Código: HSE-FM-08

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Versión: 02

Fecha: 27/01/2017

PROYECTO/SEDE AREA: TIPO DE TRABAJO FECHA:

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA A REALIZAR:

TIPO DE PUNTO DE ANCLAJE: RESTRICCI CERTIFICA

SIN HORA INICIO: HORA FINAL: ALTURA APROXIMADA (Mtrs):
DETENC
ÓN DO
CERTIFICA
IÓN
SISTEMA DE ACCESO A UTILIZARR SUSPENSION TEMPORAL
1°
APERTURA CIERRE APERTURA CIERRE APERTURA CIERRE

2° FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

3° HORA HORA HORA HORA HORA HORA

4° FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS
Teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea.
CASCO CON GUANTES OVEROL SIN ARNES LINEA DE VIDA
GAFAS DE SEGURIDAD
BARBUQUEJO GUANTES
CARNAZA BOTAS
PIEZAS DE
SUELTAS ESLINGA
MULTIPROPOSITO FRENO
HORIZONTAL
CON CORDON GUANTES DE
VAQUETA MONJA
SEGURIDAD ESLINGA
AMORTIGUADOR
ESLINGA ARRESTADOR
MASCARILLA CON
RESPIRADOR DESECHABLE GUANTES ROPA FRENO DESCENSO
CAUCHO PROTECTORA RESTRICCION
POSICIONAMIENT MOSQUETONES
FILTROS SOLDADOR OTROS
IMPERMEABLE LINEA DE VIDA RED DE
TAPAOIDOS ROPA DE CARNAZA O
ELEMENTOS VERTICAL DETENCIÓN
MEDIDAS PREVENTIVAS IMPLEMENTADAS

HUECOS SEÑALIZADOS Y LINEA DE ADVERTENCIA

AREA SEÑALIZADA
AREA DEMARCADA TAPADOS
BARANDAS INSTALADAS INSTALADA
OTRAS MEDIDAS
HERRAMIENTAS A UTILIZAR

LISTA DE CHEQUEO

CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO
ITEM ITEM
SI - NO - NA SI - NO - NA

Se diligenciaron los otros permisos de trabajo requeridos para realizar la

Se realizó el análisis de seguridad en el trabajo? (AST)
El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea?
Los sistemas de acceso para trabajos en alturas estan certificados,
inspeccionados y en buen estado para su operación (escaleras fijas o
portátiles, andamios, canastillas elevadoras, grúas, etc.).
actividad (permisos para trabajos en caliente, energías peligrosas, espacio
confinado)
Si va a utilizar sustancias químicas, cuenta con los controles para su
manipulación?
Se controlaron los riesgos adicionales presentes en el sitio de trabajo?

Se encuentra anexa la hoja de inspección preoperacional del equipo de Esta presente el ayudante de seguridad para que active el plan de
protección contra caidas? emergencia en caso de ser necesario?
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado y señalizado El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de emergencia
completamente ? y rescate?
Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no Se ha dispuesto de los elementos necesarios para izar y descender la
permitir el paso de vehículos o personas? herramienta y materiales?
El clima es favorable para realizar trabajos en altura? (Fuertes lluvias,
Se realizó inspeccion preoperacional de andamios?
tormentas electricas, fuertes vientos)
Las fuentes de energía peligrosas estan aisladas y/o controladas, para evitar
contactos accidentales (energía eléctrica, hidráulica, neumática, térmica, Se realizó inspeccion preoperacional de escaleras?
química).
Las fuentes inflamables, explosivas y/o toxicas están aisladas y/o controladas
El andamio colgante cuenta con certificación, esta completamente armado?
para evitar accidentes.
Los trabajadores que realizarán labores en suspensión que demoren mas de
5 minutos, cuentan con silla de suspensión y sistema de comunicación
manos libres?.
Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de cómo resultado NO CUMPLE, se debe corregir de forma inmediata para poder autorizar la ejecución del trabajo.
De lo contrario se cancelara la actividad hasta que la condición sea SI CUMPLE.
NOMBRE DE LOS TRABAJADOREA AUTORIZADOS NUMERO DE CEDULA CONTRATISTA FIRMA

1°

2°

3°

4°

5°
NOMBRE DEL COORDINADOR DE ALTURAS NUMERO DE CEDULA CONTRATISTA FIRMA

1°
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO NUMERO DE CEDULA CONTRATISTA FIRMA

1°
OTROS - NOMBRE COMPLETO - CARGO NUMERO DE CEDULA EMPRESA FIRMA

1°