CONSENTIMIENTO INFORMADO A MENORES

D./Dña._____________________________________________________
mayor de edad con domicilio en
_________________________________________________________, con
DNI______________, padre/madre/tutor del/la

menor__________________________________________________________
__________.

Y D./Dña._____________________________________________________
mayor de edad con domicilio en
_________________________________________________________,con
DNI______________, padre/madre/tutor del/la
menor__________________________________________________________
__________.

Manifiestan:

Que ambas partes consienten la participación del/la menor en TRATAMIENTO

PSICOLÓGICO de su
hijo/a______________________________________________ de _____ años,
llevada a cabo por la Dra. psicóloga colegiada

Que hemos sido informados que la psicóloga va a realizar una evaluación y/o
intervención psicológica sobre el/la menor y que está obligado/a a revelar ante
instancias oportunas información confidencial en aquellas ocasiones que
pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro/a hijo/a, terceras
personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente.

Que hemos sido informados de la finalidad de la evaluación y/o intervención

psicológica, consintiendo la realización de esta, pudiendo solventar cualquier
duda relacionada con dicho proceso, quedando resultas en todo momento.

En_____________________________________a_____
de____________________de 20___

Firma Padre/Madre/Tutor Firma Padre/Madre/Tutor

________________________
_________________________