CONSENTIMIENTO INFORMADO A MENORES

D./Dña._____________________________________________________ mayor de
edad con domicilio en
_________________________________________________________, con
DNI______________, padre/madre/tutor del/la
menor_________________________________________________________________
___.
Y D./Dña._____________________________________________________ mayor de
edad con domicilio en
_________________________________________________________,con
DNI______________, padre/madre/tutor del/la
menor_________________________________________________________________
___.
Manifiestan:
Que ambas partes consienten la participación del/la menor en TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO de su hijo/a______________________________________________
de _____ años, llevada a cabo por la Dra. Ana Belén Asenjo Ayuso psicóloga colegiada
T3294
Que hemos sido informados que la psicóloga va a realizar una evaluación y/o
intervención psicológica sobre el/la menor y que está obligado/a a revelar ante
instancias oportunas información confidencial en aquellas ocasiones que pudieran
representar un riesgo muy grave para nuestro/a hijo/a, terceras personas o bien porque
así le fuera ordenado judicialmente.
Que hemos sido informados de la finalidad de la evaluación y/o intervención
psicológica, consintiendo la realización de esta, pudiendo solventar cualquier duda
relacionada con dicho proceso, quedando resultas en todo momento.

En_____________________________________a_____ de____________________de
20___

Firma Padre/Madre/Tutor Firma Padre/Madre/Tutor

ANA BELÉN ASENJO AYUSO

PSICOLOGÍA
Nº DE COLEGIADO T3294
________________________
_________________________

ANA BELÉN ASENJO AYUSO

PSICOLOGÍA
Nº DE COLEGIADO T3294