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Dos diferentes intcrescs analític()s motivan la dí\'isión dc los datos en

estratos: uno es la necesidad de e\'aluar y eliminar la ('O1rj;,.\"i(),r.el otro,
valorar y describir la Irlodij¡caciólr (lell1ecto. Como la estratificación es el
I método preferible de enfrentarse con ambas cuestiones analíticas. resulta
fácil que el estudiante que comienza se haga un lío en su intento de
distinguir entre los fines y los procedimientos implicados en la conside-
ración de estos dos aspectos del análisis de. datos epidemiológicos.
La modificación del efecto sc refiere al cambio en la magnitud de una
medida del mismo, de acuerdo con el valor de una tercera variable
I (además de la exposición y la enfermedad). quc recibe el nombrc de
117odificadora del efectn. La modificación del efecto difiere de la confu-
sión en varios aspectos. La diferencia más central es que mientras la
confusión es un sesgo que el investigador espera prevenir o, si fuera
necesario, eliminar de los datos. la modificación del efecto es una
descripción. elaborada del efecto mismo. Es. pues. un halla7:go que debe

I ser referido, más que un sesgo que deba evitarse. El análisis epidemioló-
gico está generalmente encaminado, pues, a eliminar la confusión y
descubrir la modificación del efecto.
Resulta una comparación útil pensar que la confusi()n es una
~ perturbación, que pucdc o no estar presente. dependiendo del diseño del
estudio. Por supuesto, la confusión se origin.l :1 partir de la interrelación
entre los factores de confusión y las variables del estudio en In población
I origen, de la cual se seleccionan los sujetos a estudiar. No obstante. la
restricción en la selección de los sujetos. por ejcmplo. pucde prevenir que
una variable se transformase en rnctor de confusión. en una situación en
D la que. de no hacerse asi, actuaría confundíendo. La modificación del
efecto, por el contrario, más que ser una perturbación. cuya presencia
dependiera de lo especifico del diseño, es un fenómeno natural que
existe, independiente del estudio. Es un fenómeno que éste intenta
~ divulgar y describir en la medida de lo posible. Mientras que la
existencia de confusión con respecto a un [actor dado dependc del
diseño de un estudio, la modificación del efecto tiene una const.1ncia
conceptual que trasciende por encima del mismo.
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200 fPIDEMIOLOGIA MODERNA

Ahor~1 bicn. ~i I~I modific~lciól1 dcl ercCI(). en ~lI .,\enlid() mils amrlio.
e,c; un~1 c()n~lanlc de la nalur.lleza. n() rucd(' c()rre~r()lldcr ~l nin~lln:1
rr()ricd~ld hi()I()gica. r()rqllc hay un a.,\rcCI(\ dcl <.:()nCCrl(\ qllC 11(1cs
ab~()lul(): en ~ll conlexl()
e5reci(jcar
mil'C; gcncr.ll. inclllye cl m()di(jcar
quc medid¡1 del mi~m() e.<;la m()dificad.t,
un CrCCI() .,\i11
PuC.<;l(1quc h¡ly dos
1
medida,c; dcl ereclo. la5 dc dirercncia y la,c; dc ra7,(m. qllC ~e li~an
c()mÚnmenlc el1 eridemi()l()gja. ~I~í c()m(1 ()lr:l'C; qllc ~c ll.,\:ln c()n mcn()s
rrccllcl1ci:l. cl c()ncert(1 dc m()di(jcacii)11 dcl Cr(..rl(l. ~in e~pcci(jc.lci(\ncs
m:i,c; ampli.I$. e,c; dema~i~ld() amhigll(1 com() r:lr:1 .,\cr llljl cn laJll(1 lJli(,'
de,c;crirciól1 de l.1 naluralcz.t.
En I~t fit!ur.1 12.1. 1:.1edad rlledc ~cr c()l1~idcr:ld:1 c()m() m()djfic:ld()r:1
dcl erCCl(1 dc eXp()5jcjón. plJe~l() que la djrcrcnci.1 dc la5a~ dc incidcnci:.1
cnlre expue$I(),c; y no expue~los aumenl.1 c()nr()rmc allmenla 1¡1edad. ror
el C()nlr~lri(). I~I razón incidel1ci~1 enlre eXrlle,c;I(1~ r:lrlid~1 r()r incidcncia
enlrc n(\ expue~I(1.'.;. cs consl~lnlc .1 lo l:.lrg(1 dc 1;1mism.l. ¡\sí rlICS. 1:1cd;I(1
m()difica el ereCI(1 dc exp()~ición c()n re.<;rect(1 a 1:1 medid¡1 del CreCI()
«direrencia». per(1 no con resrcct()
col1trari~1 se de~cribe en la figllra
a la medid.1 «razón»,
12.2. L.I dircrellcja
Lcl siluacii)n
ell I.as t~l~as dc 1
incidenci~1 enlre expue~t()~ y n()-expuestos e,c;c()n~t.lnlc .1 I() larg(\ dc 1:.1
edad. pero la razón incidencia entre lo~ eXpUeSl()S rarlida p()r incidcncii1
el1lre 1()5 n()-eXpueslos. dismil1uye con ella. E~to~ diagr.lma5 ilu5lran r()r
qué 1.1modific<lción del erecl('1 dcbc descrihir.<;e. sól() en relación con un;1
medida especjfica del mismo. Si e51á au~enlc re5reCI() lant() a ):.t medid:1
direrenciC\ c()m() a )a medida rn7.Ón. dcberil e~lnr rresenle c()n re5reCl() ~I :]
las olra5 medidas. a meno~ que )a la~a de enrermedad enlre 1()5 no-
exrue~los carecie5e de a~ociación c()n cl p()lencial m()dificad()r dcl CrCClO.

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Fig. 12.1. J1Ici(IC'1Icia tiC' la f'1{f<'rlll('(I(I(I/,()r ('.\.pv.\'iCi(i,1 )" ('tllId. i1l(li('(mtln 1(11(/
ra:(i,l tI(' in("iti('11('ia ("O1l,\,(al'((' ('{1)1 1(/ (,tI(It1.

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ANALISIS ESTRATIFICADO 21)1

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Fig, 12.2. ¡/Il'id('II('i(/ d(' Itl ('nj('"II('dtld 1'(lr ('.\"I'(/,\'i('i(jn l' (,dtld. inr!i("tIIld(1 II/1t1 ;.
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((ile,encitl ('on,\'lon/(' de ;'Irid('ncin ('(1/1 la ('da((. "

;
Este C:lpilUlo presenla las e.c;tralegias analilicas rundamenlales pt\ra
hacer rrenle a la conrusión ya la modificaciOO del erecto en un :tnnli~is
estr~tificado. Las inlerpretaciones biológicas y de .c;¿\lud pública de la
I.
citada modificación del erecto se consideran en el capilulo 15.

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EV ALUACION y CONTROL DE LJ\ CONFUSION r
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La confusión es una distorsión en un,l medida del erel.:to. di$tor$ión que ¡;

resulta del erecto de otra v~lri~lble que est{l a SU vez (lsoci~ld~l con la
exposición que se estudia. En el capitulo 7 se la definió y se discutieron
las caracteristicas generales de los factores de confusi()n. Recordemos
que un factor de confusión debe:
f
I. Ser un factor de riesgo de cnfermed~ld entre los no-expue.<;to$.
2. Estar asociado con la variable de exposición en la poblacic)n de
la cual proviene el caso.
3. No ser un paso intermedio en el camino -causal entre la exposi-
ción y la enfermedad.
Los datos de caso-control del ejemplo 12.1 demuestran lin efccio de
confusión por parte de la edad. Si se estim~l a partir de los d~ltO$ brlItO$
el erecto de los anticonceptivos orales sobre el rie.<;go de infarto de

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202 EPIDEMIOLOGIA MODERNA

Ejempl{l t 2.1. nn'n.1" cn.I"(I-c(m,r(11 dc.l"('rihi('I't!f/ ('1 ('feCI(1 (1(,1,1.\,(1 (1('

n/1,iC(11'C('p,ivo.1" o,nle.\,. .I"(1hrc (,1 r;(..~J!fl (h' ;/11(1"(1 (1(' mill(.,lrt!;(1.
cnn 1(1 ed(ld ('m,fim(li('/1d(l.

Ca~o~ dc infartC' de
miocardio 21 26 lti R~ 39 114
li ., 24
Controle~ 59 95 154

Rnzón dc vcnt:l.i,1
e~timadn 2.8 .:..~ :?.2

miocardio. la razón de ventaja estimada e,<;dc 2.2. Sin emhargo. ,<;ilo,<;

l
datos se dividen en dos categorias de edad. el estimado dc la razón de
ventaja en cada categoría es 2.8. lo que corre~pondc a un cfecto 50 por
]00 mayor que el estimado de 2.2 ([2.8- 1]/[.?.;. -I] = 1.5).
Es claro que la variable «edad). en el e.iempl('1 1;..1. cumple los
criterios para ser factor de confusión. Primero. I~I edad es un factor de
riesg('1 para el infarto dc miocardio entre lo,<;n('1cxpllestos. est('1es. entre
lo,<;que no usan lo,<;anticonceptivo~ or¿lles. S~themos en gcncr¿11quc la
edad es un fuerte factor de riesgo de infarto dc miocardio: más
directamente. podemos ver que entre los slljeto~ de e~tc estudio en
particular que no usan los anticonceptivos. la pr('1porción de ello~ que
han sido clasificados como caso~ e~ mayor en la c¿ltcgori¿1 de cd1ld
entre 40 y 44 año~ (88/183 = 0.48) que entre los categorizad('1s < 40
(26/85 = 0.31 ). Estas proporci('1ne~ no representan níngtln~t medida epi-
demiológica que tenga sentido: puesto que ~e tr:lta de datos de casos y
controles, rene.ian la razón global ca~o~-contr('1les qllc lo¡; in\'e~tit!adorc~
han elegido arbitrariamente. La~ pr('1porcionc~ podrían ser de~crita~ ~l
como «prevalencia de enfcrmedCld entre los ~lI.iCIO'<; dcl e~tuclio no-cxpues-
tOS», 1.0 que d~ldo el di~cño de cas('1 ~. control. n('1 ~()n prevalcncia~
significativas. A pesar de todo, p:tra que la edad estuviese confundiendo.
estas proporciones deberían variar con ella.
Para que la edad fuese un factor de confusión. además. dcbcri~1 e~tar
asociada con el uso de anticonceptivos orales en la población orit!cn que
dio lugar a lo~ casos. Si miramos a los controles. que son elet!idos por
D
muestreo entre la población fuente. notamos que la proporción de los
que usan contraceptivos orales es mucho mayor (17/76 = 0.22) entre los
controles más jóvenes que entre los más viejos (7/102 = 0.07). lo que
indica que esta condición se ha cumplido.
Puesto que la edad no puede ser consideracla como un vínculo causal
entre el uso de anticonceptivos orales y el infarto de miocardio. reúne
todos los criterios necesarío~ para ser factor de confusíón en estos dato~.
Existe un método más directo. no obstante. por el cual puede v¿tlor¿trse

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l
ANALISIS ESTRATIFICADO 203

la confusión. Resulta posible evaluar su magnitud c()mparand() cl

estimado dcl erecto obtenidn de los datos brutos con el ohtenido dc los
dalos eslralific:ld()s (siempre lllle se determine que cl potenci:\1 confundi-

, u dor no es un cslabón en la sccucncia c.\usal). I gnor.\ndo.

fuese. la confusión
cualquiera que
residual por 1.\ edad que pudiese haber dentro de
estas dos categorias. podcmos decir que la r~lz()n dc tasas de incidencia.
in no confundida por I~l cdad. del uso de anticonceptivos orales sohre el
riesgo de infarto de mioc~lrdio es de 2.8. puesto que la estimación es de
2.8 p~lra cada uno de los dos estratos de edad. La estimación basada en
los datos brutos es. no obstanle. de 2.2. Si estos estimados fueran
idénticos. los datos indicarian que no hay conrllsión. La m~lgnitud de
esta en los dalos. pues. se mide por el gr~ldo de discrepanci~1 entre I~l
estimación brula y la no confundida.
I\lgunos investigadores han intentado v~llorar la c()nfusión :I tr:l\'é$
de pruebas estadistic~\s de 5ignificacii)n. Por ejemplo. en un en~a~'o
clinico. las distrihllcione$ por ed~\d de 10$ grupo$ de tr~ltamicnto ~' de
comparación pueden scr confrontadas medianle un te~t de la I: ~i e~ta
prueba estadistica es «significativa». 1.\ edad podria considcrar$e como
poseedora de la potencialidad de confundir. mientras que la .lu~enci~1 de
I «significación»
hay un uso incorrecto
implic~\ría que I~\ ed~ld no 1~lpo~ee. Pr()bablemente
rutin~lrio de 1.15prucb:l$ estadislic:.ls má~ I~\stimo-
no

so que el incluido en esta práctica común. D~ldo que la confusión C5 un

sesgo que depende de la magnítud de dos asociaciones ---conru50r con
exposición y COnrU50r con enfermedad-. una valoración apropiada de
la confusión debe estar basada en la magnitud de dichas asociaciones.
La comprobación de si existe «signific;ción» estadística refleja una
mezcla de ambas magnitudes. asociación y número de observaciones. y
por tanto no corresponde a una valoración de magnitud de asociaciones
únicamente. Un número grande de observ.\ciones producirá «significa-
j ción» estadistica en situaciones en las que I~\ magnitud de una de las
asociaciones componentes de un factor potencial de confusión fuese t~\n
endeble que no posibilitase una conru$ión sustancial. I\ la inversa.
E asociaciones potentes que producen una 5eria confusión podri.ln ser
juzgadas como «no significativas» si el número de ob5er\'aciones fue.~e
esc..1so. Por tanto. se insiste. la confusión nunc.1 debe valorarse medi~\nte
I pruebas estadisticas.
Aunque es posible obtener una apreciación general de 1.\ presencia o
ausencia de conru5i()n en los dat05 cxaminando si cl r~lctor rotcncial <Ic
confusión está asociado con la enfermed~ld entre los no-expuesto~ )' cnll
la exposición entre los no-enfermos. la magnitud del cit~\do erecto en los
datos es difícil de estim.lr de esta forma. porque la confusión representa
una función de amb.\s dichas asociaciones componentes. Mils aún.
cuando varios f.\ctores esti\n simultáneamente confundiendo. las ~lsocia-
ciones componentes deberian idealmente ser examinadas como condicio-
nadas por los otros factores de confusión. complicilndose con ello cl
problema. El método preferible de valorar una confusión consi$te en
comparar de forma directa el estimado bruto del erecto y el estimado de

c. .

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