Depsito Legal MA-525-99 ISSN 1575-3166

Vol. 2 Nm. 1 Ao 2000

CUIDADOS PALIATIVOS HACIA DONDE VAMOS?

Autores: Cabrera Ibolen J.E.*, Garca Pche J.L.* * Coordinador Unidad de Cuidados Paliativos AECC-SAS Granada-Sur ** Jefe de Servicio de Oncologa Mdica y Radioterapia. Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada.

"El paciente y su familia toleran que nuestra ciencia no pueda curar la enfermedad, pero no aceptan que no aliviemos el sufrimiento"

NDICE I.-ENFOQUE ACTUAL II.- CONCLUSIONES III.- BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIN El cncer es un problema mundial de salud muy grave, cada ao se diagnostican siete millones de casos nuevos y cinco millones de personas mueren a consecuencia de esta enfermedad 1, siendo su prevalencia actual de unos 14 millones de enfermos 2. Es una enfermedad fatal en el 60% de los casos, pudindose fijar en trmino generales la evolucin de la enfermedad de acuerdo a los siguientes porcentajes 3: 1.- Un 40% puede curar. 2.- Un 30% no experimenta mejora alguna, en lo que respecta a la evolucin de la enfermedad, con los recursos teraputicos actuales. 3.- Un 30% se beneficia en trminos de supervivencia de la terapetica anticancerosa. Por otro lado, la evolucin desde el diagnstico hasta el fallecimiento es un periodo de tiempo ms o menos largo y pluri-sintomtico, como lo demuestran numerosos estudios 4,5,6, acompaado de un gran impacto emocional para el enfermo, familia y equipo teraputico encargado de sus cuidados, as fue reconocido hace ya diecisiete aos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cuando

public su Programa General de Control del Cncer, con los tres puntos siguientes: - Prevencin - Diagnstico precoz y tratamiento curativo - Alivio del dolor canceroso y cuidados paliativos La OMS en esta publicacin, considera objetivo prioritario, las medidas sintomticas que garantizan la calidad de vida7. El control sintomtico debe ser considerado como un objetivo irrenunciable de todo enfermo con cncer, y el acceso al tratamiento, una manifestacin del respeto hacia ese objetivo. Ahora bien, el alivio sintomtico en el cncer no es una actitud terapetica simple. Para la mayora de los pacientes, el sufrimiento no es puramente fsico, de ah que haya que considerar un amplio plan de tratamiento que tenga en cuenta los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales y espirituales conocido bajo el nombre de TRATAMIENTO PALIATIVO 8. La asistencia al paciente terminal requiere trascender la ciencia experimental y recurrir a las Humanidades, con el objeto de estudiar la dimensin personal del ser humano 9. Existe una verdadera disciplina para el ejercicio, entrenamiento y adiestramiento de los profesionales que se dedican al control de sntomas, que debe ser puesta en prctica si se desea conseguir un mximo nivel de alivio 4. La sistematizacin de la intervencin, con las mismas caractersticas que cualquier protocolo de actuacin mdica, basada en los principios de la evidencia cientfica y de la correcta praxis mdica. Como en cualquier otra situacin, las primera medidas que deben adoptarse para desarrollar un plan terapetico adecuado es la correcta identificacin de la situacin, la valoracin del mismo en lo que respecta a sus caractersticas, intensidad, impacto, gnesis, relacin con otros problemas, etc. Los cuidados paliativos consisten en la asistencia total y activa por un equipo multiprofesional, de pacientes afectos de enfermedad avanzada, incurables y carcter rpidamente evolutivo. En estas circunstancias, y estando contraindicados, tratamientos especficos, que puedan modificar la historia natural de la enfermedad, el objetivo es el incremento de la calidad de vida del paciente y su familia. El tratamiento comprende la combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, encaminadas a aliviar los componentes fsicos y psicolgicos. Twycross y Lack 10 en 1986 publican una tabla orientativa que recoge de forma sistematizada las rutinas y actitudes que deben conformar todo el proceso de atencin al paciente con dolor por cncer y conduce a la resolucin del problema de forma satisfactoria: 1.- Examen: Para establecer confianza 2.- Explicacin: Para reducir el impacto psicolgico 3.- Modificacin del proceso patolgico: Ciruga, Radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, etc. 4.- Elevacin del umbral del dolor: Alivio de otros sntomas, sueo, descanso, simpata, comprensin, compaerismo, actividades ldicas, reduccin de la ansiedad, elevacin del nimo, relajacin, analgsicos, ansiolticos, antidepresivos.

5.- Interrupcin de las vas del dolor: Anestesia local. 6.- Modificacin del estilo de vida: Evitar las actividades desencadenantes del dolor. 7.- Inmovilizacin: Descanso, collar cervical, cors quirrgico, frulas de plstico moldeadas, cabestrillos, ciruga ortopdica.

I - ENFOQUE ACTUAL En 1978, Saunders 11 introduce el concepto de "DOLOR TOTAL", como complejo estado de extremo disconfort en el que influyen: - Fsico: Cncer - Emocional: Depresin, ansiedad, hipocondra, obsesin. - Social: Burocracia, familia, economa, amigos. - Espiritual. Entre los aos 1981-1985, Baines 12,13,14 analiza las causas del dolor, en cien pacientes atendidos en St. Christopher Hospice (institucin de atencin a enfermos crnicos y terminales de acuerdo al concepto anglosajn de Hospice), y puede demostrar que la depresin, ansiedad y problemas familiares, financieros y espirituales, disminuyen el umbral del dolor y aumentan la experiencia total de ste. En base a estas caractersticas, es posible intentar un tratamiento racional del dolor canceroso, tratamiento, que no se acaba con la exclusiva prescripcin de analgsicos ms o menos potentes. Posteriores estudios confirman estos resultados. La aplicacin poco imaginativa de los mtodos de la OMS para el alivio del dolor canceroso, conducir a menudo a resultados decepcionantes. Es necesario que el mdico desarrolle una "mentalidad de alivio del dolor canceroso" basada en la formacin y la experiencia clnica 15. A pesar de las deficiencias expresadas anteriormente, y la escasa formacin de los profesionales, en el manejo y control sintomtico de este paciente, as como las trabas burocrticas o legales para la prescripcin de ciertos frmacos (opiceos), el objetivo de conseguir controlar sintomticamente al enfermo terminal es urgente, en consecuencia implementar todos aquellos modelos mltiples y complejos tendentes a la consecucin de este objetivo es una obligacin profesional, tica y cientfica. Teora que se afianza, atendiendo a los tres principios fundamentales de la BIOETICA, publicados en el informe Belmont: Autonoma, beneficencia y justicia 16. El manejo correcto de la "ESCALA ANALGESICA DE LA OMS" hace posible controlar el dolor de los pacientes con cncer en el 90% de los casos y cuando menos aliviar este sntoma en el 10% restante 17. Por otro lado, y para obtener el mejor control sintomtico, es necesario implementar intervenciones fsicas y psico-socio-espirituales que se han mostrado eficaces. Es evidente el progreso actual de las medidas tiles en el control sintomtico. Este progreso se evidencia en que: 1.- Disponemos de un arsenal teraputico ms amplio

2.- Disponemos de medidas tan tiles como poco cruentas (actualmente va oral, transdrmica, anal, sublingual, bombas subcutneas) que permiten manejar adecuadamente a la casi totalidad de nuestros pacientes. 3.- El cociente terapetico beneficio/riesgo se ha incrementado notablemente. 4.- La gran sencillez de estas medidas que pueden ser cumplimentadas eficazmente por el paciente y su familia. Lo anteriormente expuesto nos lleva al concepto de "EFICACIA-FACILIDAD", la herramienta terapetica adems de ser eficaz, debe ser fcil de manejar, en el caso contrario no es til, ya que no lo puede utilizar todo el mundo, y la sintomatologa en el paciente canceroso avanzado es tan multifactorial y cambiante que su control no puede quedar exclusivamente en manos de unos pocos expertos. La creacin de unidades especficas para el cuidado de enfermos terminales representa un gran avance en el tratamiento de los sntomas que acompaan a la enfermedad terminal. No obstante quedan muchas reas por cubrir y estas unidades no cubren actualmente ni siquiera al 20% de la poblacin espaola y en muchas ocasiones no son financiadas por el Sistema Nacional de Salud, sino que dependen de la iniciativa de algunas ONGs. Es necesario que las administraciones adopten medidas tendentes a la implantacin de programa de Cuidados Paliativos asistenciales, formados por equipos multidisciplinarios y perfectamente coordinados con las estructuras asistenciales ya existentes, tanto hospitalarias como extrahospitalarias. As como, potenciar el desarrollo de la disciplina y el cuerpo o rea de MEDICINA PALIATIVA, en este sentido cabe destacar la iniciativa llevada a cabo recientemente por el Gobierno Francs (septiembre 1998), por medio de su Ministro B. Kouchner destinando 18 millones de dolares al desarrollo de nuevas estrategias en Cuidados Paliativos y control del dolor 18. II - CONCLUSIONES La revisin realizada nos lleva a realizar las siguientes conclusiones: 1.- Con las medidas terapeticas de las que disponemos actualmente, que son muchas, es posible conseguir un adecuado control sintomtico del paciente terminal, 2.- Las TERAPETICAS FUTURAS deben reunir las siguientes condiciones: Menos cruentas. Fcil administracin y manejo. Ms eficaces. 3.- Las administraciones tienen la obligacin de potenciar la creacin de equipos multidisciplinares, que asumiendo el CONCEPTO DE DOLOR TOTAL, sean capaces de cubrir las necesidades de la unidad paciente-familia. 4.- La potenciacin de la COORDINACIN entre todas las estructuras asistenciales repercute en una mejora de la asistencia . 5.- Es necesario incrementar la formacin de todos los profesionales implicados en el tratamiento de estos pacientes, implantando planes DOCENTES adecuados, y potenciando, la INVESTIGACIN en MEDICINA PALIATIVA.

III - BIBLIOGRAFIA 1 - Parkin DM: Estimates of the world wide frecuency of sixteen major cancers. Internetional journal of cancer, 41: 184-197, 1988. 2 - Hanai A: Estimation of the number of cancer survivors according to site in Japan. Japanase journal of cancer research (Gann), 78: 537-546, 1987. 3 - Cabrera Ibolen JE, Marquez Sanchez P, Peral Espejo A, Garca Puche JL, Acua Castroviejo D: Control del dolor en el paciente canceroso. Papel de la Acupuntura. En Actualidad Mdica, tyomo 78, n 722, pg 189-205. 1992 4 - Twycross RG, Lack SA.: Therapeutics in terminal cancer. 2nd ed. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1990. 5 - Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A, Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1.635 cancer patients referred to a pain clinic. J. Pain Symptom Manage 9, 372-382. 1994. 6 - Cabrera Ibolen JE, Garca Puche JL: Prevalencia de sntomas al ingreso de pacientes en programa de Cuidados Paliativos. III curso de Experto Universitario de Atencin Primaria en Cuidados Paliativos del Enfermo Oncolgico Avanzado. Facultad de Medicina, Universidad de Granada. 1998. 7 - Organizacin Mundial de la Salud: Alivio del dolor y tratamiento paliativo del cncer. Informe de un comit de expertos. N 804. Ginebra, 1990. 8 - Ventafridda, V: Continuing care: a major issue in cancer pain management. Pain, 36: 137-143, 1989. 9 - Altisent R: Filosofa para mdicos. Med Clin, 102, 335-336, Barcelona. 1994. 10 - Twycross RG, Lack SA.: Control of alimentary symptoms in far-advanced cancer. Churchill Livinhgstone. Edinburgh, 1986. 11 - Saunders C.M.: "The management of terminal disease". Edward Arnold. Londres. 1978. 12 - Baines M.: Principles of symptom control. In Hospice the living idea. Eds Sanuders D, Summers and N. Teller. Arnold. Londres. 1981. 13 - Baines M.: Control of other symptoms. In the management of terminal malignant disease 2nd edn C. Saunders. Pg. 133-138. Arnold. Londres. 1984. 14 - Baines M.: Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. Lancet. 1985. 15 - Twicross RG,: Asistencia al paciente en fase terminal. Triangulo: Nuevos planteamientos en las curas paliativas del cncer, vol. 32, n 4, pg 2. 1994. 16 - Beauchamp TL, Childres JF: Principles of biomedical Ethics. New York: Oxford University Press. 1979. 17 - National Cancer Institute. Informacin en PQD sobre cuidado mdico, profesionales de la Salud. http://cancernet.nci.nih.gov/clinpdq/supportive-span2/304470.html pg 3. 1999. 18 - Annals of oncology vol. 8, n 2, pg 122-123, febrero 1999.