surco Surco
Clínica Maison de Av. Alfredo Benavides Santiago de
109 Clínica Lima (01) 6196000
Sante - Surco 5362 Surco
Clínica San Pablo Santiago de
110 Clínica Lima Av. El Polo 789 (01) 6103333
Sede Surco* Surco
El Polo 570, Santiago de Santiago de
111 Clínica Clínica Tezza Lima 610-5050
Surco 15023 Surco

Centro Santiago de
112 Odontofresh Lima Av. Caminos del Inca 1138 (01) 2737705
Odontológico Surco
Av. Del Pinar N° 198. Alt.
113 Centro Médico Centro Médico OSI Lima 4 De Av. Primavera - Surco (01) 7390888
Chacarilla
Calle Los Antares N° 320 -
Torre "B" Of. 202 - Centro
114 Centro Médico Centro Médico OSI Lima Surco (01) 7390888
Empresarial El Nuevo
Trigal

115 Centro Médico Centro Médico OSI Lima Av. Aviación N° 4004 Surquillo (01) 7390888
116 Centro Médico Centro Médico OSI Lima Av. Aviación N° 4004 Surquillo (01) 7390888

Centro Odontológico
Centro Calle Las Tiendas N°331 997649193 /
117 Americano - Lima Surquillo
Odontológico Dpto. N°101 989208021
Surquillo
Clínica/Centro
118 Clínica Detecta Lima Av. Angamos Este 2688 Surquillo (01) 2175100
Oncológico
 Chubb Seguros Perú S.A.
(una compañía de Chubb Group)
Calle Amador Merino Reyna 267, Of. 402
San Isidro – Lima 27
Perú

DECLARACION DE ACCIDENTES PERSONALES

Este formulario debe ser contestado y devuelto por el asegurado(a).

DATOS DEL CONTRATANTE

Contratante

Póliza N° Sede

DATOS DEL ASEGURADO(A)/AFECTADO(A)

Nombre completo

Dirección

N° de DNI

Profesión/Ocupación Edad

Teléfono(s) Talla cm. Peso kg.

¿Cuándo y dónde tuvo lugar el accidente?

1
Fecha Hora Lugar

¿Cómo sucedió y/o qué estabas haciendo al momento del accidente? (Descripción detallada de los hechos)
2

a.- ¿Qué lesiones ha sufrido?

3
b.- ¿Ha sufrido alguna vez una lesión en la misma región? SI NO

a.- Nombre de la clínica en que fuiste atendido cuando sufriste el accidente

b.- ¿Es tu médico de siempre?

¿Estás como consecuencia directa del accidente, incapacitado para
5 SI NO
atender totalmente tus ocupaciones habituales?
Sí ahora estas en condiciones de atender tus ocupaciones habituales, indicar desde que fecha:
6
a.- Parcialmente desde: b.- Totalmente desde:

a.- ¿Cuándo y dónde puedes ser visitado por nuestro médico y/o empleado?

7 ¿Cuándo? ¿Dónde?

Referencias para llegar:

Yo, el abajo firmante, declaro que las manifestaciones y detalles consignados son verídicos.

Fecha: Firma:

El presente Formato de Declaración de Accidentes (FDA) es para uso exclusivo de una póliza de seguros de
Accidentes Personales emitida por la Compañía de Seguros CHUBB SEGUROS, cuya atención es gestionada por
MEDI-K. Luego de la atención del paciente, y la emisión de la Carta de Garantía, agradeceremos completar la
información requerida en el FDA y comunicarse con nuestra Central de Emergencia 24 horas: (01) 615-9817.
 Chubb Seguros Perú S.A.
(una compañía de Chubb Group)
Calle Amador Merino Reyna 267, Of. 402
San Isidro – Lima 27
Perú

CERTIFICADO MEDICO

Se ruega al señor médico contestar en manuscrito a cada pregunta con letra legible.

1 Nombre del Asegurado(a)

2 A tú conocimiento, ¿cómo se produjo la lesión?
3 ¿Cuándo fuiste consultado por primera vez por este accidente?
4 ¿Lo atiendes todavía?
a.- ¿Eres su médico de siempre? SI NO
5
b.- Sí es así, ¿Cuánto tiempo hace que lo conoces?
Sírvase informar detalladamente la naturaleza de las lesiones.
Sí se trata de un miembro o de un ojo lesionado, indicar sí es derecho o izquierdo.
6

7 ¿Los síntomas que el sufre provienen solamente del accidente? SI NO

¿El asegurado sufre de alguna enfermedad, además de las lesiones presentes, o tiene algún defecto
físico? Sí es así, informar la naturaleza de la misma y hasta donde es afectada la duración normal de ella.
8

Cómo consecuencia directa del accidente, ¿El asegurado tiene una

inhabilitación temporal que le impide atender totalmente sus ocupaciones SI NO
9
habituales?
De presentar una inhabilitación, cuál sería la fecha de inicio:
En tu opinión, ¿En qué fecha puede atender el asegurado sus ocupaciones habituales?
10
Parcialmente desde: Totalmente desde:
a.- Informa sí existe posibilidad de que se declare una inhabilitación permanente, en cuyo caso dar
detalles.
11
b.- Indica aproximadamente la duración del tratamiento necesario:
c.- ¿Es necesaria la hospitalización?
12 Sí está curado, sírvase informar fecha de alta:
Observaciones Generales
13

Certifica que a mi mejor conocimiento las manifestaciones consignadas son verídicas.

Fecha: Firma:

Dirección: