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Vigilacia Epidemiologica Martinez
Vigilacia Epidemiologica Martinez
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA
EDITOR
ZZZPHGLOLEURVFRP
McGRAW-HILL/INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.
Edificio Valrealty, 1ª planta
Basauri, 17
28023 Aravaca (Madrid)
ISBN: 84-486-0245-5
Depósito legal: M.
Gustavo Bergonzoli
Escuela de Salud Pública
Universidad de Valle
Organización Panamericana de la Salud
Cali, Colombia
vii
viii Colaboradores
ix
Presentación
El presente libro viene a llenar el vacío de manuales de vigilancia epidemiológica que exis-
te en la literatura profesional tanto en castellano como, en general, en otros idiomas. Sí existe
una larga tradición –desde finales del siglo XIX– en la práctica de la vigilancia, que se refleja en
legislación, reuniones, seminarios, publicaciones en revistas científicas, publicaciones institucio-
nales, guías y protocolos sobre vigilancia, pero no en manuales o libros especializados en la
materia.
En España, y como antecedente, podemos citar el libro de Antonio María Vallejo de
Simón: Técnica epidemiológica y elementos de desinfección aplicados al medio rural (1928),
con prólogo de José Palanca. Éste es un libro, el primero sobre la práctica epidemiológica,
orientado al control del enfermo infeccioso pero situando el énfasis en el diagnóstico y la pro-
filaxis individual y de fómites, con escasa referencia al tratamiento y al análisis epidemiológi-
co, lo que provoca un divertido enfrentamiento con el prologuista, que insiste en la diferencia
existente entre España y Estados Unidos acerca de la práctica de la vigilancia, allí centrada en
el análisis epidemiológico de los datos, aquí en el diagnóstico microbiológico y el dominio de
la higiene clásica. Otro sanitario de la época, Ortiz de Landázuri, publicó en la Revista de Sani-
dad e Higiene Pública (1929) un interesante estudio, «Epidemiología Moderna», que significó la
incorporación de la epidemiología moderna en España. El autor sentó las bases de la práctica
epidemiológica del uso del método estadístico para el tratamiento de los datos epidemiológi-
cos y en la importancia de la encuesta epidemiológica en la investigación de los brotes. Tam-
bién, en los mismos años, Albadalejo publicó el primer estudio moderno de un brote epidémi-
co en España, el brote epidémico de poliomielitis en Madrid (1929), en la primera memoria de
la Brigada Epidemiológica Central. Por último, en el período comprendido entre 1925 y 1936
se modernizó el sistema de notificación obligatoria de las enfermedades infecciosas, y se orga-
nizaron las secciones de epidemiología y estadística en España.
En los años sesenta y setenta, tras la incorporación del concepto de vigilancia epidemioló-
gica, la difusión de su práctica se hizo a partir de la experiencia acumulada desde los años
treinta, sintetizada, en 1963, por Langmuir en su definición de vigilancia epidemiológica. La
actividad de la OMS, y especialmente de la OPS, en la organización de la vigilancia epidemio-
lógica significó el fortalecimiento de los servicios de salud pública y aportó, igualmente, docu-
mentación en castellano sobre la materia. Materiales como los aportados por el Seminario de
Praga, organizado por la OMS (1974), las publicaciones contenidas en el Boletín de la OPS
más los boletines epidemiológicos de ambas organizaciones nos ayudaron en la comprensión
de los objetivos, las actividades, los elementos, la organización y la evaluación de la vigilancia,
que han sido extraordinariamente útiles para proponer la reforma de esta actividad en España
en los años setenta, publicada en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (1977).
A finales de los ochenta y durante la década de los noventa, una serie de publicaciones
colectivas editadas por Eylenbosch y Noah (1988), Halparin y Baker (1992), Teusch y Elliot
xi
xii Presentación
Churchill (1994) y Gregg (1996) reflejaban el renovado interés sobre esta materia, especial-
mente a partir de iniciativas de organismos internacionales como la OMS, la OPS y la Unión
Europea. El esfuerzo es muy evidente en la actividad de la OPS, que está reforzando la vigi-
lancia epidemiológica nacional en los países de América Latina; del Banco Mundial, y de la
Unión Europea, a partir de la creación de la Red europea de Vigilancia Epidemiológica, del
boletín epidemiológico Eurosurveillance y del Programa de Entrenamiento en Epidemiología
de Intervención (EPIET). Las experiencias de ámbito nacional, como la de los CDC de los
EE.UU. de América, con su proyección internacional a través del Field Epidemiology Training
Program; la de los países de la Unión Europea, como España, Francia, Alemania, etc., han
consistido en la reforma de la vigilancia, acompañada de la mejora de su práctica mediante la
formación de sus cuadros (en España, a partir del Programa de Epidemiología Aplicada de
Campo). Tal iniciativa ha hecho más evidente la falta de publicaciones especializadas en vigi-
lancia, cuestión que este libro quiere contribuir a subsanar.
La falta de manuales y libros especializados en vigilancia es una realidad que en España, y
estamos convencidos de que también en América Latina, ha repercutido de forma negativa en
la práctica de la vigilancia epidemiológica y en la investigación de brotes.
Este texto pretende aportar, a los epidemiólogos que trabajan en los departamentos de
salud pública y, concretamente, en las unidades de vigilancia epidemiológica, los nuevos ele-
mentos que definen su concepto y su práctica. Desde esa perspectiva, se ha conformado el
presente libro, donde existe una primera parte, de tipo conceptual, y una segunda, básicamen-
te metodológica y de aplicación. Se acompaña de un documento en formato electrónico para
el aprendizaje autodidacta del método epidemiológico y de su aplicación a la vigilancia epide-
miológica y al estudio de brotes.
El primer capítulo vincula la evolución del concepto de vigilancia con la transformación
de la salud pública en el ámbito de la administración sanitaria. La vigilancia es concebida
como un elemento del sistema de toma de decisiones y control de la salud pública, ajustándo-
se su organización y métodos a los cambios y nuevas necesidades de la salud pública. El
segundo capítulo corresponde a la práctica de la vigilancia en los servicios de salud pública.
En él se incide en sus aspectos conceptuales, funciones, subsistemas y organización por nive-
les administrativos. Especial importancia cobra la necesidad de vincular la información con la
acción, ajustar ambas a los niveles de intervención y a los cambios observados en los hechos a
vigilar, concretamente el tránsito de las enfermedades a los hechos sociales como objeto de
vigilancia. El capítulo correspondiente a los sistemas de información incide en la importancia
que éstos tienen en los modernos sistemas de vigilancia y de trabajo en salud pública, sus ele-
mentos básicos y la importancia del Benchmarketing y de los sistemas de información geográ-
fica. Por último, en el capítulo sobre la evaluación de los sistemas de vigilancia que cierra la
primera parte del libro, el autor plantea qué enfermedades debemos vigilar y cómo se debe
abordar la evaluación de los sistemas de vigilancia, más allá de sus actividades y atributos.
En estos capítulos, los autores responden a una misma cultura acerca de lo que se conside-
ra la práctica de la vigilancia en el marco de los servicios de salud pública, y su importancia en
el proceso de toma de decisiones para la reducción de la incertidumbre; y del valor estratégico
de la vigilancia en la aplicación de las políticas de salud, su seguimiento y modificaciones. Pen-
samos que esta coincidencia, lógica por otra parte, da coherencia al contenido del libro.
Lo que podríamos considerar segunda parte trata básicamente de los aspectos metodológi-
cos. El análisis epidemiológico aplicado a la vigilancia y a sus fundamentos estadísticos, la
descomposición de las series temporales y el estudio espacial constituyen el contenido de un
capítulo de carácter metodológico general. Se añaden, asimismo, dos capítulos específicos: el
primero, sobre el estudio de brotes epidémicos, con especial énfasis en la parte descriptiva y
Presentación xiii
en los estudios de observación; el segundo hace referencia al abordaje de las crisis sanitarias.
La exposición se completa con el contenido de índole práctica incluido en el CD.
Se ha considerado necesario también incluir un conjunto de capítulos más heterogéneos
con aspectos complementarios de la vigilancia, no por ello menos importantes. El análisis de
situación de salud es un elemento complementario de la vigilancia que orienta al salubrista
sobre cuáles son los problemas prioritarios y, consecuentemente, qué y a quiénes debemos
vigilar. El uso del laboratorio y, en concreto, las técnicas moleculares, se contempla en vigilan-
cia epidemiológica no sólo desde la perspectiva del análisis de los datos, sino también para la
identificación de brotes epidémicos y su significado y vinculación internacional. Por último, la
comunicación adecuada de los hallazgos de la vigilancia por el epidemiólogo se considera
cada vez más necesaria, tanto para la transformación de la información científica en informa-
ción válida de cara a la toma de decisiones, como para su transformación en información útil
de cara a la comprensión y colaboración de la población en los problemas de salud pública.
Una mirada al futuro cierra el libro: el uso cada vez mayor de los sistemas de alerta, sobre
la base de una experiencia regional concreta, su organización y los sistemas de información
que son necesarios para su eficiente funcionamiento, con valoraciones acerca de los proble-
mas planteados en su aplicación, con un carácter eminentemente práctico. También asume
este carácter práctico el último capítulo, que mira al futuro desde una visión pragmática, con-
siderando no sólo los sistemas de información para la gestión y la toma de decisiones, sino
también el impacto que las nuevas tecnologías de la información están teniendo sobre los sis-
temas tradicionales de vigilancia epidemiológica.
Esperamos que el libro responda a las expectativas que el lector haya depositado en su
lectura. Por nuestra parte, hemos procurado que sea una síntesis de los conceptos y prácticas
de la vigilancia tanto en Europa como en América Latina; por ello, se ha buscado un equilibrio
entre autores de ambas comunidades. Igualmente, ha dominado un sentido pragmático de la
vigilancia, como lo refleja el hecho de que sus autores sean, todos ellos, personas que trabajan
y que tienen una larga experiencia en el campo de la vigilancia epidemiológica y de la salud
pública.
Capítulo 6 Estudio de brotes. Ferran Martínez Navarro, Juan de Mata Donado Campos 121
Capítulo 9 Análisis de situación de salud de poblaciones. Pedro Luis Castellanos .......... 193
Capítulo 11 Alerta de salud pública. Javier Guillén Enríquez, Juan Carlos Fernández
Merino ................................................................................................................. 231
xv
CAPÍTULO 1
Vigilancia en salud pública:
una perspectiva histórica
Ferrán Martínez Navarro
Odorina Tello Anchuela
1
2 Vigilancia epidemiológica
Sistema Tratamiento
Sistemas Hechos
de salud Elementos de la Finalidad
de vigilancia de observación
pública información
El segundo modelo correspondió a la salud pública clásica. A partir de los años treinta, el
desarrollo de la epidemiología, apoyada por la incorporación de la estadística3 a la salud
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 3
pública, junto a los avances en el control de las enfermedades, modificó su papel, pasando
de ser preventiva a promover la salud, mediante el desarrollo de los programas de salud y la
planificación, asimismo potenció la perspectiva de la población frente a la del individuo. De
esta manera, la vigilancia se orientó progresivamente hacia la población y al análisis epide-
miológico de los datos, incorporando a la descripción, la predicción y evaluación de las
medidas de control adoptadas en el proceso de toma de decisiones. La clásica definición de
Langmuir4 concretó la práctica de la vigilancia epidemiológica de este período. Así, «la obser-
vación continuada de la distribución y tendencia de la incidencia a través de la recogida sis-
temática, consolidación y evaluación de la morbilidad y mortalidad y otros hechos relevantes,
junto a la difusión regular y rápida a todos los que necesitan conocerlos», representó no sólo
la incorporación de esa práctica sino también la formulación de las funciones básicas de la
vigilancia: observación, análisis, difusión y control, al vincular la información con la acción,
incluyendo como parte de éstas las recomendaciones y otras medidas de control. En España,
la Real Orden sobre normas para la confección del servicio de Estadísticas Sanitarias (1930)
representa el cambio cualitativo respecto a la situación precedente, al formularse desde la
organización sanitaria integrando los niveles de decisión y control5.
El tercer modelo, la nueva salud pública, representa la consolidación de la promoción de
la salud como área prioritaria de la salud pública, junto a las modernas orientaciones de la
protección ambiental y alimenticia, que refuerzan la capacidad de intervención de la salud
pública exigiendo nuevas aplicaciones de la vigilancia que, si bien en muchos casos son facti-
bles por las disponibilidades técnicas –telecomunicación, ampliación de la información, ges-
tión de las bases de datos relacionadas, sistemas inteligentes, etc.–, deben ir acompañadas de
reformas políticas orientadas a la adecuación de los servicios de salud pública a las necesida-
des de estas nuevas realidades sociales. Por ello, la incorporación de la vigilancia en el circui-
to de toma de decisiones, el reconocimiento de su condición de autoridad sanitaria y la auto-
nomía de su funcionamiento, son condiciones necesarias que deben ser resueltas en los
sistemas de vigilancia. Por último, la ampliación del uso de la vigilancia a la evaluación de los
programas de intervención, tal como indica Thacker6 para quien la vigilancia en salud pública
es un sistema que «incluye la capacidad funcional para la recogida, análisis y difusión de los
datos ligada a los programas de salud pública» amplía el uso de la vigilancia en el marco de
los servicios de salud pública. En España, el Real Decreto por el que se crea la Red Nacional
de Vigilancia Epidemiológica, en 1995, responde a este concepto.
El desarrollo de la Red Europea está determinado por el proceso político que conlleva la
construcción de la salud pública de la Unión y que ha supuesto diferentes tiempos en su apli-
cación, así como un proceso de confluencia para integrar progresivamente las redes de vigi-
lancia existentes aprobadas en el programa de acciones concertadas: legionelosis, salmonelo-
sis, meningitis, etcétera.
La Decisión 2119/98 de la Unión Europea, por la que se crea la Red Europea de Vigilancia
de las Enfermedades Transmisibles, garantiza la rapidez de circulación de la información; su
homogeneidad (definición de caso, circuito y criterios para la notificación, métodos de análisis
epidemiológico y microbiológico, medidas de control); la notificación de las epidemias y las
nuevas enfermedades y, por último, las directrices sobre las medidas de protección y las bue-
nas prácticas. Para ello define la vigilancia epidemiológica como «la recogida, el análisis, la
interpretación y la difusión sistemática y continua de datos sanitarios, incluidos los estudios
4 Vigilancia epidemiológica
Sistema de vigilancia
de enfermedades transmisibles
Red de intercambio
de información
Redes específicas
de vigilancia
El valor añadido de este proceso ha sido el renovado interés por la vigilancia y su práctica
en los diferentes países europeos, reflejado en el esfuerzo para reformar y fortalecer los siste-
mas nacionales de vigilancia. Los elementos comunes en los diferentes países de la Unión,
incluida España, son:
a Se han formulado dos listas de enfermedades de declaración obligatoria. La primera propuesta se hizo en la
Decisión 2119/98; la segunda en la Decisión 2000/96/CE.
b Consta de tres elementos: sistema de alerta precoz y respuesta; intercambio de información; redes específicas
relativas a enfermedades objeto de vigilancia (considerando punto 7, apart. (a), (b) y (c), Decisión 2000/96/CE).
c Decisión 2000/96/CE relativa a las enfermedades transmisibles que deben quedar progresivamente comprendi-
dades transmisibles.
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 5
1. Tiene una estructura descentralizada con alta autonomía regional y está organizado
como una red de redese, tanto en sentido territorial como en sentido funcional.
2. Forma parte del sistema de decisión y controlf. Se corresponden los niveles de vigilan-
cia (observación, tratamiento y análisis epidemiológico) con los de decisión de inter-
vención en la población.
3. La Red está constituida por sistemas de vigilancia generales y especializados:
tendencias o patrones que excedan los valores normales, interpretando los resulta-
dos y justificando las posibles acciones de salud pública).
2. Intervención:
a. control/respuesta; investigación de brotes;
b. ajustes en los programas;
c. cambios en la política y en la planificación;
d. retroalimentación y evaluación y monitorización.
3. Soportes para la vigilancia:
a. fijación de estándares (definición de casos, protocolos, procedimientos estándar
para la investigación de casos y brotes);
b. adiestramiento (vigilancia, epidemiología, laboratorio), supervisión, sistemas de
comunicación (radio, fax, teléfono, correo electrónico);
c. recursos humanos adecuados en número; habilidades y competencias; materiales:
vehículos, equipamiento laboratorio, existencias, etc.; financieros.
decisión control
Figura 1.2. Flujo de conversión del hecho en información. (Tomado de Botasso, F; Desideri, M;
Santocrace, P).
Son los sistemas generales de vigilancia los que plantean mayores problemas para la coor-
dinación entre los niveles de vigilancia y decisión. Su organización y su sistema de informa-
ción en la mayoría de los países son los propios del sistema sanitario, por lo que, en general,
la coordinación es alcanzada cuando la vigilancia y la decisión están integradas en el sistema
sanitario; una vez más el ejemplo de las enfermedades inmunoprevenibles es el más demos-
trativo, pero cuando la decisión para la resolución del problema se encuentra fuera del siste-
ma sanitario su eficacia es muy limitada, debiéndose buscar los enlaces con la administración
político-administrativa y su integración en el proceso comunitario de toma de decisiones. Sin
embargo, la organización territorial de los sistemas de vigilancia se enmarca en el sistema asis-
tencial.
Desde un punto de vista funcional, el incremento de los sistemas específicos de vigilancia
está evidenciando necesidades, especialmente en la monitorización y evaluación de los pro-
gramas de intervención, que los sistemas generales no están ofreciendo. Por ello, estos siste-
mas deben ser parte integrante de los programas de intervención. Los programas de vacuna-
ción de la población y el desarrollo de la vigilancia de las enfermedades inmunoprevenibles
son el ejemplo más paradigmático de lo que queremos decir. Asimismo, las demandas de
salud de la población, tales como las generadas por los brotes u otros incidentes graves, exi-
gen de los servicios de salud pública respuestas rápidas, cuya garantía reside en la necesaria
correspondencia entre los niveles de análisis y de decisión de los sistemas de vigilancia, del
sistema sanitario y del Estado. No se trata sólo de que exista un consenso acerca de las activi-
dades de información y control, sino de que la organización territorial y funcional de la vigi-
lancia se corresponda con el sistema de decisión.
La necesidad de garantizar la toma de decisiones está, de alguna manera, reorganizando
las estrategias de la vigilancia al buscar mejorar su eficiencia mediante el desarrollo de la vigi-
lancia por programas. Esto es, agrupar varias enfermedades en las que la vigilancia o la inter-
vención son similares; por ejemplo, las enfermedades inmunoprevenibles, las de transmisión
sexual, etc., de manera que no sólo se mejora la eficiencia sino que además se favorece la
vigilancia de los programas de prevención y control.
Vigilancia en salud pública: una perspectiva histórica 9
BIBLIOGRAFÍA
1
Teutsch SM: Considerations in Planning and Surveillance Systems. En Teutsch MD, Elliot Churchill
R: Principles and Practice of Public Health Surveillance. 2ª ed. New York. Oxford University Press, 2000.
2
Ortiz de Landázuri: La epidemiología moderna. Rev San Hig Pública, 1929.
3
Stallybras CO: The principles of epidemiology and process of infections. Georgia Routledge Son Limi-
ted, London, 1931.
4
Langmuir DA: Surveillance of Communicable Diseases of national importance. NEJM, 1963; 182-
192.
5
Martínez Navarro JP: Vigilancia epidemiológica en España. Primer encuentro Marcelino Pascua.
Instituto Carlos III, Madrid, 1989.
6 Thacker SB, Stroup DF: Future Directions for Comprehensive Public Health Surveillance and Health
10
Vigilancia Epidemiológica en España.
Vigilancia epidemiológica
tipo de vigilancia análisis de datos
Red nacional responsa- proto- retro- programa
de Vigilancia bilidad recogida tipo de frecuen- método trata- indicado- otros colos alimen- de inter-
Epidemiológica de gestión de datos datos cia miento res espe- análisis tación vención
estándar cíficos
11
ANEXO 2
12
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles
Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos
Vigilancia epidemiológica
Zona detección equipo de aten- cuando se diagnóstico clínico registro de caso, protocolos, supervisión
de salud ción primaria identifica y de laboratorio parte declaración,
notificación/iden- (médicos el caso/ ficha estándar
tificación de brotes y enfermería) semanal-
mente identicación
análisis primario agrupaciones
estudio de brotes parte diario estudio sobre el terreno informe final de brote
Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos
Central análisis Unidad semanal, análisis epidemiológico informe y notificación protocolos, sistema
Comuni- de Vigilancia anual en vigilancia semanal de procesamiento
dad Autó- Epidemiológica de transacciones, sistema
noma identificación de la urgente análisis de índices notificación de información para
de brotes Comunidad epidémicos de brotes soporte de la decisión,
Autónoma supervisión,
estudio de brotes urgente estudio sobre el te- informe final de brotes; adiestramiento
13
14
Vigilancia epidemiológica
Red de Vigilancia Epidemiológica en España. Niveles (cont.)
Niveles tareas por nivel responsable tiempo técnicas documentación soportes requeridos
La Salud Pública se define como los esfuerzos organizados de una sociedad para la pre-
vención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida saludable1.
La Salud Pública es una función de Estado que involucra a los gobiernos y la sociedad civil,
vinculada a la responsabilidad social de atender a la salud desde la perspectiva del interés
colectivo, de poblaciones, y como bien público. La Epidemiología estudia la salud de pobla-
ciones y, como tal, es una de las disciplinas básicas de la Salud Pública2. Le corresponden
varios campos de acción, generalmente considerados esenciales para el cumplimiento de los
fines de aquélla. Estos campos de acción de la Epidemiología en la Salud Pública han sido his-
tóricamente clasificados desde diferentes puntos de vista3. Muchos expertos consideran que
los diferentes campos se distinguen por el propósito del abordaje epidemiológico sobre el
objeto de estudio de la salud de poblaciones y por la utilidad de cada campo en la práctica de
la Salud Pública, y no necesariamente por los conceptos, métodos y técnicas utilizados, los
cuales son esencialmente los mismos y forman parte del arsenal común de la Epidemiología
como disciplina científica4. Desde esta perspectiva se distinguen cuatro grandes campos: a) el
* castellp@gut.ops-oms.org
Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesaria-
mente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
15
16 Vigilancia epidemiológica
a
Consideramos que esta diferenciación no hace más que enfatizar que la vigilancia epidemiológica actualmente
no se limita al recuento de casos y enfermedades. Para los fines de este artículo la llamada vigilancia de Salud Pública
es considerada como la vigilancia epidemiológica en el contexto de la Salud Pública contemporánea y no como un
conjunto diferenciado de la misma.
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 17
culación entre los procesos de vigilancia y las decisiones cotidianas, operativas, de los pro-
gramas e intervenciones de prevención y control. Estos vínculos entre información, procesa-
miento e interpretación, decisión y acción son considerados esenciales en todo sistema de
vigilancia.
Los sistemas de vigilancia no son sólo sistemas de información. Todo sistema de salud
desarrolla múltiples sistemas de información para apoyar los procesos de decisión que le
corresponden, pero los sistemas de vigilancia tienen componentes y atributos que les son
característicos.
Las intervenciones de prevención y control de problemas de Salud Pública han de ser efi-
cientes, eficaces y efectivas21. La eficiencia se refiere al coste por actividad realizada. Es más
eficiente (menor coste) detectar displasias epiteliales precancerosas en el cuello uterino
mediante Papanicolau y colposcopia que hacer cirugía y radioterapia a los carcinomas invaso-
res. La eficiencia se refiere a la capacidad de intervención para controlar el riesgo o el proble-
ma. La vacuna contra la poliomielitis es más eficaz (reduce el riesgo en vacunados alrededor
del 80 al 90 %) que la vacuna celular contra la coqueluche o tos ferina (sólo reduce el riesgo
en vacunados alrededor del 60 %). La efectividad se refiere al impacto de la intervención en la
población. Esto depende de la eficacia, pero también del coste y de las condiciones operati-
vas, es decir, de la posibilidad real de que la población sea alcanzada por intervención. Una
intervención puede ser de alta eficacia y, sin embargo, baja efectividad22.
En América Latina y en muchos países de otros continentes tenemos numerosos ejemplos
de programas establecidos por la alta eficacia de las intervenciones, pero que en algunos
casos tienen baja efectividad. Un ejemplo es el control prenatal para reducir la mortalidad
20 Vigilancia epidemiológica
Su función básica es asegurar la capacidad del sistema de vigilancia para detectar en forma
oportuna situaciones que puedan representar riesgo público en salud. Para estos fines se han
desarrollado diferentes estrategias: la vigilancia internacional, la vigilancia en puertos y aero-
puertos, la notificación obligatoria de casos sospechosos, la vigilancia de absentismo laboral y
escolar, la vigilancia de rumores, entre otras.
Estos subsistemas utilizan numerosas fuentes y procedimientos de información pasivos y
activos que recopilan y analizan en forma sistemática y conjunta. Su interés es aumentar al
máximo la sensibilidad del sistema de vigilancia epidemiológica y, por lo tanto, tratan de obte-
ner información no necesariamente confirmada cuyo principal valor es la rapidez. Una vez
detectada una sospecha, el conjunto del sistema de vigilancia reacciona para confirmar o des-
cartar la situación y, si es el caso, para contenerla. Frecuentemente utilizan mecanismos infor-
males como la comunicación telefónica, correo electrónico, entrevistas informales, monitoriza-
ción de noticias y otros. En muchos países la notificación inmediata y semanal de casos
sospechosos es un componente importante de estos subsistemas.
Como su nombre indica, el subsistema de alerta temprana tiene la responsabilidad de
alertar al conjunto del sistema de vigilancia y del sistema de salud sobre sospechas de situa-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 21
La vigilancia internacional
Hay muchos ejemplos que muestran la utilidad de estos subsistemas, pero en general la
tendencia contemporánea es que los mismos, más que barreras para el ingreso, constituyan
instancias que promuevan la cooperación del viajero con las autoridades de salud locales. La
experiencia ha demostrado que las restricciones compulsivas a los viajeros internacionales
resultan difíciles de aplicar, producen pocos beneficios y pueden tener efectos contrarios a los
buscados, por estimular el ocultamiento de información y la clandestinidad.
Asimismo, la vigilancia en los puertos y aeropuertos se orienta a asegurar que las mercan-
cías, sobre todo alimentos, cumplan requisitos sanitarios establecidos. También en este campo
la tendencia predominante contemporánea, más que enfatizar un carácter punitivo, es la de
propiciar la colaboración entre los interesados (productores, exportadores, importadores) para
asegurar que las mercancías cumplen las normativas sanitarias en el lugar de origen, antes de
que su transporte sea autorizado.
Prácticamente todos los sistemas de vigilancia cuentan con un listado de problemas que
deben ser notificados de forma obligatoria por diferentes unidades de información. Con fre-
cuencia, deben notificarse los casos sospechosos, a fin de alertar al sistema, y posteriormente
informarse de la confirmación o del descarte de los mismos. Frecuentemente, la notificación
de sospechosos forma parte del sistema de alerta, mientras que el seguimiento y apoyo para la
confirmación corresponde a los sistemas de vigilancia especializada.
La notificación obligatoria suele tener una base legal. Los listados de problemas notifica-
bles incluyen generalmente diferentes tipos de problemas: a) enfermedades de notificación
obligatoria internacional (cólera, fiebre amarilla y peste) según el Reglamento Sanitario Inter-
nacional; b) problemas que representan riesgos públicos y ante los cuales deben adoptarse
medidas inmediatas de control; éstos varían según los países, pero suelen incluirse problemas
para los cuales existen programas de control o eliminación y problemas que no existen en el
país pero podrían ser introducidos y representar alto riesgo; ejemplos son el sarampión, las
enfermedades transmitidas por alimentos, etc., y c) problemas que son objeto de monitoriza-
ción por su importancia y transcendencia social en salud; ejemplos de éstos son la mortalidad
infantil y materna.
Estos listados de problemas suelen ser agrupados en: a) problemas cuya notificación debe
ser inmediata y por la vía más expedita (teléfono, fax, e-mail, etc.); b) problemas de notifica-
ción obligatoria semanal, y c) problemas de notificación obligatoria mensual. Como es fácil
percibir, en el primer grupo se incluyen los problemas que representan mayor riesgo a corto
plazo y generalmente se exige la notificación de cualquier sospecha. En el segundo grupo
normalmente se incluye la notificación de sospechosos de un número relativamente reducido
de problemas, para los cuales funcionan sistemas de vigilancia especializada vinculados a pro-
gramas de control. En el tercer grupo se incluyen generalmente casos confirmados o proba-
bles de un listado mayor de problemas, además de los incluidos en la notificación semanal.
Suelen ser subsistemas de vigilancia que forman parte de los programas específicos de
prevención y control. Básicamente tienen dos funciones: la de investigar y confirmar activa-
mente las sospechas detectadas por el subsistema de alerta temprana y la de monitorear el
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 23
Aun cuando podrían ser considerados parte de alguno de los dos sistemas anteriores, en
la actualidad muchos sistemas de vigilancia han desarrollado subsistemas específicos para
estos fines, debido a su importancia y a la especificidad de sus aportes. En general suelen
asignárseles varias responsabilidades: detectar e informar sobre la identificación de agentes de
enfermedad, monitorizar la susceptibilidad y resistencia de los agentes bajo vigilancia ante los
antibióticos disponibles y, en algunos casos como VIH, hepatitis B, hepatitis C y otros, monito-
rizar la frecuencia de determinados marcadores biológicos en exámenes de laboratorio practi-
cados para otros fines en diferentes poblaciones.
países europeos funcionan redes de médicos centinela que notifican los casos, de un listado
de problemas, que acuden a solicitar sus servicios27. Esta información se considera fiable en
cuanto a la oportunidad y en cuanto a la calidad de los diagnósticos. En general, la participa-
ción suele ser voluntaria. Estas redes han demostrado su utilidad para monitorizar la aparición
y la evolución de los problemas seleccionados en el tiempo, en el espacio y en diferentes sub-
poblaciones.
Un ejemplo es la selección de algunos hospitales para vigilar las meningitis bacterianas y
tuberculosas en la República Dominicana. Como se trata de patologías severas, la mayoría
tiende a concentrarse en los centros de salud con mayor capacidad de resolución. Si se obtie-
ne la información de estos centros no sólo se cuenta con la información más fiable en cuanto
al diagnóstico, sino que de hecho se obtiene información sobre la mayoría de los casos.
Otro ejemplo es la selección de algunos hospitales en Guatemala para vigilar la resistencia
bacteriana a los antibióticos de uso común. Se seleccionan los hospitales con mejores condi-
ciones de servicios clínicos, de laboratorio y de registros, y a partir de las conclusiones que se
obtienen se pueden adoptar decisiones sobre los protocolos de tratamiento en el país y sobre
los riesgos de agentes infecciosos según su respuesta terapéutica. También se han realizado
estudios de costes que han resultado útiles para decisiones sobre coste-beneficio de los siste-
mas de vigilancia y control de infecciones hospitalarias.
Poblaciones centinela
Se trata de redes o unidades en las cuales hay una población conocida y que se considera
cualitativamente representativa de una población más general, donde se puede obtener, sin
alterar su funcionamiento habitual, información fiable sobre algunos fenómenos, que ya son
registrados habitualmente por necesidades propias de dichas instituciones. Por ejemplo, el
absentismo en escuelas y en grandes empresas. En ambos casos se llevan registros relativa-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 25
mente fiables del absentismo por necesidades propias de estos establecimientos y existe una
garantía de continuidad en el tiempo y de fiabilidad.
Cuando se cuenta con unidades de este tipo ubicadas en diferentes localidades y sectores
sociales, y se puede monitorizar el absentismo diario o semanal, cualquier aumento brusco del
mismo en alguna de ellas o en varias es un buen indicador de alerta sobre algo que afecta a
las poblaciones, por ejemplo, una epidemia de gripe o de dengue. En la medida que se
extiende la observación en el tiempo y se desarrollan más las habilidades, estos centros centi-
nela aumentan su utilidad.
Aun cuando su mayor uso ha sido en la detección de epidemias de problemas agudos,
como los señalados, también han mostrado su utilidad para problemas crónicos. Por ejemplo,
cuando se cuenta con un programa de control o de eliminación de la filariasis linfática, como
en la República Dominicana, es muy importante identificar las comunidades en las cuales hay
transmisión y jerarquizar las mismas según la prevalencia de infección para atacar primero los
focos más activos, en los cuales se aplica como técnica de control la medición masiva con
antiparasitarios sistémicos. En estas situaciones se ha utilizado un mecanismo de búsqueda
activa en escuelas, combinándolo con técnicas de muestreo de «calidad de lote» (lot quality
assurance: LQA), y pruebas serológicas rápidas de campo.
Estrategias semejantes de vigilancia serológica en escuelas centinela han sido también utili-
zadas para la enfermedad de Chagas, en zonas donde se establecen programas de control vec-
torial para interrumpir la transmisión.
Como es fácil suponer, los objetos de vigilancia han evolucionado a lo largo del tiempo en
la medida que han evolucionado los problemas incorporados a las intervenciones de Salud
Pública. Esta evolución ha sido impulsada por los cambios en el perfil epidemiológico de las
poblaciones, pero también, en buena parte, por el desarrollo cientificotécnico que ha dotado a
la Salud Pública de posibilidades de intervención efectivas.
na prácticamente todas las cepas de Streptococus neumoniae aisladas de pacientes con neu-
monía adquirida en la comunidad eran sensibles a la penicilina, al cloranfenicol y al trimeto-
prin con sulfas, mientras que prácticamente todas las cepas aisladas de pacientes que habían
contraído neumonía como infección nosocomial eran resistentes a estos medicamentos. Ésta
ha sido la base para normar el tratamiento de primera línea con los mencionados medicamen-
tos, de bajo coste, en todos los hospitales de ese país para neumonías que provienen de las
comunidades32.
También en algunos casos se ha incorporado como objeto de vigilancia algunos procesos
o hechos que funcionan como «predictores». Por ejemplo, la muerte de algunos animales como
predictores de riesgo humano (monos selváticos americanos para fiebre amarilla, equinos para
encefalitis venezolana), o cambios de comportamiento de algunos animales, como variaciones
en la densidad de roedores selváticos en domicilios rurales, como predictor de riesgo de peste
y de hantavirus en varios países del continente americano; cambios en el estado inmunológico
de especies silvestres (monitorización de anticuerpos en roedores silvestres en focos selváticos
de encefalitis en Venezuela); cambios climáticos o ambientales ocasionales, como el caso de la
vigilancia de la temperatura del agua y la composición del plancton marino como «predictor»
de riesgo de intoxicación por marea roja en mariscos bivalvos, en Guatemala; cambios climáti-
cos periódicos, como la «temporada anual de huracanes» en los países de la cuenca del Mar
Caribe en el continente americano, que permite a los asistentes de salud prepararse y actuar
para mitigar el impacto en salud de estos desastres naturales.
Como puede apreciarse, en la actualidad los sistemas de vigilancia son mucho más que
sistemas de notificación obligatoria de enfermedades. Esta complejidad de objetos de estudio
se traduce en una variedad de fuentes de información y mecanismos de recolección de la
misma, así como en la composición multidisciplinaria de los equipos a cargo de la vigilancia.
Los sistemas de vigilancia operan con las llamadas definiciones de «caso». Éstas son defini-
ciones operativas, adaptadas a las posibilidades de cada país y situación, que hacen posible
recopilar información en condiciones comparables, aun con diferentes fuentes de información
con distinta capacidad técnica. Por ejemplo, en algunas circunstancias puede establecerse que
un caso de malaria será toda persona con fiebre con más de 5 días de evolución que no tenga
erupción cutánea ni manifestaciones evidentes de infección respiratoria o digestiva. Las defini-
ciones epidemiológicas de «caso», en muchas situaciones, no son adecuadas para fines clíni-
cos, pero siempre son indispensables para la vigilancia y para el estudio de emergencias epi-
demiológicas. Estas definiciones pueden variar según las circunstancias (emergencia o no) y
según los recursos disponibles para la confirmación de casos por laboratorio.
Los desastres naturales producen el desplazamiento de grandes masas de población en
forma forzada y en poco tiempo, por lo cual se modifica considerablemente el mapa de ries-
gos de salud de las poblaciones afectadas. En algunos casos, cientos o miles de personas
son alojadas por períodos de tiempo variables en condiciones higiénicas muchas veces pre-
carias. Otros se dirigen a lugares no afectados por el desastre, aumentando considerable-
mente la densidad de población, sobrecargando los servicios básicos y aumentando los ries-
gos de epidemias. En estas condiciones, los sistemas de vigilancia son sometidos a fuertes
tensiones por la necesidad de detectar inmediatamente cualquier indicio de brote ante el
28 Vigilancia epidemiológica
cual se debe actuar con prontitud y fortaleza para evitar grandes epidemias de consecuen-
cias imprevisibles.
Los sistemas de vigilancia de los países frecuentemente afectados por desastres naturales,
por ejemplo en Centroamérica (terremotos) y países del Caribe (huracanes) han aprendido a
implantar rápidamente un sistema simplificado de registro e información basado en grandes
síndromes, los cuales pueden ser identificados por personal de diferente nivel de capacitación
(síndrome diarreico agudo, síndrome respiratorio agudo, dermatitis, síndrome febril eruptivo,
etc.). De esta manera, modificando las definiciones de «caso» que deben ser vigilados, aumen-
tan la posibilidad y la oportunidad (rapidez) de detectar y controlar rápidamente situaciones
de riesgo de epidemias en esas poblaciones aunque, como fácilmente puede apreciarse, en
muchos casos el sistema estará reaccionando ante «falsas alarmas».
En realidad lo que ocurre en este ejemplo es un incremento de la sensibilidad del sistema.
Es decir, una disminución de la probabilidad de que se dejen de detectar situaciones que
merecen intervención, aunque claramente se está disminuyendo el valor predictivo positivo.
Todos los sistemas de vigilancia se debaten permanentemente en este dilema. Si aumenta
la sensibilidad de sus definiciones de «caso» se les escaparán menos situaciones que merece-
rían intervenir con urgencia pero aumentará la posibilidad de intervenir ante situaciones «fal-
sas» o innecesarias. Si, por el contrario, se aumenta el valor predictivo positivo, estableciendo
definiciones de «caso» más precisas, se estará reduciendo la sensibilidad del sistema y aumen-
tando la posibilidad de que no se detecten casos o situaciones en las que se debía intervenir.
Por esta razón, muchos sistemas de vigilancia operan con varias definiciones de «caso»:
caso sospechoso, caso probable y caso confirmado organizadas en forma de cascada.
Un ejemplo de este tipo de sistema es la vigilancia de poliomielitis y la de sarampión en la
mayoría de los países de América Latina, tan efectivas, que han contribuido a que en la actua-
lidad la circulación de poliovirus salvaje haya sido interrumpida en todo el continente ameri-
cano, y el sarampión parece estar en un proceso similar. Un caso sospechoso de poliomielitis
es toda parálisis flácida aguda. Inmediatamente identificado uno de éstos, el sistema reacciona
con dos acciones: lo primero es realizar una amplia vacunación perifocal exhaustiva para ase-
gurarse de que se reduce considerablemente la probabilidad de que existan niños susceptibles
en la localidad; lo segundo es evaluar el caso con procedimientos de confirmación clínica y de
laboratorio. Si no se reúnen los criterios establecidos para la confirmación o descarte, el caso
queda como probable y la vigilancia epidemiológica por búsqueda activa de otros sospecho-
sos en las poblaciones expuestas se mantiene por un tiempo considerable. Si la investigación
llegara a confirmar el caso como polio, el sistema debe tratar de confirmar si se trata de un
poliovirus salvaje o vacunal.
Lo destacable es que la definición de sospechoso asegura una alta sensibilidad del sistema
y permite actuar rápidamente para acortar la posibilidad de diseminación del problema en la
comunidad, mientras que la investigación posterior sobre el caso para confirmarlo permitirá
aumentar el valor predictivo del sistema. Algo similar se hace con la vigilancia del sarampión
en los mismos países.
Otro ejemplo puede ser el diseño de la vigilancia de la enfermedad meningocócica en
algunos países33. Como es sabido, esta enfermedad, sobre todo en su forma meningococémi-
ca, tiene alta letalidad en pocas horas de evolución. La definición de sospechoso es toda per-
sona con cuadro febril y manifestaciones neurológicas o con manifestaciones hemorrágicas en
piel (equimosis). También se considera sospechoso a toda persona con cuadro febril agudo, si
ha tenido contacto con algún caso confirmado o probable. Ante la detección de un caso sos-
pechoso, el sistema de vigilancia reacciona de inmediato asegurando que el paciente recibe
tratamiento y se realiza la toma de muestras para confirmación. Una vez que el servicio local
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 29
de salud ha remitido el paciente y las muestras, toma las medidas de quimioprofilaxis de los
contactos íntimos del caso sospechoso en el ámbito domiciliario. El inmediato manejo clínico
de los casos sospechosos ha permitido disminuir considerablemente la letalidad de los casos.
La toma de muestras en el lugar más inmediato mejora la posibilidad de confirmación. Si no se
confirma la etiología, pero los especialistas clínicos consideran el caso compatible, éste queda
clasificado como probable. La inmediata intervención en el ámbito domiciliario por parte del
nivel primario de atención contribuye a disminuir la posibilidad de casos secundarios y a eli-
minar posibles portadores.
Este tipo de estrategias de vigilancia que combinan definiciones de sospechosos, proba-
bles y confirmados, permite asegurar un alto valor predictivo de los sistemas de vigilancia, sin
sacrificar la sensibilidad del mismo, en beneficio de las poblaciones potencialmente expuestas.
Los sistemas de Salud Pública suelen estar organizados por niveles, y frecuentemente cada
nivel se corresponde con unidades de población y niveles de autoridad del Estado. Suele
haber un nivel nacional, niveles subnacionales (estados, provincias, departamentos o comuni-
dades autónomas), niveles municipales y niveles comunitarios más desagregados, hasta llegar
al nivel local. Cada nivel de decisión en Salud Pública necesita el apoyo de la vigilancia epide-
miológica.
Cada nivel del sistema de vigilancia tiene, por tanto, tres perspectivas de observación y
análisis: la correspondiente a la población de su nivel o territorio como conjunto (estructural),
la que corresponde a las subunidades desagregadas de la población que forma parte del con-
La práctica de la vigilancia epidemiológica en la salud pública contemporánea 31
junto (analítico), y la perspectiva desde las unidades mayores de las cuales forma parte su
población (contextuales). El sistema de vigilancia tiene, así, la responsabilidad de sintetizar
estas tres perspectivas, complementarias pero diferentes, para apoyar los procesos de decisión
en su nivel correspondiente. Esta realidad plantea a los sistemas de vigilancia la necesidad de
articular información correspondiente a diferentes niveles.
En los últimos años se ha fortalecido el interés por las técnicas de análisis epidemiológicos
multinivel, que tratan de apreciar el efecto de variables de varios niveles sobre los fenómenos
en salud estudiados35.
La solución más simple y tradicional ha sido el diseño de sistemas verticales que recolec-
tan información en unidades desagregadas, información que progresivamente se va integrando
a medida que se asciende en los niveles de decisión. Así, la información que maneja un nivel
es el agregado de la información recolectada por los niveles inferiores, conformándose un sis-
tema piramidal de base ancha y vértice superior.
En este tipo de diseños el número y tipo de información que recolectan los niveles locales
suele estar definido por las necesidades de los niveles superiores, y tiende a ser demasiado
abundante y demasiado inadecuado para las necesidades del nivel local. En estas situaciones,
la calidad de la información disponible en niveles superiores está limitada por la capacidad
técnica de los niveles locales, a pesar de disponer de mayores recursos y capacidades. Tiende
a predominar una división del trabajo en la cual los niveles locales y periféricos tienen la fun-
ción de recolectar las informaciones y los niveles superiores analizan e interpretan. Como con-
secuencia, las decisiones suelen ser tardías. En cambio, mientras mayor sea la capacidad de
procesar e interpretar información en los niveles locales, más oportunas y efectivas suelen ser
las respuestas para el control de los problemas.
Una de las ventajas de agregar la información en unidades mayores de población al ascen-
der en el sistema es que pueden detectarse problemas que son de baja frecuencia y, por lo
tanto, pueden pasar desapercibidos en pequeñas unidades. Pero, a medida que se va ascen-
diendo en la pirámide del sistema, se va perdiendo sensibilidad por incrementarse el tamaño
de las unidades de población. Problemas que pueden ser relevantes para una unidad pobla-
cional pequeña pasan a ser inadvertidos al agregarse la información en unidades de población
mucho mayores.
No hay solución satisfactoria si no se logra que todo nivel del sistema recolecte, procese e
interprete la información necesaria para las decisiones que corresponden a dicho nivel. Un
distrito de salud, por ejemplo, tendrá que disponer de información analítica, suministrada por
los niveles inferiores, para la cual la unidad de observación son dichas subunidades, digamos
los municipios que forman parte de dicho distrito. Tendrá que disponer de información estruc-
tural; por ejemplo, la cobertura del acueducto del distrito, servicios de salud, tasa de desem-
pleo y características económicas del distrito, etc., para la cual la unidad de observación es el
distrito como un todo, y su recolección necesariamente debe ser realizada por el mismo nivel.
Tendrá además que disponer de información contextual, digamos de nivel provincial, la cual
deberá suministrársela dicho nivel provincial.
Esto significa que entre niveles del sistema de vigilancia no sólo hay una diferencia cuanti-
tativa, sino también cualitativa. A cada nivel del sistema corresponden problemas, variables,
técnicas que responden a sus necesidades y posibilidades y pueden ser diferentes en otros
32 Vigilancia epidemiológica
niveles, y algunos fenómenos de salud sólo son evidentes cuando se analizan en niveles agre-
gados adecuados36.
Por ejemplo, en un sistema de vigilancia de tuberculosis, en un nivel local correspondien-
te a una población pequeña, puede interesar mucho más la monitorización de los factores que
dificultan el acceso de los pacientes al tratamiento directamente observado y supervisado, que
la tendencia de la incidencia anual, porque sus decisiones corresponden más a cómo lograr
una más efectiva aplicación de dichos tratamientos y porque la tasa seguramente será tan ines-
table, por los pequeños números, que no será de utilidad. El número de casos y las tasas res-
pectivas pueden ser poco relevantes para las decisiones en este nivel local. En ese nivel es
muy importante hacer adecuados estudios de casos, historias de vida, mapas de riesgo y otras
técnicas que aportan información más cualitativa. En cambio, para una unidad de población
mayor, de la cual forma parte nuestro nivel local, es posible que sea mucho mas interesante
monitorizar la frecuencia y distribución de los casos de acuerdo a variables de riesgo, por
ejemplo, en diferentes sectores sociales, diferentes sectores laborales o territorios. Para hacer-
lo, se necesitará el recuento de casos con los atributos de cada uno de ellos que permitan cla-
sificarlos según las variables de riesgo que se usarán en el análisis (condición social, laboral,
etc.), y se necesitará conocer las subpoblaciones que servirán de denominador para calcular
las tasas específicas correspondientes. Estas subpoblaciones podrían no corresponderse con
las unidades territorio-población de sus servicios locales y tendrán que ser construidas desde
la perspectiva de este nivel mayor. Por ejemplo, los trabajadores de la construcción o los emi-
grantes integrados en el mercado laboral podrían ser una pequeña parte de la población asig-
nada a cada servicio local. En este supuesto, sólo una reagrupación de los casos desde un
nivel mayor permitiría visualizar el comportamiento de la tuberculosis en este grupo, con res-
pecto a los otros grupos laborales de la población.
En el ejemplo anterior, para que tanto los niveles locales como los más agregados dispon-
gan de la información que necesitan para sus decisiones, el nivel local tendrá que recopilar los
casos de tuberculosis incluyendo los atributos que son requeridos para un nivel de análisis
superior (en nuestro ejemplo, nacionalidad o procedencia, lugar de trabajo u oficio, etc.), aun-
que tal vez no sean muy útiles para el nivel local, pero sí para los niveles superiores; y tendrá
que producir la información cualitativa más necesaria para que sus propias decisiones permi-
tan lograr que los casos cumplan adecuadamente el tratamiento supervisado. Los niveles supe-
riores, por su parte, tendrán que agregar la información que les envían los niveles locales
sobre los casos y reorganizarlas según las variables de ocupación laboral, y tendrán que pro-
ducir la información sobre las poblaciones en diferentes grupos laborales. Las conclusiones
que obtenga el nivel superior de este análisis, por ejemplo, que la tuberculosis está aumentan-
do en los trabajadores de la construcción, servirán a este nivel superior para reevaluar estrate-
gias de prevención, asignación de recursos, etc., y servirán a los niveles locales para orientarse
mejor en cuanto a búsqueda y captación de nuevos casos entre las subpoblaciones considera-
das de mayor riesgo.
El concepto ha sido desarrollado inicialmente para uso militar. Una sala de situación es un
espacio (real o virtual) de encuentro de tomadores de decisiones y de especialistas en «vigilar»
los problemas bajo estudio. En este espacio se hace presente toda la información analizada e
interpretada, en forma que pueda ser fácilmente comprendida y utilizada por los tomadores
de decisiones. El propósito básico es tomar decisiones informadas a todos los niveles. Una
sala de situación no es, por lo tanto, sólo el ámbito donde el sistema de vigilancia recopila,
valida, procesa y analiza informaciones, es un espacio privilegiado donde se construye y se
enriquecen las interpretaciones con la apreciación de otras perspectivas y en el cual se cumple
la función de sustentar los procesos de decisión.
Las salas de situación han demostrado también ser de gran utilidad en condiciones de desas-
tres naturales o provocados por el ser humano. Ejemplos de esto fueron la aplicación de esta
técnica en Perú durante la epidemia de cólera en los años noventa y en el caso de los catastrófi-
cos deslaves ocurridos en las costas centrales de Venezuela en el año 1999.
Las salas de situación han sido desarrolladas como ejercicio permanente en Nicaragua,
tanto en el ámbito central como en las Regiones de Salud (llamadas SILAIS en este país) desde
comienzos de los años ochenta, y se han realizado esfuerzos similares en Guatemala a partir
de finales de los años noventa. Esta larga experiencia ha permitido mostrar su utilidad y tam-
bién sus limitaciones. Su principal ventaja es la de fortalecer la cultura de análisis e interpreta-
ción de informaciones para la toma de decisiones sustentadas y en tiempo útil. Su principal
limitación parecería ser la tendencia a la burocratización y, en consecuencia, a la sustitución
de los esfuerzos creativos por procedimientos rutinarios y rituales, con lo cual se pierde pro-
gresivamente su valor y atractivo para los tomadores de decisiones.
ta esencial para una buena práctica de la Salud Pública. Los dos principales propósitos de la
vigilancia, la detección oportuna de situaciones de riesgo para la salud de las poblaciones y
la monitorización de los cambios en el comportamiento de los problemas colectivos de salud,
como evaluación del impacto de las intervenciones, se entrelazan con los fundamentos mis-
mos de la Salud Pública como función del Estado.
En la actualidad se dispone de una larga experiencia y de un amplio arsenal de conoci-
mientos, metodologías y técnicas para el desarrollo y la gestión de sistemas de vigilancia epi-
demiológica adecuados para sustentar una práctica de la Salud Pública efectiva en las más
disímiles circunstancias de perfiles de salud y recursos técnicos y financieros; sin embargo, el
más importante atributo de todo el sistema de vigilancia dependerá grandemente de su capaci-
dad cientificotécnica, de su sentido de compromiso con la misión, y de su actitud de acometer
con creatividad y firme voluntad los desafíos que cada día le plantean sus funciones y respon-
sabilidades.
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33 SESPAS: Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles.
Santo Domingo (República Dominicana). Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Serie
Normas Nacionales n.º 11, 1998.
34 Organización Mundial de la Salud: Normas de Vigilancia Epidemiológica Recomendadas por la
INTRODUCCIÓN
Para identificar las características que debe tener un sistema de información sanitaria (SIS)
es conveniente conocer con anterioridad el contexto en el cual operará dicho sistema, ya que
no es igual la estructura y función de un sistema dentro de un sector salud, e incluso de un
país, políticamente centralizado, abarcador y dependiente de recursos humanos super especia-
lizados, comparado con otro cuyo marco se ha descentralizado, selectivo y flexible en el senti-
do de aceptar la diversidad en la formación, capacidad y competencias de los recursos huma-
nos que lo operarán en diferentes niveles de gestión.
El punto crucial de todo sistema de información es convertirse en un instrumento para la
acción, es decir, un soporte para el proceso de tomar decisiones informadas. Para lograr esto
es necesario tener la información disponible a tiempo y en un formato amigable, pero también
es indispensable contar, además, con gerentes que dispongan de las habilidades suficientes
para entender y usar correctamente la información presentada.
La calidad ha sido una preocupación permanente en los servicios de salud en la historia
de la Medicina, en general, y de la atención de salud, en particular.
Cualquier organización comprometida efectivamente con la calidad de los productos de
sus servicios debe abrir espacios de participación eficaz para todos sus trabajadores en dos
áreas indisolubles: las rutinarias y aquellas que representan un desafío para el cambio,
mediante el mejoramiento continuo de sus procesos. Si la principal preocupación de los
gerentes del sector salud es mejorar la práctica de la salud pública y, en consecuencia, tener
mejores indicadores del nivel de salud y bienestar, la gestión de resultados y la garantía de
la calidad en los servicios sanitarios debería ser la meta de todos los funcionarios de la orga-
nización y no sólo del gerente. El logro de estas metas pasa por el mejoramiento continuo
de los sistemas de información sanitaria como apoyo a la gestión.
37
38 Vigilancia epidemiológica
La garantía de calidad ha sido definida como «... una actividad formalmente organizada
cuya función es obtener información respecto al desempeño de los procesos, la interpretación
de dicha información, el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar las decisiones
apropiadas, y, cuando la acción es tomada, verificar sus resultados.»1
Como se puede observar, la garantía de calidad es un eje estratégico en el desarrollo de la
prestación de los servicios de salud y conviene destacar en este punto que, para el proceso
estratégico de la gestión de calidad sea posible, un prerrequisito indispensable es la existencia
de un Sistema de Información Sanitaria (SIS), lo cual, a su vez, convierte al SIS en otro proce-
so estratégico para la gestión de los servicios.
Es paradójico ver que, a pesar de tener la connotación de estratégico y de saber que la
información de calidad tiene un coste, muy pocos países e instituciones son proclives a inver-
tir en el desarrollo de los SIS. La gestión de la calidad debe ser un proceso facilitador para
desencadenar cambios profundos en la organización con el menor trauma posible. La perspec-
tiva fundamental tanto de la calidad total como de la mejora continua de la calidad es promo-
ver la calidad como preocupación central de todos los trabajadores de la institución.
En otras palabras, la gestión de la calidad propone una serie de pasos sistemáticos para
romper el paradigma predominante y considerado ya obsoleto. Recordemos que los paradig-
mas no son más que un conjunto de reglas, estándares y relaciones que orientan el pensa-
miento, la acción y el comportamiento de un campo dado de la ciencia o de la práctica2.
La gestión de la calidad en los servicios sanitarios pasa por el reconocimiento de saber
como manejarse en la complejidad que caracteriza al sector. Por otro lado, creer en la calidad co-
mo una panacea para todo es un riesgo muy serio, ya que esta propuesta no tiene la respuesta
para todos los problemas encontrados.
medad y los promocionales de la salud. En este último caso, la base de datos capturados, pro-
cesados, analizados y divulgados será muchísimo más amplia.
Existe una gran variedad de propuestas conceptuales para tener en cuenta en la definición
del marco de referencia para el diseño del SIS: Lalonde4, Dever5, Evans, Barer y Marmor6, Ber-
gonzoli y Victoria7. Una necesidad imperiosa, a nuestro juicio, es que el marco conceptual
escogido permita superar el tradicional reduccionismo de considerar en el ámbito de la salud
como resultado exclusivo de la acción de los servicios de salud institucionalizados. No quere-
mos, con esta posición, negar la importancia que tienen las intervenciones directas de los ser-
vicios en algunos eventos, tales como la reducción de la muerte prematura, y en su acción
sobre algunas causas de morbilidad evitables, pero siempre en el contexto de que salud es un
enunciado que trasciende los límites de los servicios institucionales.
Para responder mejor a las necesidades de la población es necesario desarrollar un marco
conceptual coherente y comprehensivo que, a su vez, oriente la información sanitaria requeri-
da; esto significa identificar, recolectar nuevos datos para llenar lagunas existentes y, también,
poder prescindir de aquéllos redundantes o superfluos, permitiendo que el SIS recolecte datos
e información sobre todos aquellos factores que la modifican, sea favorable o no8, 9. Se ha
dicho que el SIS actual captura datos y provee información relacionada más con los recursos
utilizados en la asistencia que con los resultados o beneficios alcanzados en el ámbito de la
salud y esto representa sólo una visión muy limitada, a veces sesgada por la estructura de la
oferta, de toda la situación10, 11.
Se puede corregir, sin temor alguno, que los determinantes de la estructura y función del
SIS son muchísimos y de variada naturaleza, unos dentro del sector salud mismo y otros fuera
de él. Así cuando la decisión para el diseño de un SIS está en manos de personas pertenecien-
tes a un grupo de profesionales de una determinada institución, léase hospital, seguramente el
diseño estará muy orientado, sesgado a satisfacer, prioritariamente los intereses representados
por dichos grupos.
Se requiere de un ente lector que conduzca al diseño u operación del SIS de manera que
se ajuste a un marco conceptual más amplio y comprehensivo, ya que el SIS no tiene existen-
cia propia, no es un fin en sí mismo, sino que depende de condicionamientos más globales
dentro y fuera del sector salud, por ejemplo, si el modelo de atención de salud, y no sólo en
enfermedad, tiene como referencia la integridad, la universalidad, la equidad, etc., entonces, el
SIS tendrá unas características que le permitan adecuarse a ese mandato.
Un buen punto de partida para la definición de las características de un sistema de infor-
mación sanitaria es contar con políticas públicas en salud formuladas, con unas prioridades
establecidas y unos compromisos de gestión; pero son estas precondiciones precisamente las
que generan cierto grado de complejidad en su diseño. Esto es así debido a que para la for-
mulación de la política sanitaria, el establecimiento de las prioridades y los compromisos de
gestión, se requiere una gran cantidad de datos, cuya transformación mediante un procesa-
miento inteligente produzca información y conocimiento suficiente sobre la situación de salud
en el ámbito nacional y subnacional. En el desarrollo de un proceso de formulación de políti-
ca en salud pública, como la mencionada, se debe tener cuidado, pues una política sanitaria
formulada con base, exclusivamente, en los datos obtenidos en las unidades sanitarias tende-
ría a centrar su atención en la enfermedad más que en la salud. ¿Cómo convertir este aparente
círculo vicioso en uno virtuoso?
La respuesta representa un tremendo desafío para los diseñadores de sistemas de informa-
ción, en las instituciones de salud en particular, y para el sector salud en general. Si partimos
de que existe una política sanitaria formulada, la cual usualmente está en el marco del plan de
gobierno de turno y que debido a la escasez de recursos para atender todas las necesidades
40 Vigilancia epidemiológica
Política, prioridades
estrategias y compromisos
Sistema
Planes y programación de información Situación
/normativas sanitaria sanitaria
-SIS-
Supervisión, seguimiento
y evaluación
junto; de manera que contenga no sólo información sobre daños a la salud y sus factores de
riesgo, tanto agresores como protectores, sino también información y datos sobre las condicio-
nes de vida de la población y sobre el estado actual de la garantía de salud como un derecho
humano.
Este nuevo paradigma determina un modelo de SIS diferente al tradicional, en el que, por
ejemplo, además de la información cuantitativa tradicional se refiere dar ingreso a la informa-
ción cualitativa, junto con datos e información referida a otros sectores de gobierno y de la
sociedad civil, para que las salidas del SIS permitan el control y evaluación de la articulación
entre la salud y el desarrollo social, aspecto aún no manejado con mucha capacidad por los
funcionarios de los servicios de salud.
EQUIDAD EN EL SIS
Equidad es un valor sociopolítico que toda persona o comunidad espera le sea brindado
durante determinado episodio que amenace su salud, independientemente de su capacidad de
pago.
En el concepto de equidad subyace el criterio de justicia social y es, precisamente, el tema
tratado en los instrumentos de protección de los derechos humanos, tales como la Declaración
Universal de los Derechos Humanos –DUDH–, la cual establece en su artículo 2, numeral 1:
«Toda persona tiene los derechos y libertades proclamadas en esta Declaración, sin distinción
alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, ori-
gen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición» y en el artí-
culo 25, sostiene: «todos tienen derecho a un nivel de vida adecuado para su salud y bienestar
propio y de su familia, incluyendo alimentación, ropa, vivienda y atención médica, además de
los servicios sociales necesarios y el derecho a la seguridad en caso de desempleo, enfermedad,
discapacidad, viudez, vejez u otra escasez de su vida a circunstancias fuera de su control»
42 Vigilancia epidemiológica
usado para medir las inequidades en el campo económico, es ahora aplicado al área de salud.
Mackenbach y Kunst han propuesto un menú de 12 indicadores resumen para cuantificar,
monitorizar y evaluar las inequidades.
Todas estas medidas serán útiles para la caracterización de las inequidades en tanto se
apliquen cuando estén recomendadas. Es necesario recordar que no existe un indicador per-
fecto, por lo tanto, es la combinación de ellos lo que nos ayudará a resolver los problemas de
medición. Por ello es importante conocer algunas de las fortalezas y debilidades de cada uno
de los indicadores o técnicas utilizadas en la medición de inequidades. El uso de métodos
multivariados para apoyarse en los coeficientes de regresión –betas– es útil siempre y cuando
se tenga en cuenta que en el campo de la salud pública algunos principios estadísticos no fun-
cionan tal como se han expuesto tradicionalmente, por ejemplo la colinealidad o multicolinea-
lidad, que es un evento indeseable en la investigación en salud es, por el contrario, muy dese-
able cuando se trata de intervenir sobre inequidades, pues aquí la lógica funciona de otra
manera, en el sentido de que variables íntimamente correlacionadas permiten intuir que la
intervención sobre una o algunas de ellas harán que el impacto sea mayor por afectar a otras,
aunque no hayan sido tenidas en cuenta13. Otra característica a considerar cuando se utilicen
estas técnicas e indicadores es la calidad y cobertura de los datos bases para los cálculos; nin-
guna técnica estadística por muy sofisticada que sea podrá corregir defectos de calidad y
cobertura de los mismos.
Muchos de los sistemas de información sanitaria han surgido a partir de necesidades muy
particulares, muchas veces como consecuencia de presiones de agencias internacionales inte-
resadas en una determinada enfermedad sin la articulación suficiente con el resto del queha-
cer del sistema de información nacional. También es cierto que la necesidad de poner bajo
control un grupo de enfermedades infecto-contagiosas hizo que los sistemas de recolección de
datos, y posterior vigilancia epidemiológica, facilitara el desarrollo de este tipo de sistema de
registro igualmente desvinculado de la globalidad del sistema nacional.
Esta situación, junto con otras exigencias, ha llevado a que los sistemas nacionales de
información sanitaria se puedan, con contadas excepciones, caracterizar así14, 15:
• Una vez identificadas las necesidades de datos para los procesos y no para los usuarios,
se debe proceder a negociar la presentación y frecuencia con que dichos datos fluirán a
través del SIS y los compromisos de realimentación hacia los niveles productores o reco-
lectores de los datos básicos. En esta etapa es necesario, también, definir o reacondicio-
nar los instrumentos de captura de datos y los de reporte de los mismos. Los datos que
pasen de un nivel a otro inmediatamente superior deben ser los mínimos requeridos
para la gestión en el nivel superior; de esta manera se ahorran recursos de todo tipo en
la recolección de los datos en los niveles periféricos y no se aplica mucho tiempo a la
recolección de datos que después nadie analizará.
• La siguiente etapa es definir estrategias para el procesamiento de los datos, en cada
nivel, para convertirlos en información útil para la gestión. El grado de complejidad de
estos procesamientos dependerá de la disponibilidad de recursos humanos con compe-
tencias suficientes para realizar los análisis correspondientes en respectivos niveles de
desempeño, aunque con la explosión de la informática y la disminución de los precios
de compra de hardware y software la posibilidad de incrementar la oferta tecnológica a
todo nivel es, prácticamente, ilimitada. Sin pretender subvalorar la gran contribución de
los procesos automatizados, esto es, la posibilidad de manejar simultáneamente grandes
volúmenes de datos, sin errores y en un breve período de tiempo; de ahí en adelante el
cerebro humano sigue siendo vital para planear, organizar y conducir el sistema. En esta
etapa se debe alcanzar consenso sobre las salidas que el sistema entregará a los gerentes
o conductores de procesos, las cuales deben ser sencillas y amigables para que puedan
ser fácilmente interpretables; se persigue desarrollar la cultura de análisis y uso de los
datos e información en cada uno de los niveles de gestión de la organización. Esta cultu-
ra tendrá, necesariamente, un efecto positivo sobre la calidad del sistema en su conjun-
to, ya que la experiencia nos enseña que los sistemas de información tienden a mejorar
su calidad en la medida en que son utilizados con propiedad.
• Implementar un proceso de educación continua para el desarrollo de competencias en el
recurso humano encargado de velar por el funcionamiento, mantenimiento, monitoriza-
ción, evaluación y actualización de todos los componentes del SIS, incluyendo la revisión
periódica de los costes de operación. Recordemos que si bien la implantación de un SIS
facilita la labor de los gerentes, la efectividad y eficiencia de los mismos no mejora, per se,
se precisa de un proceso de actualización permanente. Esta etapa pretende evitar la rápida
obsolescencia y mantener altos niveles de calidad en los datos incluidos en el SIS.
• Desarrollar un módulo de divulgación pública sobre los resultados de la gestión para
implementar un proceso de rendición de cuentas (accountability) hacia los extramuros.
El tema ético de la confidencialidad en el manejo de la información también debe ser
muy tenido en cuenta. Esta etapa pretende estimular la transparencia en el manejo de
los recursos de todo tipo y controlar el despilfarro y la corrupción.
Existen muchas otras herramientas cualitativas y cuantitativas, igualmente útiles para carac-
terizar los procesos.
Una de las herramientas frecuentemente utilizada para definir las etapas claves de un pro-
ceso es el ciclo PDCA o ciclo de Schewhart, también denominado ciclo de Deming, cuyos
principios reguladores aún tienen vigencia:
46 Vigilancia epidemiológica
• Se ha hecho todo el esfuerzo para incluir a los miembros clave en el proceso de cambio.
• Existe una justificación racional para el cambio.
• El proceso de cambio ha sido bien diseñado y planeado previa su implementación.
• Se ha realizado un análisis coste/beneficio que sirve de soporte para el cambio pro-
puesto.
• El cambio va a responder o exceder las perspectivas de adaptación a las exigencias
internas o externas.
• Las partes impactadas por el cambio tuvieron oportunidad de expresar sus opiniones al
respecto.
El contexto de organización adecuado para que el SIS tenga el mayor número de garantías
para su desempeño exitoso se puede resumir así:
• Funcionamiento en red.
• Orientado hacia resultados.
• Fiel a la misión, visión y valores de la organización.
• Trabajo en equipo.
• Apoderamiento de los responsables de su funcionamiento.
LOS INDICADORES
Por supuesto, tampoco se quiere decir que si no se cuenta con datos que hayan resuelto
completamente todas esas deficiencias no se podrá hacer nada por mejorar las condiciones de
salud de la población; no es ese el mensaje, pues lo perfecto es enemigo de lo bueno, pero
deberíamos hacer el máximo esfuerzo por alcanzar lo bueno.
Por otro lado está la motivación y capacidad de los funcionarios responsables, en los nive-
les locales o periféricos, de la recolección de los datos básicos, los cuales no siempre son
conscientes de los efectos de la mala calidad de los mismos, de la parcial cobertura en térmi-
nos poblacionales y de su oportunidad.
La base de datos básicos que se construya debe tener en cuenta estos criterios y tender a
contener los datos que sirvan para construir el número mínimo de indicadores que permitan
monitorizar y evaluar el comportamiento del fenómeno o eventos de interés, e identificar la
contribución que las intervenciones aplicadas por la institución, programa o sector logra la
modificación positiva en dicho evento. La identificación y cuantificación de la contribución no
es, en absoluto, una tarea fácil y a menudo está llena de sesgos, pues los gerentes y el equipo
técnico encargado de planear y ejecutar la intervención suelen ser los mismos encargados de
su seguimiento y evaluación del impacto, por lo que el sesgo del conductor o responsable es
un fantasma permanente.
gratuita, se ha logrado masificar el uso de esta herramienta con una gran economía de tiempo
y gran precisión geográfica.
Se entiende, entonces, por sistema de información geográfica con conjunto de herramien-
tas que permiten la entrada, almacenamiento, procesamiento, análisis y presentación de datos
georreferenciados, es decir, ligados a un sistema de coordenadas. La representación espacial
no requiere de información sobre coordenadas. La información básica para el SIG se refiere a
los datos georreferenciados o geográficos, basados en las coordenadas y el evento de salud
que se requiera representar. Estos datos deben estar contenidos en la base de datos básicos
para la gestión ya mencionada, la cual a su vez es alimentada teniendo como referencia el
marco conceptual definido, a partir de diversas fuentes tales como censos nacionales de
población y vivienda, encuestas de salud o de otro tipo y datos de otras fuentes oficiales o no.
Como hemos mencionado, el coste de la inversión inicial para el montaje de estas herra-
mientas y su mantenimiento han venido bajando sustancialmente en estos últimos años,
haciéndose accesible a casi todos los países del mundo.
Las principales aplicaciones, casi de rutina en los servicios de salud, se pueden agrupar así:
En resumen, podemos decir que el SIG es una herramienta atractiva para muchos funcio-
narios, profesionales o no, a los que facilita su trabajo. Los mapas son útiles para revelar
inequidades en salud, al menos aquellas que puedan ser representadas geográficamente; los
mapas temáticos pueden ser actualizados fácilmente, sus costes son relativamente bajos y, por
tanto, soportables por la mayoría de las instituciones del sector salud.
Sin embargo, existen algunos puntos que merecen atención y solución, por ejemplo: el
uso de mapas no debe ser privativo de un grupo especialista, la implementación de métodos y
procedimientos para facilitar el proceso de tomar decisiones, y el desarrollo en métodos inno-
vadores para el análisis de series de tiempo36.
En este caso el criterio para estratificar provino del sector económico; se trata del PIB/per
cápita para cada uno de los estados de Venezuela. Es obvio que la estratificación variará
dependiendo del criterio que se seleccione, y la desagregación geográfica o espacial, en esta
metodología, no tiene límite, es decir, se pueden utilizar todas estas técnicas independiente-
mente del nivel geopolítico que se defina (estado, provincia, departamento, municipio, can-
tón, parroquia, vereda, etc.); el límite estará marcado por la disponibilidad de los datos. Las
salidas recomendadas son:
En la figura 3.2 el estrato número 1 está conformado por los estados de menor PIB/per
cápita, y en la medida en que nos movemos hacia el estrato número 5, allí estarán los estados
con el mayor PIB/per cápita.
Se observa lo que parece ser un gradiente o tendencia a la disminución de la mortalidad
materna en la medida en que nos acercamos a los estratos con mayor producción de riqueza,
como es lo esperado. Este diagrama de cajas muestra unas diferencias, desigualdades, en los
Venezuela, 2001.
200
Tasas por 1 0 00,000 nvr
100
0
N= 4 6 5 6 2
1 2 3 4 5
11 Estratos según PIB/per cápita
niveles de mortalidad materna que son injustos, innecesarios y evitables; ésta es, exactamente,
la definición propuesta para las inequidades.
Al aplicar el análisis de varianza (ANOVA) para examinar la diferencia entre los estratos se
obtiene el siguiente resultado (Tabla 3.1). El nivel de significancia estadística, o nivel alfa,
seleccionado es de 0.10.
Estratos I II III IV V
Estos resultados estadísticos enseñan una evidencia de que la diferencia entre los estratos
es real, el azar es una explicación poco probable, y que existe un gradiente o tendencia a dis-
minuir el nivel de mortalidad materna en la medida en que nos acercamos a los estratos mejo-
res, es decir, con mayor PIB/per cápita.
Al aplicar uno de los métodos para múltiples comparaciones, Bonferroni en este caso,
observamos que existe una diferencia entre los estratos 1 y 3.
El análisis de las series históricas y su examen mediante el estudio de tramos de las mis-
mas es una técnica que nos permite estimar la velocidad de descenso o aumento del evento
de interés en distintos momentos de la serie histórica. Usualmente, cuando se toma en cuenta
toda la serie hay diferencias, hacia el interior de la serie, que quedan enmascaradas. Esta infor-
mación es de utilidad para conocer el impacto de las intervenciones, si lo hay, en diferentes
momentos del desarrollo.
En la Figura 3.3 tenemos la tendencia de la mortalidad materna entre 1940 y 1999.
Como puede verse hay una fuerte tendencia al descenso, cuando se toma la gráfica en su
conjunto; sin embargo, se puede apreciar que en las dos últimas décadas parece que dicha
tendencia hubiese desaparecido o, al menos, desacelerado.
En la ecuación de regresión, para el período, se aprecia que por cada año que pasa, el
descenso en la mortalidad materna es de 2.602. Este coeficiente de regresión es estadística-
mente significativo, t = 17.0 p = 0.05. (Nivel alfa = 0. 10.)
Cuando efectuamos el análisis por tramos de la serie, en este caso por décadas, observa-
mos importantes variaciones en el coeficiente de regresión (Tabla 3.2).
Obsérvese que desde la década 1950-59 la velocidad de descenso de la mortalidad mater-
na ha venido descendiendo, hasta llegar a la década de 1980-89, en la cual la velocidad no
solamente dejó de descender sino que aumentó, y lo hizo en forma estadísticamente significa-
52 Vigilancia epidemiológica
200
Tasas por 100.000 nvr
Y = 186.1 - 2.602(t)
150
100
50
0
9 40 2 4 6 8 50 2 4 6 8 60 2 4 6 8 70 2 4 6 8 80 2 4 6 8 90 2 4 6 8 00
1 19 19 19 19 19 20
Años
Figura 3.3. Mortalidad materna en Venezuela, 1940-1999.
Década TMI –promedio– Coef. Beta T –Student– b Probabilidad Juicio valor % Cambio
tiva. En la última década, 1990-99, el comportamiento de este evento ha sido errático, pues a
pesar de que la velocidad se desaceleró, fue un comportamiento totalmente aleatorio, ya que
no hubo significancia estadística.
Esta diferencia, al interior de la serie, hace que sea muy difícil utilizar toda la serie históri-
ca para evaluar o estimar el nivel del evento en un futuro inmediato y esto se debe, principal-
mente, a que la ecuación de la línea recta funciona mejor con series no estacionarias, es decir,
en aquellas series que muestran una tendencia simple. En esos casos, cuando se quiera prede-
cir el evento es mejor utilizar la técnica ARIMA, que no explicaremos en este momento pues
rebasa el objetivo de este capítulo.
Esta técnica, muy sencilla, es muy útil para evaluar simultáneamente dos variables. La
riqueza de información, dada la sencillez de la técnica, es impresionante, como puede obser-
varse en la Figura 3.4.
Se puede apreciar que no existe correlación entre el nivel de mortalidad y la asignación
del gasto per cápita en salud (r = 0.02 p = 0.93). De manera que si la mortalidad materna es
Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 53
160
140
120 Coef de Pearson = 0,02 p = 0,93
100
Valores
80
60
40
Gasto per cápita
20 en dólares (Bls. 720)
0 Tasa mort. materna
De
Ya
M
Bo a
Gu egu
M
Co
Am ma
La
An
Tá y
ira
on
ér
ra
ra
ch
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lív
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zo
az
id
nd
ag
cu
ira
ar
át
ico
on ro
a
es
as
as
cu
i
ESTADOS
Figura 3.4. Relación entre nivel de mortalidad materna y presupuesto en salud. Venezuela, 1998.
una prioridad política al estar incluida en el Plan Nacional de Salud, no existe aún correspon-
dencia con la asignación de los recursos económico-financieros.
Conviene destacar que en muchos países en desarrollo se presenta una situación a veces
difícil de resolver, y es que la decisión técnica de definir un evento como prioritario no se
corresponde después con la asignación de los recursos, debido a la normativa de la Ley
Nacional de Presupuesto, en la cual se determina que dicha asignación debe hacerse basada
en el criterio de tamaño de la población y no según el nivel de riesgo de la población, en este
caso el riesgo de morir por causas maternas.
Este tipo de gráfica también es importante para revisar las diferencias, desigualdades, al
interior del país en el ámbito de un evento considerado casi totalmente evitable, lo cual lo
convierte en una inequidad.
Este tipo de representación de información es muy útil para revisar, rápidamente, la distri-
bución espacial de un evento. Aunque la técnica es estática, la incorporación de la variable
tiempo en los sistemas geográficos no ha sido totalmente resuelta aún, su utilización para
representar eventos de interés para la salud pública en términos de territorios o estratos socia-
les es importantísima, pues refleja el conjunto de espacios-población que, construidos con un
determinado criterio, comparten niveles de riesgos, daños o deficiencias.
La Figura 3.5 contiene la representación espacial de los diferentes territorios o estratos
sociales para la mortalidad materna en el país, en 1998.
Nótese que los estados que pertenecen a un estrato no necesariamente tienen que ser
vecinos, pues el criterio para crear los estratos, en nuestro caso, es económico –el PIB/per
cápita– y a partir de ahí sobre esos estratos se examina la distribución del evento de interés,
en este caso la mortalidad materna.
54 Vigilancia epidemiológica
35,0 a 45,0
45,1 a 54,0
54,1 a 56,0
56,1 a 69,0
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Sistemas de Información Sanitaria (SIS) 55
100
90
80 Gini = 0.29
70
% médicos acumulado
60
50
40
30
20
10
0
0 I II III IV V
Estratos según PIB/per cápita
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29 Corvalan C, Nurminen M, Pastides H: Linkage methods for environment and health analysis: Tech-
INTRODUCCIÓN
57
58 Vigilancia epidemiológica
DEFINICIONES EN VIGILANCIA
salud pública y epidemiología» y las utilizadas en «medicina clínica para el manejo de indivi-
duos enfermos», creando confusión y hasta polémica que limitan la credibilidad del trabajo
realizado en el sistema de vigilancia. Es importante mencionar que, a pesar de la necesidad
de apoyarse en el laboratorio, existe una gran discusión sobre la aplicabilidad y uso rutina-
rio de las pruebas para fines de vigilancia rutinaria, reconociendo la limitada capacidad de
la red de laboratorios de salud pública en muchos países, lo cual prolonga significativamen-
te el tiempo necesario entre la toma de la muestra y la disponibilidad del informe con los
resultados. Lo anterior es, principalmente, el producto de limitaciones de presupuesto y
equipo, falta de personal entrenado y actualizado, o bien falta de sistemas de control de
calidad, internos y externos, establecidos, que garanticen la credibilidad de los resultados2.
Esto también deberá ser analizado cuidadosamente en el momento de revisar o actualizar un
sistema de vigilancia.
Por todo lo anterior, es importante que el personal responsable de ejecutar las acciones
de vigilancia, particularmente a escala local, conozca las razones que motivan la necesidad
de hacer vigilancia; esto dará un sentido orientador y de utilidad al esfuerzo realizado, más
allá que la simple indicación de registrar datos rutinariamente y enviarlos al nivel superior o
central.
La Organización Mundial de la Salud –OMS3– señala que alguno de los aspectos más rele-
vantes a ser considerados, al seleccionar las enfermedades o problemas de salud a vigilar, se
obtienen al responder las siguientes preguntas:
1) ¿Tiene la enfermedad repercusiones graves para el país? (es decir, magnitud, profundi-
dad y extensión del daño expresado en morbilidad, incapacidad o mortalidad).
2) ¿Tiene la enfermedad un potencial epidémico o representa una amenaza para la salud
pública del país?
3) La enfermedad a vigilar, ¿es objeto de una meta o programa de control o erradicación
específico del país, de una región o de ámbito internacional? (polio, sarampión, lepra,
filariasis, tuberculosis, malaria, dengue, etc.).
Con estas y otras preguntas similares, elaboradas y respondidas por los ejecutores de la
vigilancia, será mucho más fácil implementar un sistema de vigilancia motivado por un sentido
de utilidad del trabajo que se realiza y no como una rutina de trabajo sin objetivos. También
se recomienda analizar cuánto sentido tiene para el personal del nivel local aceptar las res-
puestas de las preguntas planteadas por la OMS, ya que, en muchos casos, las enfermedades o
problemas objeto de vigilancia podrían no ser motivo de preocupación de la población local,
aun reconociendo que existe una visión distinta en el personal que trabaja en el ámbito cen-
tral o intermedio de la del personal que trabaja a escala local. («¿Por qué vigilar polio si hace
muchos años que no tenemos casos?, ¿no sería más importante luchar contra la diarrea que
aún mata tantos de nuestros niños en esta comunidad?, ¿por qué gastar recursos en vigilar fie-
bre amarilla si ésa no es una enfermedad existente en nuestro país?»). Una vez identificados
los objetivos (razón de ser del sistema) y establecidas las enfermedades y problemas a vigilar,
la construcción de las definiciones de caso deberá realizarse sin dejar de considerar el nivel de
conocimiento y experiencia del personal encargado de operar el sistema, la capacidad diag-
nóstica del país y sus recursos en términos de laboratorio, toma y conservación de muestras,
60 Vigilancia epidemiológica
naturaleza del problema y tiempo necesario para hacer disponible la información (oportuni-
dad); se dispondrá así de información necesaria para la toma de decisiones y acciones de
intervención y prevención. En la construcción de las definiciones de caso, también puede
resultar de gran ayuda el uso de los conceptos de sensibilidad y especificidad, como es descri-
to por Klaucke4, DG y otros libros de texto especializados5, 6, 7, 8, 9.
Además de las consideraciones antes mencionadas respecto a la selección de qué enfer-
medades deben vigilarse, se recomienda considerar la importancia en salud pública, el grado
de prevención y los mecanismos disponibles en el país que garanticen a la población el acce-
so a dichos mecanismos de «prevención», sean éstos una vacuna, un medicamento o literatura
con información y educación específica (eliminación de criaderos del mosquito vector como
mecanismo para prevenir dengue). El nivel de prioridad y apoyo institucional que las institu-
ciones y gobiernos dedican a la lucha de las enfermedades debe ser un elemento esencial al
considerar la pertinencia de vigilar las enfermedades o problemas de salud.
En un proceso iniciado desde 1995, los países adscritos al Reglamento Sanitario Internacio-
nal (RSI)10 han venido realizando una revisión del mismo, considerando que en la actualidad
éste es el único documento legal de aceptación internacional que regula la vigilancia de even-
tos de notificación obligatoria de importancia sanitaria internacional. En este proceso se está
recomendando incluir criterios más específicos para decidir qué enfermedades deben ser
incluidas en la lista actual de notificación obligatoria (internacional), además de las tres que
actualmente existen (cólera, fiebre amarilla y peste). Algunos de estos criterios son los siguien-
tes: potencial de propagación de la enfermedad, tasa de letalidad, ocurrencia de una enferme-
dad desconocida o rara, capacidad del país para contener la diseminación oportuna de la
enfermedad, densidad poblacional y riesgo de introducción (importación) de la enfermedad o
de un vector en un área geográfica determinada.
En la realidad, muchos países incorporan la vigilancia de problemas de salud, movidos
por compromisos internacionales y comerciales, que sobrepasan su capacidad operativa y so-
brecargan de trabajo al personal de nivel local, que no recibe retroalimentación del trabajo
que realiza. Como resultado de esto no es raro descubrir que algunos países comunican ruti-
nariamente la no existencia de estas enfermedades, sin tener en realidad un sistema funcio-
nando que realice vigilancia de las mismas; esto puede observarse claramente con el caso
de la fiebre amarilla. También se identifica, en algunos sistemas de vigilancia, la presencia de
problemas cuyo registro no pasa de ser un documento histórico, dada la limitada capacidad
de respuesta resolutiva del país (el caso de las enfermedades no transmisibles es un buen
ejemplo).
En muchos casos, es conocida la dificultad de aquellos países que trabajan en sistemas de
vigilancia individuales que complican el flujo de envío de datos o información y en ocasiones
duplican la misma, con divergencias que dificultan la interpretación de los datos y generan
serios inconvenientes en el momento de ofrecer información oficial (países con más de una
institución recolectando información de mortalidad general o específica, con resultados signifi-
cativamente distintos).
Otro problema conocido es el funcionamiento de sistemas de vigilancia que responden a
las metas particulares de agencias y organismos que financian los mismos, sin que estas metas
sean consistentes con las prioridades del gobierno. Para esto, será necesario que los gobiernos
de los países mantengan una política clara, tanto de sus prioridades de salud como también
del papel de las instituciones sin fines de lucro, agencias internacionales, fundaciones y otros
donantes, en su relación de trabajo con el Ministerio de Salud del país y la consistencia de sus
planes de trabajo e inversiones en relación a las prioridades y metas definidas por el propio
gobierno.
Evaluación de los sistemas de vigilancia 61
Por su parte, los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) de los
EEUU12, sugieren un grupo de atributos que, idealmente, deben identificarse en un sistema de
vigilancia epidemiológica en el momento de realizar una evaluación:
Tal y como indican los CDC12, «el propósito de evaluar los sistemas de vigilancia en salud
pública es asegurar que los problemas con importancia de salud pública están siendo monito-
rizados con eficiencia y efectividad».
Reconocemos que la presencia de estos elementos (atributos y actividades) es significati-
vamente importante en un sistema, pero no debe ignorarse que la implementación de un sis-
a
Se recomienda al lector utilizar los conceptos de «caso» discutidos anteriormente en este capítulo y recordar que
un sospechoso no es un caso.
62 Vigilancia epidemiológica
tema así resulta extremadamente difícil de lograr en la práctica. Por eso, tanto al diseñar e
implementar un sistema, como en el momento de iniciar una evaluación del mismo, deberá
mantenerse presente el contexto económico, político y social del país que utiliza el sistema,
las condiciones operativas y funcionales que lo apoyan, los resultados obtenidos por dicho
sistema y el perfil epidemiológico, incluyendo la ocurrencia, detección y manejo de brotes. Es
importante reconocer que muchos países hacen grandes esfuerzos por sostener el funciona-
miento de sus sistemas de vigilancia epidemiológica y que las evaluaciones realizadas deben
intentar ofrecer soluciones viables para mejorar las condiciones generales de dichos sistemas,
estimulando el apoyo político de las autoridades de salud, identificando recursos financieros si
fuera necesario, e incentivando el trabajo de aquellos que ya participan en estos sistemas.
Debemos concentrar nuestra atención y esfuerzo en producir recomendaciones mucho más
viables y ajustadas a las posibilidades de cada país, de tal forma que el sistema en vigencia
mejore (dentro de lo posible) y no cierre las puertas a la posibilidad de incorporar actividades
de acompañamiento y supervisión más permanentes y evaluaciones futuras al sistema de vigi-
lancia.
El uso de indicadores para realizar una evaluación es el componente que permite hacer
mensurable el proceso; pero antes de considerar estos indicadores debemos tomar en cuenta,
y asegurar que ocurran una serie de acciones que serán determinantes para garantizar el éxito
de todo el trabajo. Al evaluar un sistema de vigilancia debemos asegurarnos de que todas las
autoridades involucradas en el funcionamiento de dicho sistema están informadas y de acuer-
do en colaborar con la evaluación. La existencia de esta condición facilitará el acceso a los
datos, personas involucradas y mecanismos utilizados. Para facilitar la participación de las
autoridades es necesario conocer de dónde nace la idea de una evaluación (¿quién la deci-
dió?, ¿quién la solicitó?), y cuál es el objetivo de dicha evaluación (determinar las necesidades
del país en función de recursos, actualizar planes de trabajo, solicitar ayuda financiera, etc.).
Con esto, es casi seguro que la presencia de dichas autoridades también aparecerá al final del
proceso, en el desarrollo de un plan operativo que busque poner en práctica las recomenda-
ciones de la evaluación, intentando que el tiempo y recursos invertidos en el sistema de vigi-
lancia sean aprovechados de la mejor forma posible.
Evaluar un sistema de vigilancia demanda el uso de información con credibilidad. Para
esto es necesario que los mecanismos de recolección y de tipo de datos utilizados sean fiables
y válidos, lo cual demandará una selección cuidadosa de las fuentes de información utilizadas,
para que al seleccionar las variables y construir los indicadores (de proceso o de resultado),
éstos sean objetivos con calidad técnica y funcionales al proceso, dentro del contexto y reali-
dad en el que se realiza la evaluación.
Considerando la información anterior, la selección de indicadores deberá ajustarse a las
condiciones y necesidades existentes en el momento de iniciar el trabajo. En algunos casos,
variables como mortalidad, incidencia, prevalencia, letalidad, porcentajes, etc. podrían consi-
derarse como indicadores objetivos, pero no necesariamente han de estar disponibles, o bien
pueden ser considerados por el equipo de evaluación como información poco fiable.
Por otro lado, la calidad de un sistema de vigilancia epidemiológica también dependerá de
la presencia y desempeño de los atributos, algunos de los cuales son de carácter cualitativos
por lo que pueden documentarse qué atributos están o no presentes y cuál es el grado de con-
tribución de estos atributos al funcionamiento de sistema de vigilancia. Así, el grado de simpli-
Evaluación de los sistemas de vigilancia 63
cidad de un sistema puede ser responsable del éxito de la sostenibilidad y cumplimiento del
registro de información generado por la mayoría de las unidades de notificación pero, a la
vez, puede estar limitando la posibilidad de identificar información que facilitaría la toma de
decisiones oportunas para un mejor control y prevención (se informa de un caso o un sospe-
choso, pero no se informa la dirección o residencia específica del mismo; se identifica un siste-
ma con gran control de calidad en sus datos registrados pero, a la vez, se identifican unidades
en las que un gran porcentaje de fichas tienen información escasa o desconocida, e incluso se
identifica un número importante de unidades que no informan). El detalle de cómo evaluar
estos atributos está descrito a las guías para la evaluación de sistemas de vigilancia en salud
pública, elaboradas por los CDC12.
En la práctica, y dependiendo del objetivo primario que impulsa el desarrollo de la eva-
luación, podrían diseñarse evaluaciones ad hoc, que contemplen un conjunto de elementos
(objetivos, definiciones de caso, infraestructuras y capacidad operativa existente, presupuesto,
etc.), variables (actividades y atributos del sistema, indicadores de salud del país, etc.) y carac-
terísticas (posibilidades de cambio, situación política, económica y social, compromiso de las
autoridades de turno, disponibilidad de organismos financieros, etc.) que, sin ser comparables
a un sistema ideal, aporten información adecuada para hacer recomendaciones simples y prác-
ticas que, sin mayores inversiones, faciliten el mejoramiento rápido del sistema evaluado.
Es indispensable no realizar estas evaluaciones aisladas del contexto general del país
donde funciona el sistema de vigilancia: comprensión del idioma; conocimiento de la cultura
local; situación política; relaciones entre las autoridades e instituciones, en un nivel como
entre varios niveles operativos, etc. De esta forma, los ejecutores de la evaluación podrán
manejar un proceso objetivo, pero al mismo tiempo inmerso en la realidad de aquel lugar, y
finalizar un informe con recomendaciones que sean comprendidas, reconocidas y valoradas
por las autoridades de salud.
Al inicio de este capítulo señalamos que los sistemas de vigilancia epidemiológica son úti-
les cuando aportan información que facilita la prevención y el control del problema de salud
que se vigila. Es decir que, de alguna forma, los sistemas de vigilancia epidemiológica aportan
información que permiten evaluar el riesgo que representan las enfermedades y las posibles
consecuencias en caso de no tomar decisiones sobre medidas de intervención que permitan
controlar y prevenir. Entonces también es posible que estos sistemas permitan la vigilancia de
los «riesgos o factores de riesgo» que representan algunas condiciones para que ocurran pro-
blemas de salud identificados (vigilancia del uso de cinturón de seguridad, consumo de ciga-
rrillos, exposición a contaminantes o vectores, etc.), o las enfermedades mismas consideradas
como factores de riesgo (hipertensión arterial o diabetes), todo esto como un mecanismo más
activo de anticiparse a la sucesión de eventos adversos a la salud.
En este sentido, desde finales de los años ochenta se viene aplicando, cada vez más, el
uso de la «evaluación de riesgo», como un abordaje sistemático que permite a los «evaluado-
res» la caracterización del riesgo en individuos y poblaciones13. Relativamente nueva, esta
metodología ha sido aplicada principalmente en el campo de la salud ambiental y la vigilan-
cia sanitaria14, 15. Sin embargo, cada vez más, vemos el papel de la epidemiología, desarro-
llando y conduciendo investigaciones y aportando conocimientos que fortalece al evaluador
de riesgo, permitiéndole y facilitándole realizar su labor informar (influir) al gerente de riesgo
(«risk manager») que, para fines prácticos, es quien tomará la decisión final sobre las regula-
64 Vigilancia epidemiológica
ciones, normas e intervenciones a ser aplicadas. El esquema presentado en la Figura 4.1, des-
arrollado por el National Research Council en 1983, ilustra la relación entre la investigación,
la valoración del riesgo y la gestión del mismo. La idea de combinar la información epide-
miológica para retroalimentar a los evaluadores de riesgo (en forma estandarizada y conti-
nua) podría resultar en una nueva estrategia de salud pública para la prevención de proble-
mas y, a la vez, dar paso a una nueva visión de evaluación, que pudiera orientar a
recomendar que los sistemas de vigilancia epidemiológica se integren sistemáticamente en el
proceso de evaluación y gerencia de riesgo.
Observaciones de
laboratorio y de
campo de los efectos Identificación del riesgo Desarrollo de las
adversos sobre la Caracterización de la causa opciones normativas
Salud Pública y las
exposiciones a agen-
tes específicos
Valoración de la Salud
Informaciones Valoración dosis-respuesta Caracterización Pública y las conse-
basadas en métodos del riesgo cuencias económicas,
de extrapolación sociales y políticas de
las normativas legales
Medidas de campo,
estimación
de exposiciones Valoración de la exposición Agencia de Decisiones
y caracterización y Acciones
de las poblaciones
CONSIDERACIONES FINALES
BIBLIOGRAFÍA
1 Teutsch SM, Churchill RE: Principles and Practice of Public Health Surveillance. New York, Oxford
Halperin W, Baker Jr. EL. New York, Van Nostrand Reinhold, 1992.
5 Friis RH, Sellers TA: Epidemiology for Public Health Practice. Maryland (US), Aspen Publishers Inc,
1996.
6 Lilienfeld DE, Stolley PD: Foundations of Epidemiology. 3a ed. New York, Oxford University Pres,
1994.
7 Hennekens CH, Buring JL: Epidemiology in Medicine. Boston (US), Little, Brown and Company,
1987.
8 Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T: Epidemiología Básica. Publicación Científica n.º 551. Organi-
na, 1986.
10
OMS: Reglamento Sanitario Internacional de la Asamblea Mundial de la Salud, n.º 176. Genève,
1969.
11
WHO: Protocol for the Assessment of National Communicales Disease Surveillance and Response
Systems. Guidelines for Assessment Teams. WHO/CDS/CSR/ISR/2001.2 Geneve, 2001.
12
Centers for Disease Control: Updated Guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems.
Recommendations for the Guidelines Working Group. MMWR 2001; 50(RR13):1-28.
13 Samet JM, Burke TA: Epidemiology and risk Assessment. En: Applied Epidemiology: Theory to Prac-
tice. Brownson RC, Petitti DB. New York, Oxford University Press, 1998.
14 National Research Council (NRC), Committee on the Institutional Means for Assessment of Risks to
Public Health: Risk Assessment in the Federal Government: Managing the Process. Washington DC, Natio-
nal academy Press, 1983.
66 Vigilancia epidemiológica
15
National Research Council (NRC), Committee on Risk Characterization, Commission of Behavioral
and Social Sciencies and Education. En Stern PC, Fineberg HB (eds.): Understanding Risk. Informing
Decisions in a Democratic Society. Washington DC, National Academy Press, 1996.
CAPÍTULO 5
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico
en vigilancia
Carmen Amela Heras, Juan de Mata
Donado Campos, Isabel Pachón del Amo
INTRODUCCIÓN
67
68 Vigilancia epidemiológica
Para cumplir estos objetivos es importante que el sistema tenga una gran sensibilidad y
estabilidad en la detección de casos. La sensibilidad se puede ver afectada por varios factores:
que el paciente acuda a un médico; una vez que ha acudido al médico que éste realice el
diagnóstico, y una vez diagnosticado que el médico notifique de su existencia al sistema.
Los datos de la vigilancia permiten describir los problemas de salud según las variables de
persona, lugar y tiempo y hacer comparaciones en diferentes poblaciones en distintos
momentos. El análisis de los datos a través del tiempo puede revelar tendencias en las enfer-
medades sobre las que es necesario actuar, o ayudar a estimar el impacto de las medidas de
control tomadas.
Persona: Los datos sobre la persona ayudan a identificar a quienes están enfermando. Las
características de las personas que se usan con mayor frecuencia, en cualquier tipo de estudio
epidemiológico, son la edad y el sexo. Ambas pueden aportar claves sobre la fuente de infec-
ción. En ocasiones también se puede disponer de información sobre ocupación y nivel socio-
económico, hábitos culturales, etcétera.
Para el análisis por edad, ésta se agrupará, según la enfermedad de que se trate, en aque-
llos grupos de edad con mayor significación epidemiológica. En el rango de edad donde se
observa el mayor número de casos se hace una división en dos o tres grupos, mientras que
para el resto de las edades se forman grupos cada cinco o diez años.
Para poder calcular incidencias es necesario disponer, además del número de casos, de
datos de población (denominadores) para las agrupaciones seleccionadas.
La interpretación de la distribución por edad de una enfermedad a veces es complicada.
Las encuestas de seroprevalencia, en enfermedades que dejan inmunidad para toda la
vida, permiten estimar la incidencia de la enfermedad en distintos períodos de tiempo2.
Tiempo: La distribución temporal de los casos de una enfermedad permite detectar cam-
bios en la tendencia de la enfermedad. Cuando se analiza la variable tiempo siempre hay que
tener en cuenta los períodos de tiempo entre el momento de la infección, el inicio de sínto-
mas, el diagnóstico y la notificación del caso. El sistema de vigilancia debería notificar el caso
según la fecha de inicio de los síntomas, por ser detectable y menos dependiente del funcio-
namiento del sistema sanitario.
Conociendo el período de incubación del germen causante de la enfermedad y el inicio
de los síntomas, se puede estimar el período de tiempo en que se produjo la infección para
comenzar la búsqueda de la fuente infecciosa.
Cuando se estudia la evolución de la aparición de casos en un brote epidémico se pueden
comparar los casos notificados en períodos consecutivos de horas, días o semanas.
Los sistemas de vigilancia epidemiológica comparan los casos nuevos notificados en semanas
o meses consecutivos. También se puede comparar el número de casos notificados en un pe-
ríodo de tiempo, y el número de casos notificados durante ese mismo período en los últimos
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 69
5 años. Con estos casos observados en años anteriores se puede establecer el número espera-
do de casos en ese período en una determinada población y compararlos con los actuales
(canal endemo-epidémico).
Los cambios en la tendencia temporal pueden ser debidos a uno o más de los siguientes
factores:
Con los datos de población residente en cada lugar obtenidos a partir del padrón, del
censo o del registro municipal, se pueden calcular incidencias y así comparar riesgos de enfer-
medad en distintos lugares y en distintos períodos de tiempo. Información adicional sobre las
medidas de frecuencia puede encontrarse en la bibliografía1, 3, 4, 5, 6.
Incidencia
Se pueden calcular incidencias por edad, sexo o por las variables de las que se disponga
de información.
Las incidencias acumuladas se pueden utilizar para comparar una misma población en dis-
tintos períodos de tiempo únicamente cuando se pueda asumir que el tamaño de la población
no ha sufrido cambios a lo largo del tiempo que se está comparando.
La IA es una medida del riesgo medio de enfermar en esa población. El riesgo es la proba-
bilidad que tiene un individuo de desarrollar la enfermedad en la población estudiada y en el
período de tiempo definido.
Tasa de ataque
Número de casos
Tasa de ataque = ᎏᎏᎏᎏᎏᎏ × 100
Número de susceptibles expuestos a la infección
Mide la probabilidad o el riesgo de enfermar tras una determinada exposición. Para su cál-
culo es necesario conocer una población en la que todos sus miembros hayan estado expues-
tos al patógeno. El denominador incluirá a todas las personas susceptibles; las personas inmu-
nes deberán excluirse.
La tasa de ataque aumentará si se infraestima el número de personas expuestas y dismi-
nuirá si no se detectan todos los casos o si se considera a toda la población susceptible, cuan-
do realmente no lo es por existir un porcentaje de población inmune (en enfermedades vacu-
nables).
Prevalencia
Mientras que la incidencia sólo tiene en cuenta los casos nuevos de enfermedad, la preva-
lencia tiene en cuenta los casos nuevos y los casos que aún no se han curado. La prevalencia
depende de la incidencia y de la duración media de la enfermedad:
P=I×D
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 71
En las enfermedades infecciosas, donde la curación suele ser rápida, la prevalencia apenas
tiene interés. Sin embargo en infecciones de larga duración como la infección por VIH, o en
las que existe estado de portador, hepatitis B, la prevalencia es un indicador del riesgo de
exposición a la población susceptible.
En estudios seroepidemiológicos cuyo objetivo es medir el porcentaje de población que
presenta anticuerpos protectores frente a una infección en un momento de su vida, la medida
más utilizada es la seroprevalencia.
Las tasas crudas son las que se calculan para toda la población y habitualmente son de las
que se dispone. Sin embargo esta información no tiene en cuenta la distribución por edades u
otras variables de interés de la población y por ello se calculan las tasas específicas por grupos
de estas variables. El problema que presentan las tasas crudas es que no permiten la compara-
ción entre dos poblaciones con distintas distribuciones por grupos de la variable de ajuste.
Para solventar este problema se utiliza la estandarización de tasas.
A veces es útil disponer de una medida resumen para cada población que tenga en cuenta
las diferencias en la estructura de la misma; la estandarización es un procedimiento estadístico
para construir tasas resumen que consideren las diferencias entre poblaciones en relación a
diferentes categorías. Cuando se comparan tasas estandarizadas por un factor o categoría, las di-
ferencias observadas no pueden ser atribuidas a la variable de confusión (utilizada para la
estandarización). También se pueden ajustar las tasas para controlar el efecto de una variable
de confusión y obtener una visión no distorsionada del efecto de las demás variables sobre el
riesgo de enfermar.
Las variaciones en la tasa en diferentes grupos de la población se deben a varios factores:
Estandarización directa
Las tasas estandarizadas por este método representan la tasa cruda que tendría la pobla-
ción estudiada si hubiera tenido la misma distribución que una población estándar en lo refe-
rente a las variables para las que se ha realizado la estandarización. Las tasas estandarizadas
de dos o más poblaciones podrán ser comparadas cuando se haya utilizado la misma pobla-
ción estándar para su cálculo.
Se puede utilizar como población estándar la distribución de una de las poblaciones estu-
diada o una distribución que combine las dos poblaciones (por ejemplo, la suma de ambas) o
bien una población externa a las estudiadas, como la población europea, la americana o la
mundial. El valor absoluto de las tasas estandarizadas dependerá de la población estándar uti-
lizada; en la mayoría de los casos la magnitud de las diferencias observadas para las tasas
estandarizadas será similar.
72 Vigilancia epidemiológica
Para utilizar este método es necesario conocer el número de casos, las tasas específicas
por grupo y el número de individuos distribuidos en cada grupo de la población estudiada.
Método directo:
1. Se define una población estándar distribuida por grupos (edad), que podría ser la suma
de ambas poblaciones a comparar.
2. Para cada grupo (de edad u otros) se calculan los casos esperados, es decir los casos
que tendría que haber si la población a comparar tuviera las mismas características que
la población estándar. Para ello se multiplica la tasa de incidencia o mortalidad por
grupo en cada una de las poblaciones por la población estándar en el mismo grupo.
3. Se suma el número esperado de casos en todos los grupos de edad en cada una de las
poblaciones a comparar.
4. Se calcula la incidencia estandarizada (TIE) para cada población dividiendo los casos
esperados en cada una de ellas por la población estándar.
Ejemplo: El sistema de vigilancia de un país conoce la incidencia de casos de hepatitis A en una pro-
vincia K y en el conjunto del país. ¿La incidencia de hepatitis A en la provincia K es superior a la del
conjunto del país?
En este caso podríamos utilizar la población del país como población estándar. Calculamos el número
de casos esperados en cada grupo de edad multiplicando la incidencia por edad en la población K por la
población de esa edad en el país, sumamos los casos esperados en cada grupo de edad y finalmente cal-
culamos la incidencia estandarizada dividiendo el total de casos esperados por la población nacional. Con
los datos iniciales, la incidencia a nivel nacional (0.008) era superior a la de la provincia K (0.005), pero
cuando ajustamos por edad la incidencia de la provincia K (0.018) es muy superior a la nacional.
Incidencia
Población provincia K Población nacional estandarizada
(RIE)
0.1 ·
≥5 años 1 000 100 0.1 5 000 100 0.02
5 000 = 500
0.002 ·
<5 años 30 000 50 0.002 25 000 150 0.006
25.000 = 42
542/
Total 31 000 150 0.005 30 000 250 0.008 542 30 000
= 0.018
Estandarización indirecta: Este método se utiliza cuando no están disponibles las tasas
específicas en las poblaciones que queremos comparar o cuando los casos en cada categoría o
estrato son pequeños o inestables. Las tasas estandarizadas indirectamente de dos o más
poblaciones podrán ser comparadas cuando la población estándar utilizada para su cálculo
haya sido la misma.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 73
Para utilizar este método se necesitan los siguientes datos: las tasas específicas en la
población estándar seleccionada, la distribución en la población estudiada de cada una de las
categorías para las que se van a calcular las tasas específicas, la tasa cruda en la población
estudiada y la tasa cruda en la población estándar.
Método indirecto:
1. Se elige un conjunto de tasas específicas estándar.
2. Para cada grupo (de edad u otros), se multiplica la tasa de incidencia estándar por el
número de personas en ese grupo o categoría en la población estudiada. El resultado
es el número esperado de casos en la población estudiada distribuido por grupos.
3. Se suma el número de casos esperados en todos los grupos en la población estudiada.
4. La razón de morbilidad (o mortalidad) estandarizada (RME) es:
冢 冣
150
RME = ᎏᎏ × 100 = 75
200
74 Vigilancia epidemiológica
El RME nos indica que la población general de la provincia K tiene menor riesgo de pade-
cer hepatitis A que la población nacional. Con la estandarización indirecta se ajusta el posible
efecto confusor de la edad calculando la incidencia media ponderada específica para cada
edad. Cuando las incidencias específicas varían de forma importante entre las diferentes cate-
gorías estudiadas, la incidencia estandarizada será la media ponderada de las incidencias espe-
cíficas y los pesos dependerán de la población estándar elegida. En este caso la incidencia
estandarizada tiende a enmascarar las diferencias y, por tanto, la medida resumen que se
obtiene no mostrará estas diferencias. La incidencia estandarizada nunca debe ser usada para
sustituir a las incidencias específicas.
– la fuente de infección,
– el agente infeccioso,
– el huésped susceptible y
– la definición de contactos.
La fuente de infección puede ser otra persona, en las enfermedades de transmisión respi-
ratoria (gripe, sarampión, varicela, tos ferina), un insecto vector (paludismo, leishmaniasis), un
objeto contaminado (agua o alimentos contaminados, jeringas contaminadas).
El concepto de contacto es muy amplio y debe ser definido al inicio de cada estudio. El
mecanismo de transmisión del agente infeccioso va a determinar qué tipos de contactos son
potencialmente infectivos. Se pueden aplicar diferentes definiciones de contacto para el
mismo agente, incluso dentro del mismo estudio.
Uno de los mayores problemas de la epidemiología de las enfermedades infecciosas es
identificar las fuentes de infección y a los huéspedes susceptibles, para cuantificar la infectivi-
dad y la susceptibilidad.
El cálculo de la tasa de ataque secundaria, como aproximación para estimar la probabili-
dad de transmisión, se basa en identificar a las personas infecciosas y posteriormente a los
susceptibles que contactan con ellas, siguiendo una definición de contacto establecida. Las
personas que inicialmente son identificadas como infectadas se llaman casos primarios o índi-
ces. El caso índice es el que nos indica o el que da la alarma de que existe un brote y el caso
primario es el primero que aparece y que no tiene por qué ser el índice; en ocasiones este
caso primario se identifica durante el estudio.
La tasa de ataque secundaria (TAS) es la probabilidad de que ocurra una enfermedad entre
las personas susceptibles, dado que ha habido un contacto con un caso primario.
Se suele asumir que el inicio de los síntomas coincide con el inicio de la infectividad y
que no existen casos asintomáticos.
Caso primario/índice
Período de
incubación mínimo
Tiempo
El primer paso para la estimación del período de aparición de los casos secundarios será
definir, para la enfermedad que se estudie, el intervalo de tiempo que va desde que se puede
presentar el primer caso secundario hasta que aparece el último caso secundario.
Casos secundarios serán aquellos que aparecen entre el final del período de incubación
mínimo del caso primario y el final del período de incubación máximo del mismo caso pri-
mario.
76 Vigilancia epidemiológica
Casos coprimarios son aquellos en los que se inician los síntomas antes del período míni-
mo de incubación de la enfermedad en el caso primario, y por lo tanto se supone que no fue-
ron infectados por éste.
Los casos terciarios ocurren después del período máximo de incubación de la enfermedad
en el caso primario.
Las dificultades en el cálculo de la TAS incluyen la estimación del período latente y de
incubación, la valoración del inicio de síntomas de los casos y conocer cuándo tuvo lugar la
exposición a la infección.
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Estadística descriptiva
Tipos de variables Escala de medida
véase Figura 5.2
ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
Las variables pueden ser cualitativas y cuantitativas. Las variables cuantitativas son aque-
llas que recogen como información una medida de una característica que se está observando,
como puede ser la edad, la altura, el peso y el número de hermanos de un individuo.
Las variables cualitativas o categóricas son aquellas que recogen una característica del
individuo que no se puede expresar mediante una cantidad, aunque sí por una categoría,
como podría ser el sexo (masculino o femenino), el color de los ojos (negro, marrón, azul,
verde…), etcétera.
Las variables cuantitativas pueden ser continuas, si el conjunto de valores posibles está
entre dos números fijos o más (peso, altura y edad de una persona) o discretas, aquellas cuyo
conjunto de valores posibles es finito o, en caso de ser infinito no incluye como valores los
que están entre dos números fijados (número de hijos, número de galaxias, etc.).
Las cualitativas se clasifican en nominales u ordinales. Las nominales se caracterizan por
tener como valores un conjunto de categorías entre las que no se da ningún tipo de jerarquía
u orden; por ejemplo el tipo de religión, etc. Por el contrario, en las ordinales sí es importante
el orden jerárquico; por ejemplo, el grado de gravedad de las enfermedades, el estado de
salud de un individuo, etcétera.
Por último, también se puede hablar de los datos según la escala de medida que se les
puede aplicar, hablándose de escalas de medida nominales, ordinales, de intervalo y de
78 Vigilancia epidemiológica
Estadística descriptiva*
Una vez presentadas las diferentes clasificaciones que se pueden realizar, vamos a introdu-
cir los métodos para describir los datos obtenidos. En la Figura 5.2 exponemos esquemática-
mente los conceptos que vamos a describir a continuación.
Para describir los datos pueden extraerse valores resumen y representaciones gráficas.
Ambos tipos de procedimientos cambian según el tipo de variable, por lo tanto se expondrán
a partir de la clasificación descrita anteriormente.
Tablas de frecuencia
La forma de describir las observaciones de las variables cualitativas o discretas con pocos
valores es el cálculo de las frecuencias absolutas, (frequency). Estos valores son el número de
observaciones que se han registrado dentro de cada categoría de la variable, como ejemplo se
puede ver la Tabla 5.1:
Como puede observarse, se partió de un conjunto de 21.061 personas, de las cuales fue-
ron 10.195 hombres y 10.828 mujeres. Del resto (38 personas) no se conoce el sexo, se ha
considerado su valor como valores perdidos (missing). Nótese que un valor perdido puede ser
* Debido a la existencia de programas informáticos estadísticos desarrollados en inglés y sin traducción al espa-
ñol, junto a los términos españoles aparece entre paréntesis su equivalente en inglés.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 79
tanto un valor que inicialmente no se conoce porque no se pudo observar (porque el indivi-
duo no proporcionó esa información, por falta de medios…) o como un valor erróneo que ha
sido detectado y no ha sido posible restablecer la información correcta.
Las frecuencias relativas (percent) son el cociente de las frecuencias absolutas entre el
número de observaciones, esto es útil en el sentido que el resultado es una proporción y no
depende de la cantidad de individuos sobre los que se ha medido la variable (total). Pueden
hallarse a partir del número total de observaciones (los valores perdidos están incluidos en el
denominador de los cocientes) o solamente a partir de los datos válidos (lo que equivale en la
tabla a observar la columna encabezada por Frecuencia relativa válida (valid percent).
Frecuencias relativas acumuladas (cumulative percent) son aquellas cuyos valores son el
resultado de ir sumando al valor anterior una nueva frecuencia relativa de la columna Fre-
cuencia relativa válida. Conocido el número de observaciones que divide a las frecuencias
absolutas, las columnas de frecuencias absolutas, relativas y relativas acumuladas son equiva-
lentes, esto es, se pueden calcular unas a partir de otras. Cuando tenemos datos de origen dis-
creto con muchos valores posibles o datos de origen continuo, las frecuencias vistas anterior-
mente no son útiles, ya que normalmente suele haber pocas repeticiones de cada valor, lo que
produce confusión. Por ello lo que hacemos es agruparlos en conjuntos (Tabla 5.2). Los crite-
rios para realizar el agrupamiento son diversos, pero suele elegirse el número de intervalos
(valor recomendado entre 5 y 20) de forma que su cuadrado sea cercano al número de obser-
vaciones; también es aconsejable que los intervalos sean de la misma longitud, y los valores
recogidos se incluyan en uno u otro sin ambigüedad (intervalos mutuamente excluyentes).
Una vez hecho el agrupamiento, el cálculo de las frecuencias absolutas, las relativas y también
las acumuladas se hace de la forma explicada anteriormente.
Acumuladas
Intervalos Frecuencias %
absolutas Frecuencia
absoluta %
Representación gráfica
los más comunes. Para representar gráficamente las variables cualitativas y discretas con pocos
valores posibles tenemos:
Diagrama de barras: son diagramas en los que se crean determinadas columnas, cada una
correspondiendo a un valor de la variable, la altura de las barras puede ser la frecuencia abso-
luta o la relativa; como ejemplos se presentan los gráficos de los datos de la variable estado de
salud, Figura 5.3.
Salud
14 000
12 175
12 000
10 000
8 000
6 000 5 111
4 000
2 275
2 000 1 223
219 58
0
Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo No
Contestan
En la Figura 5.3 los valores para cada columna son el número de individuos de cada caso,
esto es, la frecuencia absoluta de cada categoría. Podemos observar qué categoría ha tenido
un mayor número de observaciones, la que ha tenido un número menor, si hay alguna ten-
dencia, o cómo se han distribuido en general. En caso de representar las frecuencias relativas
se obtiene la Figura 5.4.
Salud
100
90
80
70
60 57.81 %
50
40
30 24.27 %
20 10.80 %
10 5.81 %
1.04 % 0.28 %
0
Muy bueno Bueno Regular Malo Muy malo No
Contestan
Figura 5.4. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud por categorías.
En el eje Y se indican las frecuencias relativas en porcentajes.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 81
Salud
100 %
80 %
57.81 %
60 %
40 %
24.27 %
20 %
10.80 %
5.81 % 0.28 %
1.04 %
0%
Bueno Regular Muy bueno Malo Muy malo No
Contestan
Figura 5.5. Diagrama de barras para las categorías de la variable salud.
En el eje Y se indican las frecuencias relativas expresadas en porcentajes.
Comunidad
0% 2% 4% 6% 8% 10 %
Comunidad 1
4.76 % 9.46 %
Comunidad 2
Comunidad 3 3.69 %
Comunidad 4 3.79 %
Comunidad 5 4.73 %
Comunidad 6 3.80 %
Comunidad 7 4.74 %
Comunidad 8 7.13 %
Comunidad 9
Comunidad 10 7.13 % 9.48 %
Comunidad 11 4.75 %
Comunidad 12 7.13 %
Comunidad 13
Comunidad 14 3.80 % 9.40 %
Comunidad 15 3.80 %
Comunidad 16 7.07 %
Comunidad 17 3.78 %
Perdidos 1.56 %
Figura 5.6. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categorías,
según frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
82 Vigilancia epidemiológica
El gráfico de la Figura 5.7 es igual al de la Figura 5.6, pero sin la representación de los
datos perdidos.
Comunidad
0% 2% 4% 6% 8% 10 % 12 %
Comunidad 1 9.61 %
Comunidad 2 4.84 %
Comunidad 3 3.75 %
Comunidad 4 3.85 %
Comunidad 5 4.80 %
Comunidad 6 3.86 %
Comunidad 7 4.81 %
Comunidad 8 7.24 %
Comunidad 9 9.63 %
Comunidad 10 7.24 %
Comunidad 11 4.82 %
Comunidad 12 7.24 %
Comunidad 13 9.55 %
Comunidad 14 3.86 %
Comunidad 15 3.86 %
Comunidad 16 7.18 %
Comunidad 17 3.84 %
Figura 5.7. Diagrama de barras para los datos de la variable comunidad por categorías,
según frecuencias relativas expresadas en forma de porcentaje, excluyendo datos perdidos.
Entre las utilidades de este tipo de gráfico están: a) el determinar cuál es la causa clave de
un problema, separándola de otras presentes pero menos importantes; b) contrastar la efectivi-
dad de las mejoras obtenidas en un programa de intervención que pudiéramos realizar para
fomentar la realización de ejercicios, comparando sucesivos diagramas obtenidos en momen-
tos diferentes; c) se pueden utilizar tanto para investigar efectos como causas, y d) sirven para
comunicar fácilmente las conclusiones sobre causas, efectos y otros aspectos de interés.
30 000
Porcentaje
100
20 000
11 320 50
Valores absolutos
10 000
6 894
0 1 871 0
No hace ejercicio Actividad regular No Contesta
Figura 5.8. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre. Se indican
las frecuencias absolutas (a la izquierda) y las frecuencias relativas acumuladas (a la derecha).
Dependiendo del paquete estadístico utilizado, el gráfico de Pareto puede presentar otro
aspecto, Figura 5.9.
Tiempo libre
1
0.8
0.6 0.54
0.4 0.33
0.2 0.09
0.04 0.01
0
No hace Alguna Actividad Entretenimiento No Contesta
ejercicio actividad regular
Figura 5.9. Diagrama de Pareto para los datos de la variable tiempo libre según frecuencias relativas.
No se representan las frecuencias absolutas ni las frecuencias relativas acumuladas.
84 Vigilancia epidemiológica
Hábitat
Inferior a 10 000
Superior 12,89 %
a 1 000 000
29,25 %
De 10 001
a 100 000
21,78 %
De 400 001
a 1 000 000
10,40 %
De 100 001
a 400 000
25,68 %
Figura 5.10. Diagrama de sectores para los datos de la variable hábitat, indicándose
las frecuencias absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje.
Hábitat
De 10 001
a 100 000
Superiores 18,95 %
a 1 000 000
25,45 %
De 400 001
a 1 000 000
9,05 % De 100 000 1
a 400 000
22,35 %
Figura 5.11. Diagrama de sectores para los datos de la variable hábitat, indicándose las frecuencias
absolutas, y las relativas expresadas en forma de porcentaje, incluyendo datos perdidos.
Los gráficos utilizados para representar las variables discretas con muchos valores posibles
y las continuas, son más amplios y son los siguientes:
El histograma. Es de aspecto similar al de un diagrama de barras, de hecho en algunos
libros se identifica erróneamente ambos tipos de gráficos. Al contrario que en un diagrama de
barras, en un histograma la altura de la barra no corresponde a la frecuencia del valor sobre la
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 85
que se ha construido. Así, mientras que en un diagrama de barras la altura de cada barra
depende del valor de la frecuencia absoluta, Figura 5.3, o relativa, Figuras 5.4 y 5.5, la altura
de cada barra de un histograma depende de los valores de la frecuencia absoluta y de la
amplitud del intervalo, Figura 5.12. El motivo es que se admite que al representar una variable
discreta con muchos valores posibles o una variable continua, en nuestro caso el peso, todos
los valores comprendidos en cada intervalo, 40-45, 46-50, etc., tienen igual probabilidad. En
este caso la amplitud es constante e igual a 5. Por tanto, en caso de no haberse definido los
intervalos con la misma amplitud debe construirse el histograma de forma que las columnas
sigan conservando como área la misma cantidad proporcional al número de observaciones;
esto es, lo que representa el número de observaciones (o una cantidad proporcional) por
intervalo es el área de las columnas, por eso la actividad se simplifica cuando las bases de
todas ellas tienen la misma longitud.
4 000
3 000
2 000
1 000
0
40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 110.0 120.0
45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 105.0 115.0
Peso
Figura 5.12. Histograma para los datos de la variable peso. Tamaño de la anchura de cada
barra = 5 (kg). En el eje Y se representan valores absolutos del n.º de personas.
El polígono de frecuencias se construye uniendo los puntos medios del lado del rectángu-
lo, de un histograma, opuestos a la base. Este punto tiene como abscisa (valor en el eje hori-
zontal X) el punto medio de cada intervalo. En este caso se ha elegido también la variable
peso como ejemplo, obsérvese que en la Figura 5.13 no aparece la representación de los datos
perdidos, puesto que los datos perdidos no tienen ya una posición entre los datos ordenados
(un dato perdido no puede ser mayor o menor que 55 kilogramos, por ejemplo, simplemente
es un dato que no existe o es erróneo y, por tanto, se ignora a la hora de realizar este tipo de
representaciones).
86 Vigilancia epidemiológica
1 600
1 400
1 200
1 000
800
600
400
Recuento
200
0
40 48 56 64 72 80 88 96 104 113
44 52 60 68 76 84 92 100 108 120
Peso
Figura 5.13. Polígono de frecuencias para los datos de la variable peso,
según frecuencias absolutas. La anchura de cada intervalo es de 1 (kg).
Hay que hacer notar que la suma de las áreas de las columnas de un histograma es igual
al área comprendida en el polígono de frecuencias.
Diagrama de tallo y hojas (stem and leaf). Una desventaja de los histogramas es que per-
demos la información individual de los datos que estamos representando, ya que las columnas
representan intervalos. Con el diagrama de tallo y hojas intentamos solventar este inconve-
niente. En la Tabla 5.3 vemos un ejemplo: en ella se representan algunas observaciones de la
variable vacaciones (cantidad de tiempo, en días, de vacaciones en un año).
Tabla 5.3. Diagrama de tallo y hojas para los datos de la variable vacaciones.
5.00 1 · 11223
7.00 1 · 5677789
10.00 2 · 1123344444
1.00 2·5
1.00 Extremos (>=243)
puede verse, en esta ocasión la parte común es la cifra de las decenas y la que varía es la de las
unidades, que sirve para representar la observación; esta información la proporciona el valor
de anchura de tallo, que aquí es 10. En la segunda fila ha habido 7 observaciones, en la tercera
10 observaciones, en la cuarta 1 observación (con valor 25) y en la última fila otra observación,
cuyo valor ha sido muy diferente de los anteriores, de ahí que aparezca como extremo. Como
vemos, aunque la información aparece agrupada como en un histograma, podemos saber el
valor individual de cada observación. Es importante comentar el significado de cada hoja:
cuando el número de datos es muy grande y cada dato tiene gran frecuencia, lo que se suele
hacer es que cada «hoja» del árbol no represente 1 dato, sino más, así el gráfico resultante es
práctico, de otro modo no sería manejable, puesto que sus dimensiones serían mucho mayores.
Diagrama de caja (box plot). Para la interpretación de este tipo de diagramas es necesario
conocer algunos términos que se explican a continuación.
Se llama cuantil o percentil p a aquel dato de entre los considerados ya ordenados, que
deja a su izquierda una proporción de ellos igual a p. Existen diversos tipos. Los cuartiles se
caracterizan por formar 4 porciones entre los datos ordenados, donde cada una de ellas con-
tiene aproximadamente un 25 % de los mismos; también se suele trabajar con quintiles (que
toman cinco porciones) y deciles (que toman diez porciones). El primer quintil deja a su
izquierda el 20 % aproximadamente de los datos ordenados, de modo que el segundo dejará a
su izquierda un 40 %, y así sucesivamente hasta el cuarto, que tendrá a su izquierda un 80 %.
Si se consideran los percentiles se hablará de los porcentajes 1 %, 2 %, …, 99 %; y si se consi-
deran los deciles, de 10 %, 20 %, …y 90 %.
Volviendo a nuestro gráfico, la caja tiene como extremo superior el tercer cuartil (per-
centil 75) y como inferior el primero (percentil 25), señalándose en su interior el cuartil del
50% (mediana o percentil 50). La altura de la caja, distancia entre el tercer y primer cuartil,
es el rango intercuartílico. Dentro de la caja está el 50 % de los datos centrales. Las líneas
horizontales son el mínimo y el máximo, respectivamente, de los datos; siempre y cuando
la longitud de las líneas verticales no supere cierta medida (1.5 veces el rango intercuartíli-
co). La Figura 5.14 es un ejemplo de diagrama de cajas.
En este ejemplo el mínimo ha sido un valor relativamente inferior a 20, el máximo cercano
a 100, y la mediana (línea negra en el interior de la caja) superior a 40. Obsérvese que de este
gráfico puede extraerse información muy interesante y rápida acerca de los datos y de la
forma conjunta de ellos.
En la Figura 5.15, que indica la edad de la madre de cada individuo en el año en que éste
nació, observamos algo distinto al anterior. En la parte inferior aparecen dos elementos nue-
vos, ésta es la forma de indicar que hay datos muy diferentes del resto (denominados outliers,
o también valores extremos o atípicos), porque su distancia a los extremos de la caja supera
determinadas cantidades.
Según estas distancias, se señalan los puntos mediante un símbolo u otro. Cuando se dan
valores atípicos por debajo de la caja, la línea vertical que sale de su parte inferior acaba en el
valor más pequeño no registrado como extremo. Los valores extremos estarían a P75 – 1,5 ·
(P75 – P25) y a P75 – 3 · (P75 – P25). En caso de que los valores atípicos se registren en valores
por encima de la caja, la línea que sale de su extremo superior acaba en el valor más alto
observado, pero que no es extremo. Los valores extremos estarían a P75 + 1,5 · (P75 – P25) y a
P75 + 3 · (P75 – P25). En relación con el ejemplo de la Figura 5.15 se tiene que el primer cuartil
tiene como valor 32, P25, y el tercero, P75, 35, con lo que la longitud de la caja, es 35 – 32 = 3.
La observación número trece, cuyo valor era 27, estaba a una distancia de la caja igual a 32 –
27 = 5, distancia que está entre 1,5 · 3 = 4,5 y 3 · 3 = 9. La observación número cinco, con
valor 22, estaba a una distancia de la caja igual a 32 – 22 = 10 superior a 9.
88 Vigilancia epidemiológica
120
100
80
60
40
20
0
N= 20741
Edad
40
30
O13
*5
20
N= 13
Nacimiento
Figura 5.15. Diagrama de cajas de los datos de la variable nacimiento.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 89
Una vez que hemos visto la representación gráfica de las variables, vamos a describir los
distintos tipos de medidas que podemos estimar. Éstas se clasifican en medidas de tendencia
central o medidas de centralización, medidas de dispersión, de simetría y de apuntamiento,
entre otras.
Medidas de tendencia central. Son aquellas que proporcionan un valor central representa-
tivo de una variable. Es decir, si toda la información que se pudiera dar para orientar sobre las
posibles observaciones de una variable fuese un número, éste sería una de las medidas de
tendencia central que van a verse. Estas medidas incluyen las siguientes.
Media aritmética. Es el «centro de gravedad» de los datos observados, así, en caso de
darse valores muy pequeños y valores muy grandes si únicamente se puede dar un valor
representativo se tomará uno de los situados entre ambas zonas. La forma de obtenerla es
mediante la suma de todos ellos dividida entre el número total de datos (número de ele-
mentos que se suman), así, se ha hallado un punto de equilibrio entre todos los iniciales.
Por ejemplo, un uso que se ha hecho cotidiano entre los estudiantes es el cálculo de la nota
media. Si un alumno tiene como notas de exámenes 2 y 8, podría pensarse que ha aprobado
la asignatura puesto que aunque una nota ha sido muy baja la otra lo ha «compensado», o
viceversa, una nota es alta pero la otra no ha llegado al aprobado (5 puntos). Este problema
se suele resolver hallando el valor medio, que en este caso es un (2 + 8)/2 = 5, lo cual con-
firma la intuición sobre el «aprobado» del estudiante. Dados unos datos, el valor medio de
los mismos es único. La media es una medida que se ve muy influenciada por valores extre-
mos (muy grandes o muy pequeños).
Media ponderada. Es similar a la anterior, la diferencia consiste en dar más importancia a
unos valores que a otros, de modo que el cálculo se realiza multiplicando cada valor por el
peso que se le quiera dar, obteniendo después la suma y dividiéndola por la suma de los
pesos. Siguiendo con el ejemplo anterior, si la nota «2» corresponde a dos trimestres del curso
y el «8» sólo a 1, la primera debería tener el doble de importancia que la segunda porque
corresponde al doble de tiempo, la intuición dice que este valor ahora va a ser inferior a 5,
puesto que el examen suspendido tiene más importancia. En efecto, la media ponderada es
(2 · 2 + 1 · 8)/3 = 4. La media ponderada de un conjunto de datos también es única.
Media recortada o truncada. Este cálculo evita el efecto que sobre el valor medio tiene la
presencia de observaciones muy extremas, los outliers vistos anteriormente, ya que la media
aritmética es muy sensible a este efecto. Por ejemplo, si tenemos los valores 1; 8; 20; 25; 26; 28
la media aritmética es (1 + 8 + 20 + 25 + 26 + 28)/6 = 18. En cambio si se elimina el 1, que es
un valor extremo (muy diferente a los demás), la media es de (8 + 20 + 25 + 26 + 28)/5 = 21,4.
Así, la media truncada se halla a través de los datos originales, eliminando los más extremos,
tanto superior como inferiormente, según determinados criterios. Los valores de las medias
vistas anteriormente son únicos.
Mediana. Esta medida es más «robusta», más estable, frente a la existencia de datos atípi-
cos o extraños, ya que no tiene en cuenta explícitamente todos los valores. Es el valor que,
tras ordenarlos, ocupa el lugar central; por lo tanto, para calcularla importa mucho el orden.
En caso de tratarse de un número par de datos se hallaría la media de los dos datos centrales
implicados. La mediana tiene como característica que el 50 % de los datos observados está por
debajo de ella, y el 50 % por encima. Volviendo a los datos del ejemplo anterior 1; 8; 20; 25;
26; 28, los cuales ya están ordenados, tienen como mediana (20 + 25)/2 = 22,5. Si solamente
fuesen 8; 20; 25; 26; 28, la mediana sería 25 (el valor situado en el centro). La mediana de
unos datos también es única.
90 Vigilancia epidemiológica
Moda. Es el valor más registrado en el conjunto de los datos, el más frecuente, que tam-
bién puede ser representativo del total. Según los datos con los que se trabaje podrían darse
diferentes modas, esto se da cuando hay diferentes valores que tienen la misma frecuencia.
En la Tabla 5.4 observamos los valores de la variable compras, número de veces por sema-
na que se realizan compras para el hogar, vemos que hay dos valores, el 2 y el 5 con la fre-
cuencia máxima, lo cual implica que no hay una única moda, como se indica en la Tabla 5.5:
Tabla 5.5. Tabla donde se indica el valor de una de las modas para los datos
de la variable compras. Algunos paquetes estadísticos indican sólo una moda aunque existan varias.
Compras
N Válidos 17
Perdidos 0
Moda 2.00a
Medidas de dispersión. Proporcionan una medida de lo diferentes que son los datos regis-
trados, así, una dispersión próxima a 0 indica una gran similitud entre los datos. Una mayor
dispersión indicará que los datos son distintos entre sí. Las medidas de dispersión son las
siguientes:
Varianza. Hemos visto que la media aritmética de los datos puede representar el centro
de los mismos. La varianza lo que hace es comparar cada uno de los datos con su media.
Intuitivamente la variabilidad de los siguientes datos: 2, 3, 4, 5, 6 es mucho menor que la de
éstos: 1, 20, 40, 40, 50, es decir, los primeros datos son más parecidos entre sí que los segun-
dos. En el primer caso la media aritmética es 4 y el cálculo de su varianza será:
((1 – 30.2)2 + (20 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (50 – 30.2)2)/5 = 308.16.
También suele hacerse uso de una medida muy semejante a la varianza, denominada cua-
sivarianza, la cual se obtiene de la misma manera pero siendo el denominador una unidad
inferior al denominador usado en el cálculo de la varianza. La cuasivarianza de 2; 3; 4; 5; 6 es
((1 – 30.2)2 + (20 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (40 – 30.2)2 + (50 – 30.2)2)/4 = 385.2.
Desviación típica. Es la raíz cuadrada de la varianza. Mide la dispersión de los datos en las
mismas unidades que éstos.
Desviación media. Así como en el cálculo de la varianza se sumaba el cuadrado de las dife-
rencias de cada dato con respecto al valor medio, aquí se opta por sumar las diferencias siem-
pre con valor positivo (si se tomasen los valores con sus correspondientes signos, la suma
siempre sería cero).
De este modo, la desviación media de 2; 3; 4; 5; 6 es:
|2 – 4| + |3 – 4| + |4 – 4| + |5 – 4| + |6 – 4| = 6,
|1 – 30.2| + |20 – 30.2| + |40 – 30.2| + |40 – 30.2| + |50 – 30.2| = 78.8.
Su valor para los grupos de datos considerados será, para 2; 3; 4; 5; 6 igual a 3/8 = 0.375, y
para 1; 20; 40; 40; 50 igual a 34.5/55.5 = 0.622.
MEDA. Es la mediana de los valores que se obtienen al tomar el valor absoluto de las dife-
rencias entre cada dato y la propia mediana. La MEDA es robusta frente a datos muy extremos,
puesto que no se ha obtenido a partir del valor medio sino de la mediana. Por ejemplo, si tene-
mos los valores 2, 3, 4, 5, 6, la mediana es 4. Por tanto la MEDA se calcula como ⎟4 – 2⎟, ⎟4 – 3⎟,
⎟4 – 4⎟, ⎟4 – 5⎟, ⎟4 – 6⎟ y que ordenados por valores de menor a mayor es ya: 0, 1, 1, 2, 2. El
valor de la MEDA es 1. Valor 1 central.
Dispersión modal. Es el porcentaje de datos que no se corresponden con el valor modal. En el
caso de los datos 2; 3; 4; 5; 6 la dispersión modal es 0, puesto que todos los datos son moda, es
decir son igual de frecuentes. Si ahora trabajamos con los datos 1; 20; 40; 40; 50, hay 3 de 5 valo-
res que no son la moda (moda = 40), entonces la dispersión modal tiene como valor 3/5 = 0.6.
No todos los gráficos y medidas vistas hasta ahora sirven para describir todos los datos. En
las Tablas 5.6 y 5.7 vemos cuándo se pueden utilizar cada uno de ellos.
la moda son iguales, valores bajos (en valor absoluto) del coeficiente serán indicadores de alto
grado de simetría, indicándose lo contrario para valores altos de dicho coeficiente. Otra opción
sería tomar como numerador del cociente la diferencia entre la media y la mediana.
Coeficiente de asimetría (skewness). Carece de unidad de medida. Si el valor del coeficien-
te es positivo y muy alto se nos está indicando que la cola o extremo del histograma de la
derecha es más grande que la cola de la izquierda, en el sentido de que hay muchas más
observaciones o que éstas están más alejadas de la media que las observaciones de la otra
cola, Figura 5.16. Si el valor del coeficiente es nulo o próximo a cero, diremos que los datos
son simétricos o lo son aproximadamente, dado que ambas colas, la izquierda y la derecha
tienen la misma «fuerza» en el histograma, Figura 5.17. En caso de que el coeficiente sea nega-
tivo y muy alejado de cero se nos está indicando que la cola izquierda es más grande que la
derecha, en el mismo sentido que antes, Figura 5.18.
16
14
12
10
4
Frecuencia
Figura 5.16. Histograma para los datos de la variable pago (cantidad de unidades monetarias
gastadas en la última compra para el hogar). Coeficiente de asimetría 2.632. Asimetría derecha.
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
Desviación estándar = 8.78
Media = 166.2
N = 18 481.00
0
125.0 135.0 145.0 155.0 165.0 175.0 185.0 195.0
130.0 140.0 150.0 160.0 170.0 180.0 190.0 200.0
Altura
Figura 5.17. Histograma para los datos de la variable altura. Coeficiente de asimetría 0.1.
Curva simétrica.
12
10
4
Frecuencia
2
Desviación estándar = 2.13
Media = 6.2
N = 29.00
0
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0
Libros
Figura 5.18. Histograma para los datos de la variable libros (número de libros leídos por cada
individuo estudiado, durante el año 2001). Coeficiente de asimetría –1.22. Asimetría izquierda.
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 95
1
Frecuencia
Figura 5.19. Histograma para los datos de la variable empleos. Ejemplo de distribución platicúrtica.
Coeficiente de curtosis –1.001. La parte central del histograma es más achatada que la curva normal.
2
Frecuencia
Compañeros
Figura 5.20. Histograma para los datos de la variable compañeros (número de compañeros
que se tiene en el trabajo). Ejemplo de distribución leptocúrtica. Coeficiente de curtosis 0.92.
La parte central del histograma es más puntiaguda que la curva normal dibujada.
96 Vigilancia epidemiológica
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
Altura
Figura 5.21. Histograma para los datos de la variable altura. Ejemplo de distribución mesocúrtica.
Coeficiente de curtosis –0.044 (muy cercano a 0). Se observa una elevada semejanza
entre la curva normal dibujada y el perfil del histograma.
Una vez que hemos vistos cómo realizamos la descripción de los datos, vamos a introducir
el concepto de asociación entre variables. Aunque en este apartado haremos sólo una intro-
ducción, en la Figura 5.22 indicamos las medidas más frecuentes.
Entre dos variables x e y se dice que hay asociación cuando y depende de x o al contra-
rio (x depende de y). El que y dependa de x quiere decir que en función de lo que valga la
variable x la y va a tomar un determinado valor; por lo tanto, los valores que tome x condi-
cionan los de y. En este caso a la variable y se le llama variable dependiente y a la x variable
independiente. La asociación puede ser positiva o negativa. Si al incrementarse una variable la
otra también se incrementa la relación es positiva, si en cambio decrece entonces es negativa.
Una variable puede depender de varias variables simultáneamente.
Gráfico de dispersión. Es la forma más rápida de averiguar si existe una relación de cual-
quier tipo entre dos variables. Además también nos dice si la asociación es positiva o negativa
y nos da una idea inicial de lo fuerte que es esta asociación. Consiste en dibujar en un eje de
coordenadas los pares de valores (y, x) que se observen. En el eje de ordenadas, eje Y, se
representa la variable que se ha tomado como dependiente (y), mientras que en el de absci-
sas, eje X, se representa la variable independiente (x).
Tipos de asociación: Se consideran de forma general dos tipos de asociación: lineal y no
lineal. La asociación lineal entre dos variables se da cuando la nube de puntos del gráfico de
ANÁLISIS DE LA ASOCIACIÓN
ENTRE VARIABLES
Con dos variables Con más de dos variables Con dos variables Con más de dos variables
(Una dependiente (Una dependiente y dos (Una dependiente (Una dependiente y dos
y otra independiente) o más independientes) y otra independiente) o más independientes)
Representación gráfica Medidas de asociación Regresión lineal múltiple Representación gráfica: Regresión no lineal múltiple
– Gráfico de dispersión lineal: – Gráfico de dispersión
– Covarianza
– Correlación
97
Figura 5.22. Análisis de la asociación entre variables.
98 Vigilancia epidemiológica
dispersión se asemeja a una recta, Figuras 5.23 y 5.24. La asociación entre dos variables será
no lineal cuando la forma de la nube de puntos del gráfico de dispersión se asemeje a cual-
quier función o curva que no sea una recta. Lógicamente dentro de esto caben muchas posibi-
lidades, la nube de puntos se puede asemejar a una parábola, a una función exponencial,
logarítmica, etc. (Figura 5.25). Cabe también la posibilidad de que no haya asociación o que
sea tan poca que consideremos que no hay. En este caso la nube de puntos del gráfico de dis-
persión no tendrá ninguna forma concreta, será como una nube de puntos.
300
200
100
PESO2
0
20 40 60 80 100 120 140
PESO
Figura 5.23. Gráfico de dispersión entre las variables Peso y Peso2 (que es el peso al cuadrado).
Ejemplo de asociación lineal positiva perfecta.
Son medidas que permiten cuantificar de forma numérica la asociación lineal entre dos
variables. Hay dos medidas: la covarianza y el coeficiente de correlación. Para utilizar estas
medidas es necesario que la variable sea de razón y que la distribución de las variables en la
población sea normal. La covarianza es una medida del grado de asociación lineal entre dos
variables, expresa el grado de variación conjunta de ambas. Se basa en las unidades de medi-
da originales de las dos variables, por eso no está acotada, ni se puede comparar con la cova-
rianza obtenida de las variables de otras poblaciones. Para que se pueda comparar es preciso
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 99
140
120
100
80
60
40
PESO
20
120 140 160 180 200 220
ALTURA
Figura 5.24. Gráfico de dispersión de las variables peso y altura. La asociación es también lineal,
como en el caso anterior, pero más baja.
10
Y
-10
-20
40 60 80 100 120 140
X
valores de una de las variables los valores de la otra disminuyen y viceversa. Una covarianza
positiva indica que la relación lineal es positiva; esto significa que si una de las variables
aumenta la otra también lo hace y, al revés, si una disminuye la otra también disminuye. Una
covarianza nula (valor 0) indica que entre las variables no existe asociación lineal. Sin embar-
go, el que la covarianza valga cero no quiere decir que no pueda existir otro tipo de relación
no lineal entre las variables.
El coeficiente de correlación lineal es, al igual que la covarianza, una medida que cuantifi-
ca numéricamente la relación lineal entre dos variables.
Puede ser negativo, positivo o nulo. Al igual que la covarianza, si es negativo indica que la
relación lineal negativa, si es positivo indica que la relación lineal es positiva y si es nulo que
no hay relación lineal. Sin embargo, existen diferencias entre ambas medidas. El coeficiente de
correlación, al contrario de lo que ocurre con la covarianza, siempre va a estar comprendido
entre –1 y 1, ambos inclusive. El coeficiente de correlación no tiene unidades de medida, la
covarianza hemos visto que sí. Esto implica que para cuantificar la relación lineal entre dos
variables es mejor utilizar el coeficiente de correlación y no la covarianza. Al igual que ocurría
con la covarianza, que el coeficiente de correlación valga cero quiere decir que no hay asocia-
ción lineal entre las dos variables, pero esto no implica que no pueda haber otro tipo de rela-
ción no lineal.
Es el más familiar de todos los formatos geográficos utilizados en mapas geopolíticos rela-
cionados con el conocimiento de poblaciones en riesgo. Se utiliza para la representación de
datos de naturaleza discreta. Se calculan las tasas de ataque para cada área y se representan
por diferentes sombreados o colores. Este tipo de mapa sirve para identificar el riesgo de que
aparezca un determinado evento cuando se toma en consideración el tamaño de la población.
No pretenden mostrar valores individuales concretos, sino obtener una idea de la distribución
general de la variable cartografiada. Su función más importante suele ser la de comparar unos
mapas con otros.
Al construir este tipo de mapas hay que tener en cuenta tres consideraciones: a) si se va a
representar número de eventos, tasas u otra cosa; b) cuántos rangos diferentes se van a utili-
zar, y c) cuál será el límite de cada rango.
Una vez que hemos decidido el número de rangos, debemos elegir los símbolos que se
utilizarán para la representación de cada uno. Los mejores mapas dicen su contenido sin que
el lector tenga que leer las leyendas. Esto significa que los rangos con valores altos deberían
estar representados por colores pesados (el color rojo) o tramas densas y los rangos más bajos
deberían provocar menos impacto, por ejemplo utilizando los colores amarillo, verde y azul.
La ceguera para rojo-verde (daltonismo) es bastante común y por ello los mapas representa-
dos en estos colores deberían estar apoyados por tramas que reforzasen el mensaje ofrecido
por los colores.
poblaciones en riesgo pero sobre un mapa demográfico o cartograma representan una genui-
na concentración de riesgo.
Las distancias sobre este tipo de mapas no representan distancias físicas como kilómetros,
por lo tanto las interpretaciones biológicas no se deducen directamente. Las deformaciones de
las distancias serán una desventaja a la hora de examinar los datos sobre la presencia de un
modelo de difusión de un nube tóxica, pero una ventaja en el estudio de una hipótesis sobre
infección caso a caso.
Su utilización puede resultar impactante. Sin embargo, son difíciles de leer y parecen
mapas incompletos, en algunos casos.
4. Mapa de isolíneas
mapas de colores o tramas, nos conducen a una pérdida de resolución. Así, concentraciones
sospechosas de enfermedades, visibles sobre un mapa de colores o tramas, pueden desapare-
cer completamente dentro del ruido de las variaciones muestrales sobre un mapa de isolíneas.
En este tipo de técnica tenemos, por ejemplo, un mapa con la distribución de las enferme-
dades que se superpone con un mapa con la distribución de los factores de riesgo. El método
que utilicemos depende del formato de los mapas originales. Los problemas que surgen cuan-
do relacionamos diferentes formatos de mapas de una manera estrictamente formal son extre-
madamente dificultosos. Usualmente es necesario apoyarse en análisis de correlación con una
dimensión intrínsecamente no geográfica. Los problemas se intensifican debido a que las
enfermedades no siempre se representan como puntos simples. El modelo biológico que este-
mos investigando nos dirá por sí mismo el modo de presentación necesario.
Se denominan así porque muestran movimientos lineales representados como flechas que
indican la dirección y sentido del flujo. En estos mapas el ancho de las flechas es proporcional
a las cantidades que representan. Con estos mapas podemos representar datos absolutos, rela-
tivos y los procedentes de variables de tipo nominal, ordinal o de intervalo. Los símbolos utili-
zados normalmente en esta clase de mapas son de tipo lineal.
SERIES TEMPORALES
El primer análisis de series temporales se cree que fue realizado por J. Graunt en 1662 a par-
tir del número de defunciones, por causas, y nacimientos que tuvieron lugar en cada parroquia
londinense entre 1604 y 1661. A partir de entonces se extiende el análisis de series temporales
en diversos campos. En 1970, GEP Box y JM Jenkins presentan su trabajo, Time Series Analysis:
Forecasting and Control, y desde entonces el análisis de series temporales se desarrolla rápida-
104 Vigilancia epidemiológica
mente en el campo de la epidemiología y salud pública. Los objetivos del análisis de series tem-
porales son, principalmente, dos: comprender o modelar los mecanismos que han generado la
serie observada y predecir, basándose en la historia de esa serie, sus valores futuros9.
En el ámbito de la salud pública existen fundamentalmente dos fuentes, cuya información,
recogida periódicamente, permite construir series temporales: los datos de mortalidad y la
notificación de enfermedades. Los patrones que conforman los casos notificados de enferme-
dad en un determinado lugar y en una unidad de tiempo frecuentemente proporcionan claves
sobre la etiología de la misma. Por esta razón es importante caracterizar y analizar las series
temporales, porque permiten estudiar la evolución que en el transcurso del tiempo ha experi-
mentado una variable, tanto para construir un modelo descriptivo de la historia de un fenóme-
no como para predecir valores futuros10.
• Tendencia, T.
• Componente cíclico, C; algunos autores engloban estos dos componentes en uno solo
que denominan ciclo-tendencia.
• Componente estacional, E.
• Componente irregular (o aleatorio), I.
Una serie temporal puede adoptar diversas formas según predomine uno u otro de sus
componentes; desde series que son totalmente irregulares, aleatorias y completamente impre-
decibles (por ejemplo, los números de la lotería); hasta series cuyo comportamiento es tan
regular que permite realizar predicciones muy precisas (por ejemplo, el horario de las mare-
as); pero la mayoría de las series temporales contienen en su comportamiento un componente
regular y otro irregular10, 11.
Los componentes de una serie pueden combinarse adoptando un modelo multiplicativo
(T · C · E · I), un modelo aditivo (T + C + E + I) o un modelo mixto (T × C × E + I).
Tendencia
Hay series que presentan una tendencia claramente descendente (Fig. 5.26); otras series
presentan una tendencia ascendente (Fig. 5.27), o presentan diferentes tendencias en función
del período que se analice (Figs. 5.28 y 5.29).
7 000
6 000
5 000
nº casos
4 000
3 000
2 000
1 000
0
83
85
86
98
84
88
90
91
94
95
99
87
89
92
93
96
00
97
01
19
19
19
19
19
19
19
19
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19
19
19
19
19
19
19
20
19
20
años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología
1 400
1 200
1 000
800
nº casos
600
400
200
0
1971
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1973
1974
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1981
1982
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1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
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1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología
Para describir la tendencia se ajusta una función que relacione la variable en estudio en
función del tiempo, que sea sencilla y que recoja de manera satisfactoria la marcha general del
fenómeno; una vez ajustada la función se determinan los valores concretos de los parámetros
que la definen, según el ajuste elegido.
106 Vigilancia epidemiológica
100 000
90 000
80 000
70 000
60 000
nº casos
50 000
40 000
30 000
20 000
10 000
0
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1972
1973
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1981
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1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
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1995
1997
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1996
años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología
1 200
1 000
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nº casos
600
400
200
0
1971
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1992
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1994
1995
1996
1997
1998
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2000
2001
años
Fuente: Centro Nacional Epidemiología
Se pueden realizar diversos tipos de ajustes en función del movimiento general que descri-
ba la serie:
Métodos cuantitativos y análisis epidemiológico en vigilancia 107
• Lineal: T (t) = a + bt
• Exponencial: T (t) = a exp (bt)
• Logarítmico: T (t) = a log (bt)
• Parabólico, curva cuadrática: T (t) = a + bt + ct 2
• Hipérbole: T (t) = a + b/t.
Componente estacional
Son oscilaciones a corto plazo, de período regular, inferior o igual al año, y de amplitud
bastante regular, que describen un movimiento periódico. Las variaciones estacionales pueden
deberse a:
Este tipo de variaciones deben eliminarse de la serie temporal antes de realizar un análisis
del resto de los componentes.
Hay series que tienen un componente estacional muy marcado a lo largo de toda la serie
(Figs. 5.28 y 5.29), pero en otras es difícil percibirlo (Fig. 5.26) o claramente inexistente (Fig.
5.27).
Componente cíclico
Componente irregular
largo plazo; son, por lo tanto, impredecibles. Pueden deberse a factores perturbadores no per-
manentes y no dependen de los otros tipos de movimientos.
En este componente es donde se detecta una de las mayores debilidades de las técnicas des-
criptivas de uso habitual, pues con técnicas más avanzadas estas fluctuaciones aparentemente
irregulares pueden revelar un patrón fácilmente reconocible y, en parte, ajustable a un modelo.
• Si son datos anuales se obtienen series que permiten describir la tendencia y los ciclos u
oscilaciones de la serie de gran amplitud (superior a 1 año), se pueden observar com-
portamientos irregulares esporádicos y puntuales o discontinuidades. Este tipo de series
son útiles para describir la evolución de enfermedades de baja incidencia (poliomielitis,
difteria, tétanos...), pero se pierden todas aquellas variaciones estacionales o de pequeña
amplitud, menor de 1 año (Fig. 5.30).
7 000
6 000
5 000
nº casos
4 000
3 000
2 000
1 000
0
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1972
1973
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1976
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1978
1979
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
años
• Si son datos semanales se obtienen series con un gran número de observaciones, recogi-
das en un periodo de tiempo muy pequeño, lo que se da lugar a una gran cantidad de
fluctuaciones que, en muchas ocasiones, traducen errores erráticos inherentes al sistema
de notificación, al sistema de registro, a la recogida de los datos, etc. (Fig. 5.31).
• Si son datos mensuales o cuatrisemanales se evitan los errores de las series semanales;
estas series permiten detectar movimientos a largo plazo y oscilaciones a corto y medio
plazo (Fig. 5.32). A lo largo de la descripción del método de análisis de serie temporal
se utilizará una serie original de datos cuatrisemanales, de trece períodos anuales.
300
250
200
150
100
50
0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
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1990
1991
1992
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años
1 000
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600
nº casos
400
200
0
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
años
O=T×E×C×I
Una limitación de estos métodos es la falta de un modelo explícito que se aplique a todo
el rango de la serie original. Las medias móviles hacen asunciones sobre los componentes de
las series, pero estas asunciones únicamente son válidas en el período que recoge el grupo
de pesos establecido para tomar las medias móviles.
Para la obtención de los componentes de la serie se utiliza la hoja de cálculo EXCEL
SERIE.XLS (que se encuentra en el CD).
El primer paso en el análisis de series es estimar la tendencia de las mismas y, para ello,
previamente se ha de extraer de la serie de datos originales (O) el componente estacional,
110 Vigilancia epidemiológica
obteniéndose una serie desestacionalizada que permite estimar la tendencia sin las interferen-
cias que la estacionalidad de la serie puede producir (serie.xls).
Uno de los métodos para realizar la desestacionalización es mediante la aplicación de una
media móvil simple, que consiste en aplicar la media a un conjunto de términos de la serie e
ir desplazando dicha media a lo largo de la serie.
El número de términos de la media móvil que es necesario tomar para calcular la serie
desestacionalizada, Dt, debe ser el número total de períodos en los que se produce la oscila-
ción estacional (12 períodos si son datos mensuales o 13 períodos si son cuatrisemanales).
Partiendo de una serie temporal Xt (t = 1, 2, ... T), una media móvil de 13 términos se
obtiene:
Xt – 6 + ... + Xt – 1 + Xt + Xt + 1 + ... + Xt – 6
Dt = ᎏᎏᎏᎏᎏ
1 000
Y = -0.56 + 295.5
900
R2 = 0.3005
800
700
600
500
400
300
200
100
0
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
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2000
2001
años
1/143 · (–11, 0, 9, 16, 21, 24, 25, 24, 21, 16, 9, 0, –11)
Dt = 1/143 · (-11 yt – 6 + 0 yt – 5 + 9 yt – 4 + 16 yt – 3 + 21 yt – 2 + 24 yt – 1 + 25 yt + 24 yt + 1 +
+ 21y yt + 2 + 16 yt + 3 + 9 yt + 4 + 0 yt + 5 –11 yt + 6)
Cálculo de la tendencia
Las series pueden presentar un componente estacional que no permanece fijo a lo largo
del período estudiado. En estos casos la serie con el componente estacional se obtiene elimi-
nando de la serie original la serie desestacionalizada (Fig. 5.34).
C. Estacional = Ot /Dt
Coeficientes estacionales
2.50
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
años
tendencia, se calcula la media de los valores observados en todos los primeros períodos de
cada año que integra la serie, y1, la media de todos los segundos, y2, y así sucesivamente, yi (i
= 1..13). Se obtienen 13 medias de cada una de las cuatrisemanas en que se divide el año; a
continuación se calcula la media de las 13 medias recién obtenidas, Yyi; la media de las
medias se utiliza como factor corrector que, una vez restado a los valores medios de cada
período va a garantizar que se cumpla la condición inicial (Fig. 5.35).
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
-0.20
-0.40
períodos cuatrisemanales
-0.60
CIt = Ot /(Tt × Et )
It = Ot /(Tt × Et × Ct )
El número de casos notificados puede reflejar tanto las variaciones en la actividad de los
agentes patógenos responsables de la transmisión de la enfermedad como las variaciones
debidas a distintos niveles de notificación que se producen en diferentes períodos de tiempo
o en lugares distintos15, 16, 17.
2.50
C. CÍCLICO C. IRREGULAR
2.00
1.50
1.00
0.50
0.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
años
Figura 5.36. Componentes cíclico e irregular.
114 Vigilancia epidemiológica
En España, en los últimos años, se han realizado importantes esfuerzos para mejorar los
niveles de notificación en las distintas comunidades autónomas. Esta mejora produce un
aumento de los casos notificados que puede, en muchas ocasiones, reflejar la modificación del
sistema de declaración.
Un método para eliminar las distorsiones provocadas por los diferentes niveles de notifica-
ción es la estandarización, que permite reducir este problema y facilitar la comparación en
diferentes lugares o en distintos tiempos.
La estandarización se realiza a partir de los propios valores de la serie temporal, siguiendo
los siguientes pasos (estadarizada.xls):
y1 – y苶1
S1 = ᎏ ᎏ
σ1
El término 13:
y14 – y苶1
S14 = ᎏ ᎏ
σ1
De esta forma, obtenemos la serie estandarizada que no es más que la serie temporal de
datos originales re-expresada en términos de nivel medio de casos notificados y de la variabili-
dad establecida por los propios sistemas de registro (Figs. 5.37 y 5.38).
1000
900
800
700
600
500
400
nº casos
300
200
100
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
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2001
años
4.00
3.00
2.00
1.00
0.00
-1.00
-2.00
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
2000
2001
años
sis de series temporales nos permitirá estimar el exceso de riesgo de padecer una enferme-
dad que tiene la población de una determinada comunidad frente al resto del país, conside-
rando que el factor de riesgo es el hecho de vivir en dicha comunidad y que su población
está compuesta en este caso por los «expuestos», frente al resto del país que actuaría como
«no expuestos»18.
Para su cálculo necesitamos conocer el número de casos y la incidencia anual de la enfer-
medad que se va a estudiar, por comunidad autónoma y a escala nacional. A partir de ahí cal-
cularemos, para cada comunidad autónoma, la población expuesta (e), la población no
expuesta (ne) y su correspondiente incidencia anual (IA) de enfermedad, que sería el resto de
116 Vigilancia epidemiológica
RA = Ie – Ine
IC 95% = RA · [1 ± (z/χ)]
La interpretación del RA se basa en suponer que existe una causa-efecto entre la exposi-
ción y la enfermedad y que RA>0. Si RA = 0 no hay asociación. Si hay asociación el valor de
RA indicaría el exceso de riesgo de padecer la enfermedad que tiene la población de esa
comunidad autónoma, por el propio hecho de vivir allí, comparada con el resto del país, Figu-
ra 5.39.
RIOJA
P. VASCO
NAVARRA
MURCIA
MADRID
GALICIA
EXTREMADURA
C.VALENCIANA
CATALUÑA
CAST-LEÓN
CAST-MANCHA
CANTABRIA
CANARIAS
BALEARES
ASTURIAS
ARAGÓN
ANDALUCÍA
IC-INF RA IC-SUP
RIOJA
NAVARRA
MADRID
EXTREMADURA
CATALUÑA
CAST-MANCHA
CANARIAS
ASTURIAS
ANDALUCÍA
IC-INF RA IC-SUP
la tendencia, permiten comparar distintos períodos de tiempo al igual que distintas zonas geo-
gráficas.
El análisis de series temporales permite descomponer series de datos ordenados cronoló-
gicamente y realizar una aproximación a la dinámica de estas enfermedades en la comunidad,
determinando la tendencia secular de las enfermedades, los componentes cíclico, estacional e
irregular de una serie, las modificaciones introducidas por los programas de control, etcétera.
Mediante el análisis de series temporales obtenidas a partir de los sistemas de notificación
se pueden alcanzar los siguientes objetivos:
Previo al análisis de una serie a partir de los datos de EDO, es fundamental poseer un
conocimiento profundo de la epidemiología de la enfermedad que se va a estudiar, así como
de las medidas de prevención y control que se hayan tomado.
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CAPÍTULO 6
Estudio de brotes
Ferrán Martínez Navarro
Juan de Mata Donado Campos
CONCEPTO DE EPIDEMIA
121
122 Vigilancia epidemiológica
Pero la salud pública es cada vez más exigente en su necesidad de controlar los proble-
mas de salud, de cualquier etiología, que se presentan de forma más o menos súbita en la
población. De esta manera, problemas relacionados con alteraciones ambientales, ocupaciona-
les, catástrofes, etc., se han ido incorporando a las actividades de vigilancia epidemiológica.
En este caso se prefiere el concepto de incidente3, para hacer referencia a la alteración grave
de la salud de la población producida por sucesos químicos, radioactivos, etcétera.
Concluyendo, los criterios dependerán, como hemos visto, no sólo de la orientación de la
vigilancia sino también de la magnitud del problema, de su significado epidemiológico, del
tipo de riesgo, de la población afectada, etc., pudiendo dividirse en criterios:
a
Debido a las perversiones del idioma observadas en los últimos años, hemos de recordar que estas definiciones
son válidas sólo para poblaciones humanas. Cuando nos referimos a las poblaciones animales debemos sustituir
demos por zoo, así enzootia y epizootia, igual que si hablamos de plantas debemos hablar de plagas.
Estudio de brotes 123
1. Cuantitativos:
a) Magnitud, se valora el incremento simple de casos en un tiempo y un territorio.
b) Estadístico, cuando este incremento es significativo desde una perspectiva esta-
dística.
2. Cualitativos:
a) Específico, se identifica a partir de la existencia de casos con características comu-
nes, tales como la etiología (epidemiología molecular), edad, lugar, ocupación, etc.
b) Operativo, se basa en la identificación de casos relacionados con la misma fuente
de infección. Para ello se valora el período de incubación4 (2 ó más casos que apa-
recen en un territorio y en un tiempo inferior al período de incubación) o el de
generación (1 o más casos expuestos a un caso fuente durante el período conta-
gioso).
c) Incidentes, se considera que la exposición aguda a una alteración ambiental, a un
tóxico o a otro producto que dañe a la salud, producida de forma accidental, debe
ir seguida de la identificación de la cohorte expuesta y su vigilancia.
d) Importado, cuando el caso procede de un territorio en el que existe la enfermedad
y ésta no existe en el lugar donde enferma. Lo más importante es identificar la exis-
tencia de transmisión local.
Canal endemoepidémico
Índice epidémico
Tiempob
b
Una aplicación práctica de los contenidos de este apartado se encuentra en la hoja «canal.xls».
Estudio de brotes 125
a) Método de la mediana: Su principal ventaja es que esta medida de tendencia central no está
influida por los valores extremos de la serie. Presentamos dos modos de realizarlo.
i) El más simple se basa en la identificación, para cada semana, del máximo, del mínimo y de
la mediana de los casos notificados y su posterior representación gráfica (Fig. 6.2.A).
126 Vigilancia epidemiológica
120
100
80
60
40
20
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
-97 -97 -99 - -01 -02 -03
ii) El segundo método propuesto, algo más elaborado, consiste en calcular, para cada semana,
la mediana y los correspondientes cuartiles 1.º y 3.º. El intervalo intercuartil incluye el 50%
de los casos notificados cada semana, posteriormente se hace la representación gráfica
(Fig. 2.B).
Años
Semanas
1997 1998 1999 2000 2001 2002
39 15 8 16 13 14 27
40 18 17 13 13 13 12
41 24 12 26 11 17 12
42 24 14 28 16 17 9
43 18 20 16 20 16 16
44 21 18 16 22 10 6
45 20 14 22 15 25 2
46 20 19 35 14 14 23
47 20 18 19 23 15 11
48 17 20 26 21 15 19
49 20 14 22 18 23 4
50 23 21 36 16 22 12
51 23 22 37 20 19 22
52 19 32 36 21 26 25
1 36 36 38 51 12 42
2 59 37 53 68 28 50
3 88 20 42 47 17 53
(Continúa)
Estudio de brotes 127
Años
Semanas
1997 1998 1999 2000 2001 2002
4 66 33 52 53 24 35
5 77 32 43 57 23 27
6 91 39 39 47 30 39
7 84 40 38 37 15 38
8 110 43 55 45 30 39
9 70 27 37 24 24 27
10 66 36 28 29 19 24
11 75 31 30 23 23 27
12 80 29 32 34 19 23
13 57 28 17 34 21 23
14 73 16 43 34 18 32
15 49 22 14 26 16 26
16 45 35 19 36 13 26
17 50 27 25 44 15 24
18 45 25 27 39 21 20
19 50 22 30 36 20 19
20 52 18 17 32 17 25
21 58 25 18 40 23 17
22 60 27 24 36 13 20
23 42 20 17 28 16 13
24 28 17 26 27 21 21
25 51 16 24 27 10 9
26 43 12 20 23 13 15
27 31 14 10 22 14 18
28 18 10 16 20 11 10
29 23 16 19 15 21 16
30 21 13 15 14 18 16
31 26 12 11 18 18 10
32 24 9 15 7 9 16
33 13 15 14 16 12 9
34 21 9 15 17 8 14
35 15 17 11 9 18 10
36 13 12 8 10 7 13
37 14 11 10 17 13 16
38 24 12 17 9 12 14
b) Método de la media aritmética: Implica asumir que la serie sigue una distribución normal, por
eso las medidas de dispersión son, en este caso, la desviación estándar y su intervalo de confian-
za, se asume para su cálculo que ␣=0.05, y se aplica la siguiente fórmula:
s
IC 95% = x– ± 1.96 ᎏᎏ
兹苶n
128 Vigilancia epidemiológica
120 70
100 60
50
80
c c
a a
40
s s
o 60 o
s s 30
40
20
20 10
0
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35
semanas semanas
90 80
80 70
70
60
60
c c 50
a 50 a
s s
40
o 40 o
s s
30
30
20 20
10 10
0 0
39 43 47 51 3 7 11 15 19 23 27 31 35 39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 1720 23 26 29 32 35 38
semanas semanas
C. mediana aritmética e intervalos de confianza D. media geométrica e intervalos de confianza
s s
Al valor ᎏᎏ se le denomina error estándar, al valor 1,96*ᎏᎏ se le llama precisión (en este
兹苶n s 兹苶n
caso al 95%), al intervalocomprendido entre x– ± 1.96*ᎏᎏ intervalo de confianza (al 95%), y a
s s 兹苶n
cada uno de los valores x– + 1.96*ᎏᎏ y x– – 1.96*ᎏᎏ, límites de confianza.
兹苶n 兹苶 n
Una vez realizados los cálculos construimos la gráfica (Fig. 6.2.C), donde apreciamos igualmente
la actividad epidémica. El uso de la media aritmética implica asumir que la serie sigue una distri-
bución normal, lo que no es frecuente, por lo que su uso es limitado.
c) Método de la media geométrica: Las series utilizadas en vigilancia epidemiológica presentan dis-
tribuciones asimétricas con valores aislados muy altos o muy bajos, siendo por ello valores muy
desiguales. En este caso el uso de la media geométrica es el más adecuado (Fig. 6.2.D). Se calcu-
la, además, la desviación estándar y sus intervalos de confianza.
d) Otros métodos:
i) El Índice epidémico (Fig. 6.3) es la razón entre los casos observados y los esperados, calcula-
dos estos últimos a partir de la mediana de los 5 últimos años. Cuando la razón es 1 la activi-
dad epidémica es la esperada. Si el valor supera a la unidad nos indica el incremento de la
actividad epidémica, siendo más elevada cuanto más alto sea el valor. Se calcula el índice
epidémico semanal y el índice epidémico acumulado.
2.00
1.80
1.60
1.40
c 1.20
a 1.00
s
0.80
o
s 0.60
0.40
0.20
0.00
39 42 45 48 51 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 35 38
semanas
ii) Los Gráficos pasado-presente6 permiten mejorar la estimación de los casos esperados al redu-
cir la variabilidad de las observaciones semanales, producidas tanto por la desigual declara-
ción de los médicos como por la propia presentación de los casos. Para su cálculo se procede:
1) se seleccionan de los casos notificados por unidad temporal de observación – semana-
durante los últimos 5 años;
2) se agrupan los casos semanales notificados en períodos de 4 semanas:
a) las 4 semanas previas al período de observación,
b) las 4 correspondientes al período de observación,
c) las 4 correspondientes al período siguiente;
3) se calcula la media aritmética del período en estudio;
4) se calcula la razón de los valores observados respecto a los esperados;
5) para establecer los valores históricos se calcula la desviación estándar y los intervalos de
confianza. De esta manera se obtiene el valor esperado (el valor central) y el máximo y
mínimo histórico, valores que se comparan con el valor observado. Cuando supera el
máximo histórico estamos ante una situación epidémica.
En la Tabla 6.3 podemos ver la diferencia entre estos métodos, indicando sólo las coincidencias
encontradas entre las semanas que superaron los límites históricos del período en estudio. Se
130 Vigilancia epidemiológica
puede observar que los más coincidentes son la mediana y sus cuartiles y las medias aritmética y
geométrica. Los que menos coinciden son la mediana y valores extremos y el índice epidémico.
Sin embargo, no disponemos de información acerca de la sensibilidad y valor predictivo positivo
–los indicadores que mejor expresan la capacidad para identificar epidemias– de los métodos uti-
lizados, si bien sabemos que son altos para los gráficos pasado-presente7.
Mediana
y valores 1 X
extremos
Mediana
6 X X X X X X
y cuartiles
Media
3 X X X
aritmética
Media
geométrica 3 X X X
índice
Epidémico
6 X X X X X X
gráfico
Pasado-
3 X X X
presente
Tiempo-espacio
Algunas veces la información epidemiológica indica la existencia de casos cuya única rela-
ción es su coincidencia en el tiempo, en el espacio o en ambas dimensiones. En estas ocasio-
nes, utilizamos definiciones operativas, como se verá más adelante, siendo posible establecer
la existencia de agregaciones témporo-espaciales8 que pueden indicar incrementos epidémi-
cos. Para ello se procede a:
sí no Todos
Sí a b a+b
e) Se considera que los casos están próximos en el tiempo cuando aparecen en el lapso
de tiempo entre el período de incubación mínimo y el máximo, o en la misma genera-
ción de casos. Si el lapso es mayor, entonces podemos considerar que los casos están
relacionados en el tiempo siempre que los períodos de observación sean consecutivos
o entre ellos haya un período de incubación, o de generación, sin casos. La transmi-
sión se puede considerar rota cuando entre los casos haya un lapso de tiempo supe-
rior a 3 períodos de incubación consecutivos. Estos criterios son generales y deben ser
ajustados para cada enfermedad.
f) Para considerar que los casos están próximos en el espacio es necesario tener en cuen-
ta la difusión de la enfermedad. En las infecciones relacionadas con la transmisión
hídrica, o en las alimentarias, se puede establecer un criterio de proximidad espacial
relacionado con la red de distribución de agua o la cadena comercial del alimento sos-
pechoso. En el caso de infecciones transmitidas persona a persona, como es el caso de
la enfermedad meningocócica, gripe, tuberculosis, etc., el criterio de proximidad lo da
la pertenencia a la misma familia, escuela, lugar de trabajo, etc., y en el caso de pobla-
ciones, la red de comunicaciones y los territorios socialmente consolidados o la estruc-
tura urbana; en el caso de la legionelosis u otros riesgos ambientales, la proximidad la
marca la dispersión del penacho de emisión de las torres de refrigeración, por ejemplo.
g) Por último, se consideran relacionados en tiempo-espacio cuando ambos criterios de
proximidad coinciden en la presentación de los casos.
h) Identificar los pares de casos que están relacionados en tiempo, en espacio o en tiem-
po-espacio y construir una tabla de 2 × 2 que contenga la siguiente información: en la
casilla (a) están los pares coincidentes en tiempo y espacio; en la (b) los que sólo coin-
ciden en el espacio, no en el tiempo; en la (c) los que lo hacen sólo en el tiempo, y en
la (d) los que no coinciden (Tabla 6.4).
i) Para su cálculo podemos utilizar la prueba de Knox, estableciendo la significación esta-
dística mediante una distribución de Poisson.
Espacio
El uso del espacio como unidad específica de observación es clásico, tanto en epidemiolo-
gía como en geografía. La aparición de los sistemas de información geográfica ha significado
una importante aportación en este aspecto al mejorar la capacidad de análisis de la vigilancia
epidemiológica.
En la vigilancia epidemiológica lo primero que debemos hacer es delimitar el territorio a
vigilar, normalmente definido en términos administrativos, y fijar en él la incidencia esperada,
132 Vigilancia epidemiológica
de la misma manera que hicimos con el parámetro tiempo. Pero podemos incorporar elemen-
tos geográficos de interés en la difusión de la enfermedad, tales como densidad de la pobla-
ción, distribución urbana, existencia de espacios urbanos consolidados, centros nodales, siste-
ma de comunicaciones, etc. Existen los siguientes procedimientos:
siendo
N = el número de efectivos de la muestra.
p = la probabilidad de que ocurra el suceso estudiado.
λ = N * p.
X = el número de casos que presentan la característica dada.
e = 2.71828…, base de los logaritmos neperianos.
Ejemplo: ¿Cuál es la probabilidad de que 5 (X) enfermos seleccionados al azar de una población
tengan tuberculosis si en una muestra a escala nacional de 1 000 (N) enfermos la tenían?
λ = 1000 (0.003) = 3
En este caso se aplican criterios operativos, tales como las características epidemiológicas
de una enfermedad, la situación endémica de la enfermedad, o la aplicación de los programas
de control de la enfermedad o grupo de enfermedades, y no sólo el uso de medidas estadísti-
cas. Así, cuando valoramos las características epidemiológicas de una enfermedad, podemos
aplicar varios criterios:
Una epidemia es un hecho no repetible, conformado por la interacción del agente etioló-
gico con el huésped en un contexto histórico-social concreto que determina tanto su forma de
presentación (distribución témporo-espacial de los casos y su agrupación en función de las
variables biológicas, demográficas, sociales y, en concreto, las condiciones de vida) como la
adopción de las estrategias para su abordaje y su control. Por ello, un brote es un hecho sin-
gular cuyo estudio presenta objetivos diferentes a los otros tipos de estudios epidemiológicos.
Las principales diferencias son:
134 Vigilancia epidemiológica
a) Es una urgencia en salud pública. Por tanto, el uso del tiempo para su estudio y control
debe ser eficiente a partir de la identificación de las causas y la aplicación de las medi-
das de control.
b) Las condiciones de precisión y validez del estudio pueden estar limitadas, si bien
deben ser controladas en lo posible.
c) El abordaje debe ser diferenciado en función de la diversidad de las formas de su pre-
sentación y sus circunstancias específicas. El diseño, métodos y criterios de interven-
ción debe responder a las características concretas del brote y a la identificación de sus
causas.
d) El principal objetivo de su estudio es su control. Éste es una acción de gobierno que
requiere la coordinación de diferentes administraciones y sólo finaliza cuando se tiene
la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas.
1. El dominio de la realidad:
a. La concreción social del riesgo: contexto socal, económico y sanitario.
b. El estudio descriptivo de la epidemia.
2. El campo teórico:
a. La historia natural de la enfermedad.
b. La producción de conocimiento.
3. El marco metodológico:
a. El dominio metodológico.
b. La capacidad de reproducción del conocimiento.
c. Las limitaciones de la realidad.
iv) Conocer las fuentes de información que aporten datos útiles para el estudio del
brote: demografía, economía, condiciones laborales, condiciones de vida,
ambiente, centros asistenciales públicos y privados (teléfonos, fax, correos elec-
trónicos, etc.). La información debe recogerse de la forma más disgregada posi-
blec.
v) Se recomienda el acceso telemático (Tabla 6.6) a organismos públicos de salud
pública, con información útil para la vigilancia epidemiológica y el estudio de
brotes.
b) El campo teórico
i) Historia natural de la enfermedad: características de los agentes etiológicos,
patogenicidad, virulencia y forma de transmisión. Se completa, junto a otras
informaciones, con una revisión bibliográfica d relacionada con la enferme-
dad.
ii) Producción de conocimiento. Todo brote debe ser estudiado de acuerdo a las
exigencias de la comunidad científica y, a su vez, los informes del mismo deben
ser rigurosos desde el punto de vista científico. La publicación científica de los
brotes debe realizarse cuando haya finalizado su estudio, garantizando la confi-
dencialidad de los datos y los problemas legales.
c) El marco metodológico
i) El dominio del método y su aplicación al estudio de brotes. Su objetivo es iden-
tificar las causas que lo ha producido y no sólo el establecimiento de asociacio-
nes causales con las variables de riesgo. Existen aplicaciones informáticas de
libre disposición para uso de los epidemiólogos, como EPIINFO (www.cdc.gov/
epiinfo), EPIDAT (www.paho.org), el Proyecto SAME y EPISAMEe (http:://
same.ens.isciii.es) y OPENEPI (www.openepi.com). Aunque no es de libre dis-
posición, se puede obtener a precio asequible el SIGEPI (www.paho.org) para
tratamiento geográfico.
c La Junta de Andalucía dispone de un sistema de información geográfica a escala municipal que permite asignar
www.cdc.gov.
e Se encuentra disponible en el CD del libro.
136 Vigilancia epidemiológica
ii) Accesibilidad a las fuentes de datos: historias clínicas, información de los labora-
torios y otros servicios de la administración. Igualmente, se valorará la calidad
de la información disponible.
iii) Conocimiento de las limitaciones del estudio.
a) Problemas de precisión, ya que sólo se dispone del número de casos que ha
producido el brote. Esta falta de precisión se puede mejorar incrementando
el número de controles.
b) Problemas de validez. La calidad de la información no siempre es alta pero
es la única disponible, por lo que debemos ser rigurosos en el control de los
sesgos del estudio e identificar las limitaciones existentes. Éstas determinan la
estrategia de abordaje del estudio.
c) Otras limitaciones se refieren a la oportunidad del estudio, la organización
sanitaria del lugar, la cobertura del sistema sanitario, la capacidad diagnósti-
ca, la accesibilidad y calidad de la información disponible, etc.
2) Respecto a la gestión de los brotes se requiere organización, legitimidad, competencia,
capacidad de respuesta y comunicación
a) Organización:
i) Su estudio y control es una responsabilidad de los servicios de salud pública, en
concreto de la vigilancia epidemiológica, que debe coordinar todas las activida-
des propias de la investigación así como los estudios complementarios que se
estimen necesarios.
ii) La investigación de los brotes corresponde al equipo de intervención. Cada uno
de sus miembros debe tener definidas sus competencias, responsabilidades y
tareas, de acuerdo con su formación específica.
iii) el equipo de intervención del brote centralizará toda la información y estudios
relacionados con el mismo (Tabla 6.7).
b) Legitimidad:
i) Al intervenir sobre la población, es necesario garantizar la capacidad legal del
equipo de intervención.
ii) Es necesario insistir en el carácter público de la investigación y el valor legal de
los documentos y estudios generados.
iii) El informe epidemiológico es un documento público con implicaciones legales y
carácter administrativo, por lo que debe ajustarse a la ley, garantizar la exactitud
de sus fuentes de información, la calidad y confidencialidad de sus bases de
datosf y los diferentes informes específicos relacionados con el estudio.
c) Competencias:
i) El diseño, métodos y criterios de intervención deben responder a las característi-
cas concretas del brote, a la identificación de sus causas y sólo finaliza cuando
se tiene la evidencia de que las medidas de control han sido efectivas o de que
se ha roto la cadena de transmisión.
ii) El informe final del brote debe contener: resumen ejecutivo, estudio epidemioló-
gico, medidas adoptadas, conclusiones y recomendaciones y anexos (fuentes de
información, método, formularios, laboratorio, informes técnicos, etc.). Forman
parte del mismo, los informes parciales que recogen toda la información produ-
cida durante la investigación y los cuadernos de notas.
d) Capacidad de respuesta:
i) Está vinculada a los niveles de decisión técnica y política. La respuesta técnica
requiere autonomía para la toma de decisiones, si bien adecuada a la concreción
del brote.
ii) La respuesta política se fundamenta en el estudio técnico y en las decisiones de
gobierno, requiriendo acciones contingentes con otras administraciones.
iii) Cuando proceda, en función de las características del brote, se dispondrá de
comisiones técnicas (para apoyo científico y metodológico) y políticas (cuando
la intervención requiera la coordinación de otras administraciones o adoptar
decisiones con impacto sobre la población).
e) Comunicación:
i) Social. La población debe estar bien informada de lo que ocurre, para lo que se
requiere: α) la transformación del lenguaje técnico en lenguaje asequible para la
población, especialmente en la explicación de los hechos y en la adopción de
las medidas de control que requiera la participación de la población y de los
niveles de decisión políticos; β) la centralización de la información, que implica
un único interlocutor con capacidad de comunicación; esta función no debe
tener implicaciones políticas.
ii) Científica. Si bien no constituye el objetivo fundamental del estudio del brote, la
difusión científica de los brotes en boletines epidemiológicos y revistas científi-
cas forma parte del proceso de socialización del conocimiento científico y debe
ser estimulado.
Es el análisis preliminar de la información, que permite identificar los hechos más relevan-
tes y significativos del brote y, consecuentemente, elaborar la hipótesis explicativa del mismo.
138 Vigilancia epidemiológica
Su objetivo va más allá de la mera clasificación ordenada en tiempo, espacio y persona, al rea-
lizar la primera síntesis entre lo biológico y lo social o, lo que es lo mismo, entre la historia
natural de la enfermedad y las condiciones de vida de las personas afectadas y del grupo al
que pertenecen.
incubación síntomas
tiempo de generación
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
unidades de tiempo
Figura 6.4. Historia natural de la enfermedad (tomado de Anderson RM; May RM).
g
Una ampliación de la historia natural de la enfermedad se encuentra en el capítulo 3 del Proyecto SAME y EPI-
SAME (¿Cómo enfermamos y qué importancia tiene el substrato a la hora de prevención y diagnóstico de la enfe-
rmedad?).
Estudio de brotes 139
h En el caso de que se trate de una enfermedad infecciosa se le denomina período de incubación. Los términos
Por ello, el estudio descriptivo debe ser detallado, ya que debe establecer las característi-
cas específicas de cada uno de los elementos que intervienen en el proceso (Tabla 6.8).
Conceptos
Parámetros Medición Interpretación
epidemiológicos
Persona
1. Respecto al sujeto, se debe diferenciar entre estar infectado y ser enfermo. Lo primero
indica que el contacto entre el agente microbiano y el huésped ha ido seguido de la
infección. Ser enfermo indica que la infección ha vencido la respuesta inmunitaria y
tiene manifestación clínica. Depende de la patogenicidad y virulencia del microorganis-
mo, de la dosis infectiva, de la respuesta del huésped, etc. Esta diferencia tiene enorme
valor en el estudio de los brotes epidémicos en relación con:
a) El lapso de tiempo entre la infección y la enfermedad. Éste es variable, corto para la
mayoría de las infecciones y largo para algunas (tuberculosis, hepatitis, y otras). En
el estudio de brotes debemos tener en cuenta esta circunstancia ya que, cuando el
lapso de tiempo es largo, sólo hemos de incluir aquellos casos en los que pueda
documentarse el estado de susceptibilidad pre-exposición, dicho de otra manera,
que la infección sea reciente y, por tanto, imputable a la exposición de riesgo.
b) La identificación de los infectados. Si bien no hay grandes dificultades para identifi-
car al caso enfermo, sí las hay para identificar al infectado, incurriendo en sesgos de
clasificación que dificultan la medición de la incidencia, de la transmisión o la aso-
ciación causal. Los infectados son personas que pueden ser, o no, susceptibles en el
momento de la exposición. Si son susceptibles la exposición puede ser eficiente,
pero si son inmunes la exposición no tiene efecto causal, lo que debe tenerse en
cuenta en el diseño de los estudios de observación. Esta situación limita de forma
importante los estudios epidemiológicos y, especialmente, las medidas epidemioló-
gicas, siendo necesario realizar estudios serológicos que permitan identificar a los
infectados recientes, que indicarían exposición, y a los antiguos, que indicarían
inmunidad pre-exposición.
2. Respecto a los contactos, se debe diferenciar entre el estado de susceptibilidad y el de
inmunidad en el momento de la exposición, así como también en la selección para el
estudio de los brotes.
a) Respecto a la exposición, la capacidad de transmisión está en función de la suscep-
tibilidad de los contactos al caso fuente o a la fuente de infección, pero también de
la inmunidad de grupo o de la prevalencia de la infección en la población. Existe
otro concepto de susceptibilidad más relacionado con la virulencia y se refiere a la
baja eficiencia de la respuesta inmunitaria en los pacientes inmunodeprimidos.
b) La selección de contactos inmunes en el grupo de control puede modificar las
medidas de frecuencia y también las de asociación, lo cual incluiría un sesgo de cla-
sificación.
Se inicia mediante la definición de caso, específica en cada brote, que contiene criterios:
a) Clínicos, los síntomas más frecuentes que refieren los enfermos, que no deben con-
fundirse con el proceso clínico del diagnóstico.
142 Vigilancia epidemiológica
La definición de caso debe ser consistente y de fácil aplicación durante todas las fases del
estudio, así como estar fundamentada en los signos y síntomas patognomónicos o en la rela-
ción epidemiológica entre los casos, lo que es factible estableciendo de forma precisa los cri-
terios de inclusión y exclusión, evitando o corrigiendo el sesgo de clasificación que puede
invalidar el estudio, si bien la existencia de los casos subclínicos y la capacidad diagnóstica
son limitaciones a tener en cuenta. Igualmente, no discriminar los casos por no disponer de la
definición de caso, o aplicarla mal, provoca errores en la interpretación de la curva epidémica.
Así, en el estudio de un brote de hepatitis A11 la curva epidémica fue bimodal, correspon-
diente a un patrón de exposición de larga duración, que contrastaba con el cambio observado
en las características de los enfermos en ambas ondas: la primera era compatible con un brote
de hepatitis A de transmisión hídrica, que afectó a niños menores de 10 años, con agrupaciones
familiares y casos secundarios relacionados con la exposición; la segunda onda se caracterizó
por afectar a adultos, con predominio de casos aislados y alguna pequeña cadena familiar con
un amplio rango de edad. Este patrón diferente en el curso del brote indicaba problemas en el
uso de la definición de caso y criterios de inclusión utilizados en la investigación del brote.
El objetivo de la definición de caso es diverso, ya que se aplica como criterio de inclusión,
como clasificador de los casos, para orientar el diseño del estudio de observación o para la
aplicación y evaluación de las medidas de control. Por ello, éstos son clasificados inicialmente
de acuerdo con:
i Frecuentemente se confunde caso índice con caso inicial. Navarro, en su Diccionario crítico de dudas inglés-
español de Medicina, señala la confusión en la que incurrimos cuando traducimos del inglés, la expresión index case
como caso índice en epidemiología corresponde al caso inicial de una enfermedad contagiosa, señala. Así, quedaría:
Caso índice, el que indica la existencia de una epidemia; caso inicial o primario (es el index case), el primer caso;
Estudio de brotes 143
En brotes de enfermedades transmitidas por formas mixtas, tal como ocurre con las infec-
ciones intestinales, que pueden ser transmitidas en su primera fase por alimentos y en la
segunda por contagio persona a persona, la identificación del caso secundario es muy impor-
tante; en primer lugar, porque aporta información acerca del contagio de la enfermedad y, en
segundo lugar, porque no debe ser incluido en el análisis causal de la exposición inicial, ya
que está expuesto al caso fuente y no a la causa concreta que ha producido el brote. Su estu-
dio permite conocer el contagio, identificado por los casos secundarios, terciarios, etc., en
general por el número de generaciones de casos producidos en la epidemia; y la virulencia,
identificada por la tasa de letalidad.
De ellos, especial interés tiene el estudio de la edad y del género. La edad aporta infor-
mación muy útil en los estudios descriptivos. La mayor parte de las enfermedades infeccio-
sas afectan a las edades con menor capacidad de respuesta inmunitaria: niños y ancianos.
Por ello, la distribución de la enfermedad en rangos de edad diferentes a los esperados,
identificados por la vigilancia epidemiológica, ayuda a la elaboración de las hipótesis cau-
sales.
Para identificar un caso secundario es necesario indicar su relación con el caso fuente, la
fecha del contacto, su intensidad y la fecha de comienzo de la enfermedad, considerándose
caso secundario aquel que aparece tras una exposición a un caso fuente, siempre que se den
las siguientes condiciones:
Para su identificación construiremos una tabla maestra (Fig. 6.5) en la que las columnas
son las unidades de tiempoj de la epidemia (horas, días, etc.), establecidas de acuerdo con el
período de incubación; las filas son los casos.
Con esta información se dibuja en la tabla una línea de unión entre el caso fuente y sus
casos expuestos y se cuenta el período de tiempo existente entre ambos. En caso de duda
pueden utilizarse otros criterios, como son la fecha de contacto y la duración del mismo. Se
considera que los familiares marcarían el mayor grado de exposición, junto a los compañeros
de aula o de trabajo que realicen tareas en su proximidad.
y casos coprimarios, los que son simultáneos al caso inicial. Last (A Dictionary of Epidemiology, 2.ª ed. Oxford Univer-
sity Press, 1988) lo define como el primer caso que aparece en una familia o en un grupo definido que llama la aten-
ción al investigador.
j Los intervalos del tiempo se fijarán de acuerdo con lo propuesto, más adelante, para la construcción de la curva
epidémica.
144 Vigilancia epidemiológica
semanas
casos
48 49 50 51 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2 caso fuente
3 caso secundario
4 caso primario
5 caso coprimario
6 caso coprimario
7 caso coprimario
8 caso fuente
9
10
11 caso fuente
12
13
14 caso fuente
15 caso secundario
16 caso secundario
17
18
19 caso secundario
Figura 6.5. Tabla maestra para el estudio de la identificación de los casos secundarios.
Brote de Hepatitis A en Guadalajara11.
Un ejemplo ayuda a entender lo señalado. La infección por norovirus afecta más a los
niños menores de 9 años; sin embargo, en un brote estudiado por nosotros, observamos que
la tasa de ataque (Tabla 6.9) presentaba también un incremento elevado para el grupo de 30 a
34 años, en ambos sexos pero mayor en las mujeres, lo que sugirió la existencia de casos
secundarios en esa edad introducidos en el domicilio por los hijos pequeños afectados; así,
tenemos que la tasa de ataque secundario familiar fue del 43% siendo el caso primario un
niño, y del 19% siendo un adulto12 (p = 0.003).
Este ejemplo pone en evidencia, a su vez, cómo un brote epidémico está formado por la
situación general y por pequeños brotes epidémicos de tipo familiar o de subgrupos de pobla-
ción.
Estudio de brotes 145
Tiempo
período
de exposición
brote epidémico
de toxiinfección
alimentaria
caso mediano
caso
primario
caso último
período mínimo
de incubación
-6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
horas en divisiones de 30 minutos
Figura 6.6a. Determinación de la fecha de exposición en un brote de exposición única
y de corta duración.
146 Vigilancia epidemiológica
casos secundarios
período máximo
de incubación 2.a generación
3.a generación
período 4.a generación
de exposición
Brote epidérmico
por norovirus
caso mediano
caso primario
período mínimo
de incubación
día mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
día epidemia -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
e) Una vez construida la curva se procede a identificar los casos primero, índice, mediano
(divide la serie al 50%) y último. Con ellos identificados podemos calcular, utilizando el
período de incubación, la fecha probable de exposición. Así, tendremos que el caso
primario o inicial corresponde al período mínimo de incubación; el caso mediano, al
período medio; y el caso último, al período máximo, sólo cuando la curva epidémica
corresponde a una exposición única, es decir, cuando las fechas de inicio de síntomas
del primer caso y del último se corresponden a los períodos mínimo y máximo del
período de incubación.
f) La curva así construida permite conocer no sólo la fecha de la exposición, sino también
la duración de la misma:
i) Cuando la curva epidémica presenta una sola onda y el rango de días se correspon-
de a un período y medio del período de incubación estamos ante un brote por
exposición única.
ii) Cuando la curva epidémica supera este rango temporal, o presenta una forma bimo-
dal o trimodal, significa que la exposición se mantiene o que estamos ante una fase
de transmisión persona a persona, es decir, ante la presencia de casos secundarios,
terciarios, etc. En este caso la curva puede tener 2 tipos de desviación: a la izquierda,
cuando la transmisión se inicia persona a persona hasta que se produce una exposi-
ción masiva; y a la derecha, cuando la exposición general va seguida de transmisión
persona a persona, con la aparición de una o más generaciones de casos.
iii) Cuando la exposición se mantiene durante un período de tiempo prolongado la
curva epidémica mantiene una meseta cuya longitud está en relación con la dura-
ción de la exposición.
Estudio de brotes 147
Espacio
k
Recordemos el uso en el siglo XIX del término «geografía médica» y los magistrales mapas de Hauser sobre la
difusión del cólera en la epidemia de 1885 en España.
148 Vigilancia epidemiológica
v) Calcular, si se considera conveniente, las tasas para cada unidad geográfica identifi-
cada. Las tasas pueden ser ajustadas por edad o por cualquier otra variable que se
pueda considerar de confusión. En el caso de que se comparen las tasas entre terri-
torios, como son fenómenos pequeños, debemos utilizar preferentemente la χ2
basada en la distribución de Poisson.
Tiempo-espacio
1. Entre los diferentes territorios existe una relación asimétrica, muy marcada en los paí-
ses con sistemas consolidados de ciudades y fuertemente jerarquizados. En ellos la
enfermedad se desplaza de los núcleos grandes a los pequeños, agotándose la difusión
en éstos; en aquellos territorios donde el sistema de ciudades está poco desarrollado, y
por tanto tampoco lo están las estructuras de comunicaciones, la difusión es más lenta
y los factores locales más influyentes.
2. En el marco general del brote existen pequeñas cadenas de transmisión relacionadas
entre sí, donde están presentes las diferentes formas de transmisión de una enferme-
dad, es decir, pequeñas agregaciones de casos producidas por cadenas de transmisión
integradas en el brote pero autónomas. Por ejemplo, en un brote de hepatitis A, que
afectó a una población de adultos, se observó una única curva epidémica de larga
duración, multimodal, y tres territorios epidémicos, enlazados por manipuladores de
alimentos expuestos con anterioridad a una fuente común.
El uso de las medidas en el estudio de brotes debe estar orientado a obtener conocimiento
acerca de las características biológicas –contagiosidad y virulencia– y epidemiológicas de la
l Ampliación de las medidas generales en CD, Proyecto SAME y EPISAME, capítulo 5 (¿Cómo se mide la frecuen-
cia de la enfermedad y el riesgo de enfermar?).
Estudio de brotes 149
Las medidas generales –como son las tasas de incidencia, de ataque o de prevalen-
cia– aportan una información más inespecífica porque su cálculo parte del supuesto de
considerar que las condiciones de exposición son uniformes a lo largo del tiempo y que
la susceptibilidad es homogénea para todo el grupo, circunstancia que no se da en el
curso de los movimientos cíclicos, estacionales y epidémicos de las enfermedades trans-
misibles.
Interés especial tiene la relación de sucesos dependientes al considerar que la incidencia
de la enfermedad es el resultado de la relación entre la prevalencia, la duración de la conta-
giosidad y del número de contactos, de manera que cualquier modificación que se produzca
en ellos tiene un efecto inmediato en la tasa de incidencia.
LA FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESISm
m
Ampliación en CD, Proyecto SAME y EPISAME: capítulo 2 (¿A qué llamamos causa en epidemiología?) y capítu-
lo 4 (¿Qué son las hipótesis?).
n
Los falsacionistas no consideran el método inductivo como válido para generar conocimiento científico, pero en
este caso se ha seguido la propuesta de Chalmers de considerar que el proceso de generación de conocimiento es
inductivo-deductivo.
150 Vigilancia epidemiológica
Significado
Medidas Fórmula Símbolos
epidemiológico biológico
ocurra un suceso
proporción R = A/N N, población; fuerza de la infección
de incidencia A, personas
( R) infectadas tasa de ataque. Se usa
en poblaciones cerradas
expuestas a riesgo
prevalencia (P) P(t) = A, total de casos; los casos nuevos y viejos
= A/N N, población que existen en una
población dada
probabilidad p = A/n n, número de probabilidad de que contagiosidad
de transmisión contactos entre dado un contrato
(p) susceptibles entre un caso
e infecciosos fuente y un
en una población; susceptible
A, número ocurra una infección
de infectados
por esos contactos
A partir de esta información inferimos la hipótesis causal, de acuerdo con los cánones de
Stuart Mills15 (métodos de la diferencia, de la concordancia, de la variación concomitante y de
la analogía), según nos indique la información descriptiva del brote. La posterior verificación
será la de los criterios causales, formulados por Hill16 y Susser17. Su adecuado uso e interpreta-
ción deben ser tenidos en cuenta en el diseño de los estudios epidemiológicos de observa-
ción, ya que se trata de la confirmación de la hipótesis. Éstos constituyen un conjunto en el
que cada elemento por sí solo no es suficiente para establecer o rechazar la asociación causal,
necesitando para ello la presencia de más de uno.
Recordemos, siguiendo a Susser18, el significado de cada uno de ellos:
o La transmisión por expansión se produce de dos formas: por contagio, directa sobre contactos próximos, y por
propagación jerárquica, cuando se produce en secuencias ordenadas de clases o lugares (difusión en cascada, difu-
sión jerárquica); la transmisión por «relocación» se produce al pasar del área donde se ha originado a otra.
152 Vigilancia epidemiológica
Los estudios de caso y control y los de cohortep constituyen la tercera fase del estudio de
brotes. Su objetivo es la confirmación de la hipótesis causal mediante la comparación de la
p
Son los estudios clásicos de la epidemiología de observación, cuyo detalle corresponde a los libros de metodo-
logía epidemiológica, propósito que no es el de la presente obra.
Estudio de brotes 153
En general, hemos de tener presente que la prioridad en los resultados corresponde a los
estudios epidemiológicos, siempre que den respuesta a los criterios para la asociación causal y
se hayan controlado los posibles sesgos inherentes a estos estudios. Una vez más debemos
insistir en que el estudio de los brotes requiere una buena organización y un uso adecuado de
los tiempos y los recursos. Si las circunstancias anteriores no se dan, se debe confirmar la
hipótesis mediante cualquiera de los estudios de observación –caso y control o cohorte–,
dependiendo de si la información disponible son casos o población expuesta al riesgo, res-
pectivamente.
Los brotes son identificados frecuentemente por los casos y no por el riesgo siendo, por
ello, el método de uso más frecuente el de caso y control y, en menor grado, los estudios ani-
dados a una cohorte; la cohorte es menos utilizada, principalmente, por la dificultad para
identificar el riesgo y estimar la población expuesta, excepto en comidas colectivas, brotes en
el ámbito laboral, en comunidades cerradas o semicerradas, como son grupos familiares,
miembros de una institución, etc. Otros factores que influyen son criterios operativos, tales
como el tiempo disponible, siempre escaso en el estudio de los brotes; el momento del inicio
del estudio con relación a la evolución del brote; la calidad de los datos disponibles, incluido
el acceso a la población; la capacidad del sistema sanitario para aportar toda la información
necesaria, etcétera.
q Los aspectos detallados de los estudios de observación son estudiados con mayor detalle en los libros de méto-
dos epidemiológicos, mientras que nuestro propósito es su aplicación al estudio de brotes. (Ampliación en CD, Pro-
yecto SAME capítulo 6).
154 Vigilancia epidemiológica
Los brotes son un hecho único que debe ser controlado inmediatamente. Esta afirmación
de tipo básicamente pragmático es una realidad que limita o puede limitar la calidad del estu-
dio, pero nunca debe justificar su falta de rigurosidad, de manera que hace inapropiada la
vieja discusión de métodos rápidos pero sucios que caracterizaría a los estudios de brotes,
frente a los métodos lentos pero limpios de los diseños de investigación epidemiológica. La
rapidez del estudio y la necesidad de intervenir no debe nunca justificar la improvisación, la
falta de un diseño ajustado a la entidad del problema, el deficiente manejo de los datos, ni los
errores de validez y precisión, en conjunto la mala práctica.
Es la situación, el hecho, lo que determina la posibilidad de realizar un tipo de estudio con-
creto. Pero el dominio de esa realidad y la experiencia del grupo en el estudio de los brotes
mejora su capacidad operativa. Es necesario hacer un buen estudio descriptivo, conocer, si ello
es factible, la relación que cada uno de los casos del brote ha tenido: sus contactos, la forma de
la exposición, su duración, etc., es decir todos aquellos elementos que ya han sido estudiados.
Igualmente, se debe conocer las fuentes de información; como influye la historia natural de la
enfermedad en el estudio del brote –casos asintomáticos, infectados, casos clínicos, portadores,
etc.–; el tipo de escala de los datos recogidos: nominal, ordinal, intervalo o razón; la revisión
bibliográfica; la capacidad diagnóstica; la posibilidad de aplicar determinados métodos. Todos
estos elementos son los que van a determinar qué tipo de diseño se puede aplicar y, especial-
mente, el valor que tienen los resultados obtenidos para lo cual es necesario que conozcamos
su validez y su precisión. Los tipos de errores que se pueden cometer en los estudios de brotes
son los mismos que en los estudios de investigación epidemiológica y su conocimiento y la
experiencia los pueden reducir o controlar. Los errores son: aleatorio y sistemático.
Error aleatorio
Es debido al azar y está presente en los diferentes subgrupos que componen el estudio
por las diferencias de sus varianzas y por su desviación del conjunto de la población. La
importancia del error aleatorio depende inversamente del tamaño de la muestra, de manera
que a mayor tamaño menor es su error. Dos son los componentes que debemos estudiar en el
error aleatorio: el contraste de la hipótesis y la precisión del estudio, por ello, las medidas de
asociación, como veremos más adelante.
Los estudios epidemiológicos están basados en la comparación de diferentes subgrupos de
población. Uno, al menos, es el grupo problema, los casos o las personas expuestas, y otro los
controles o personas sanas o no expuestas. La estrategia consiste en comparar ambos grupos
sobre la base de dos hipótesis, es lo que se denomina contraste de hipótesis. En primer lugar,
se plantea una hipótesis estadística, que se define como una asunción relativa a una o varias
poblaciones, que puede ser cierta o no. Se considera que la hipótesis nula (H0) es aquella en
la que las diferencias de las observaciones encontradas en cada uno de los subgrupos son
debidas al azar. La hipótesis alternativa (Ha) es la que confrontamos con la nula; si es acepta-
da le confiere un posible carácter causal a las observaciones encontradas, es decir, son debido
a las diferencia reales de cada grupo. En H0 las medidas de frecuencia y de asociación son
iguales, mientras que en Ha son diferentes.
Las hipótesis estadísticas se pueden contrastar con la información extraída de las muestras
y tanto si se aceptan como si se rechazan se puede cometer error. Son los denominados error
tipo I y error tipo II:
a) Error tipo I o error alfa (α) es el que se comete al rechazar H0 cuando ésta es cierta,
imputando una asociación causal que no existe.
b) Error tipo II o error beta (β) es el contrario, cuando aceptamos H0 siendo falsa.
c) Potencia o poder es 1 - β, es la probabilidad de rechazar H0 si es falsa.
χ2 = (a – E)2/V.
donde: a son los casos expuestos observados; E son los casos estimados [E= N1M1/T ]; [V= ((N1N0M1M0/
T 2(T-1))] es la varianza de a en una distribución hipergeométrica.
La distribución de χ nos da el valor de p
r La comunidad científica ha convenido que cuando el valor de p sea menor de 0.05, tendría la consideración de
significación estadística. Se aconseja poner el valor de p sin la consideración de su significación estadística, que es un
valor arbitrario. Algunos autores proponen no usarlo.
156 Vigilancia epidemiológica
Los brotes epidémicos están especialmente afectados por los errores tipo I y tipo II, ya
que el número de casos viene fijado por el problema, no siendo posible disponer, en muchas
ocasiones, de la potencia necesaria para asegurar que no incurrimos en errores aleatorios en
la formulación de las conclusiones del estudio. El incremento de la potencia se hará aumen-
tando el número de controles cuando los casos son pocos. O si su número es elevado, deter-
minando la potencia del estudio, si no se considera necesario, o no es posible, entrevistar a
todos los casos. Estas limitaciones no excluyen valorar la precisión del estudio, mediante la
inclusión de los intervalos de confianza, ni su poder, esto es, la probabilidad de rechazar H0
cuando existe la asociación con la población, ya que esta información ayuda a la interpreta-
ción de los resultados. Por ello, en los brotes debemos conocer, al menos su potencia y, si es
posible, determinar el tamaño de la muestra procediendo según la siguiente secuencia*:
a) Fijar la magnitud de los errores alfa y beta que, convencionalmente, se han establecido
en 0.05, para el error alfa, y entre el 20 y el 30%, para el error beta.
b) Aplicar la medida de asociación (riesgo relativo y odds ratio, según el diseño del estu-
dio) detectada y la prevalencia de la enfermedad en la población.
Intervalo de confianza
冢 冣
1 1 1 1
Exp [lnRR ± 1.96 ᎏᎏ + ᎏᎏ – ᎏᎏ – ᎏᎏ .
a c N1 N0
Error sistemático**
Lo podemos definir como el error debido a otros factores distintos al azar, que producen
diferencias entre los valores observados y reales. Estos errores o sesgos son los de selección,
información y confusión.
Sesgo de selección. Afecta a los sujetos que participan en el estudio, al medir de diferente
manera la exposición a la enfermedad en los sujetos del estudio (grupo problema y grupo
* El cálculo de la potencia se desarrolla mediante la hoja de cálculo potencia xls que aparece en el CD-rom.*
** Ampliación en CD, SAME capítulo 9.
Estudio de brotes 157
control). Este sesgo se comete durante la fase de diseño al seleccionar los criterios de inclu-
sión en el estudio. Se produce cuando en la elección de los controles:
a) Se selecciona una población que no está expuesta al mismo riesgo que el grupo pro-
blema.
b) Se selecciona a personas sanas, como ocurre en estudios de epidemiología laboral al
seleccionar a trabajadores sanos; es el sesgo del trabajador sano.
c) No se tiene en cuenta a los casos perdidos durante el estudio, o a las personas que no
responden.
d) Se hace una sobrerrestricción.
Sesgo de confusión. Se produce cuando una variable o factor se distribuye de forma dife-
rente en el grupo de estudio y en el de control, afectando al resultado de la estimación. Para
poder identificar una variable de confusión es necesario tener un conocimiento previo sobre
las asociaciones causales relevantes en la población. La diferencia entre un sesgo de confu-
sión y los sesgos de selección e información estriba en que podemos controlar el sesgo de
confusión, en la fase de análisis de datos, mediante el análisis estratificado o la regresión
logística.
enfermedad, considerando que los casos han tenido una exposición previa al factor de riesgo,
dependiendo de la respuesta de la duración de la exposición y de la dosis. Es el estudio de
observación más utilizado en epidemiología y, por supuesto, en el estudio de los brotes, por
las evidentes ventajas logísticas que tiene la aplicación del criterio de inclusión y la presencia
de la enfermedad, ya que permite:
El criterio de selección de los casos fue definido en el estudio descriptivo del brote (ver
definición de caso). Recordemos que son casos incidentes, próximos al punto de infección o
exposición, lo que reduce el sesgo de memoria. Los casos conocidos deben completarse
mediante una búsqueda activa de más casos en las fuentes de información al uso, normalmen-
te hospitales, centros de atención primaria, laboratorios clínicos y de salud pública, siempre
limitada al tiempo de exposición identificado por la curva epidémica, como se ha explicado
en la parte descriptiva. En aquellas enfermedades en las que el lapso de tiempo entre la infec-
ción y la enfermedad es largo, como en la tuberculosis o las hepatitis, es conveniente que los
pacientes incluidos en el estudio de observación sean aquellos en los que se haya podido
establecer la seroconversión recientemente.
La selección de los controles20, al igual que en los casos, ha de ser independiente de la
exposición, debiendo proceder de la misma población base y ser un buen estimador de la ex-
posición de esa población, considerada también base. Otros criterios utilizados son que no
padezcan la misma enfermedad que el caso o enfermedades relacionadas con la misma expo-
sición; que la selección de los controles sea aleatoria, excepto cuando en los estudios por
emparejamiento el criterio de restricción obligue a realizar la selección por aquellas variables
que consideremos de confusión. Por ello, las fuentes para su obtención son:
a) En brotes comunitarios:
i) La población base, mediante selección aleatoria a partir de una lista de habitantes,
como el padrón municipal o el listín de teléfonos. En este caso, se hará un mues-
treo simple aleatorio mediante una lista de números aleatorios, o un muestreo estra-
tificado por conglomerados.
ii) En los hospitales y centros de atención primaria, seleccionando aquellos pacientes
con patología no relacionada con la enfermedad en estudio que hayan ingresado, o
sido vistos en consulta, en fechas inmediatas al caso, si bien siempre teniendo en
cuenta el punto de infección o de exposición obtenido de la curva epidémica.
iii) Otras fuentes son los vecinos, los compañeros de clase, los participantes en la
misma comida, los compañeros de habitación en residencias, asilos, etc.
b) En brotes hospitalarios y en instituciones cerradas:
Los controles son otros enfermos o residentes ingresados, que no presenten el cua-
dro clínico del brote pero sí estén expuestos a las mismas intervenciones médicas o
quirúrgicas, o sean compañeros de habitación.
Estudio de brotes 159
c) Por último, si realizamos un estudio por emparejamiento, ya sea para controlar la varia-
bles de confusión o por conveniencia de la investigación, la selección se hará en aque-
llas personas que –ya sean vecinos, enfermos ingresados en el hospital, etc.– reúnan
las mismas condiciones de restricción que se considera deben ser controladas.
Medición
En los estudios simples, no apareados, las medidas (Tabla 6.12) utilizadas son las de aso-
ciación e impacto. Para su determinación se procede a la construcción de una tabla de 2x2 en
la que se distribuyen los casos y los controles en las columnas y los niveles de exposición en
las filas (Tabla 6.12), y se calculan las medidas de asociación (Razón de posibilidades u Odds
Ratio) y las de impacto (riesgo atribuible). Los estudios de caso y control no permiten el cál-
culo de las tasas de incidencia.
estado
exposición Total
enfermo control
expuesto a b N1= a + b
no expuesto c d N0= c + d
OR = ad/cb
siendo (ad) el producto de los casos expuestos por los controles no expuestos y (cb) el
producto de los casos no expuestos por los controles expuestos. Si la razón de posibili-
dades es superior a 1 indica que existe una asociación entre la exposición y la enferme-
dad; si es igual a 1, no existe esa asociación; y, por último, si es inferior a 1 es factor de
protección. Este valor es independiente del tamaño del estudio, por lo que debe comple-
tarse con las pruebas de contraste de la hipótesis nula y de la valoración de la precisión,
ya que la medición de la asociación es válida en ausencia de sesgos y de confusión.
b) Medida de impacto. Es la proporción atribuible en los sujetos expuestos y la propor-
ción atribuible en la población. Sólo se utiliza cuando la Odds Ratio es mayor que 1, y
se mide:
i) Proporción de riesgo atribuible en los sujetos expuestos, también denominada frac-
ción etiológica, es el porcentaje de casos atribuible a la exposición. Se calcula:
冢 冣 冢 冣
a OR – 1
PRAP = (E1 – E0)/E1= ᎏᎏ * ᎏᎏ
M1 OR
a = casos expuestos; M1 = total casos expuestos y no expuestos
Este factor es, como vimos antes, uno de los principales sesgos que suelen cometerse en
el análisis epidemiológico de la asociación causal. Se define como una distorsión en la medi-
ción de la relación causa-efecto producida por una tercera variable, relacionada con ambas
pero independiente21.
En el estudio de brotes, donde es necesario una conclusión rápida, suele ser un sesgo fre-
cuente, que puede ser corregido o disminuido su efecto si seleccionamos durante la fase del
diseño los factores de riesgo que vamos a estudiar y, de ellos, identificamos los que son posi-
bles factores de confusión, de acuerdo con criterios basados en los datos. En la confusión lo
principal es la identificación y su control. Elwood se propone varios métodos, dependiendo
de si estamos en la fase de diseño del estudio o en la de análisis.
controles
casos Total
expuestos no expuestos
expuestos a b a+b
no expuestos c d c+d
total a+c b + dd a+b+c+d
OR = b/c
controles
casos
2 de 2 1 de 2 0 de 2
OR = 2f10+f11/2f02+f01
2. Control de la confusión. En esta fase del estudio podemos utilizar como métodos los
siguientes:
a) Restricción. Sólo se selecciona una parte de la base de datos de los casos y sus con-
troles en función de las variables a controlar.
b) Estratificación (Tabla 6.14). Consiste en la comparación de los casos y los controles
en función del factor de confusión sospechoso. Para ello:
i) Se ordenan los datos según el nivel de exposición.
ii) Se construyen las tablas (estratos) para cada uno de los niveles de exposición.
iii) Se calcula la Razón de Posibilidades para cada estrato de exposición y su signifi-
cación estadística mediante la χ2 y los intervalos de confianza. Si los estimadores
de los estratos son iguales al crudo no hay confusión. En este caso se calcula el
estimador global de Mantel y Haenszel, y si éste es igual o próximo a la estima-
ción cruda no hay factor de confusión, finalizando el estudio.
162 Vigilancia epidemiológica
3. Idfentificación de la interacción.
a) Si los estimadores de los estratos tienen direcciones opuestas, ya sean mayores o
menores de 1, existe interacción cualitativa.
b) Si los estimadores de los estratos no tienen diferencias opuestas y no se puede asu-
mir la homogeneidad en el efecto mediante el cálculo de la χ2 de Wolf, existe inter-
acción cuantitativa.
c) Si, al contrario, se puede asumir el test de homogeneidad, se calcula el estimador
global de la asociación de Mantel y Haenszels, que indicará que no existe confusión
si su valor no difiere del estimador crudo, finalizando el estudio.
4. Análisis multivariante. En el estudio de brotes, el uso de muchas variables es frecuente y,
por ello, es conveniente reducir la complejidad que conlleva la estratificación, como méto-
do para controlar los factores de confusión. El uso de los métodos multivariantes lo facili-
ta, mejorando la eficiencia del estudio. En los brotes, normalmente, las variables en estu-
dio son discretas, por lo que el método de elección a utilizar es la regresión logística. En
ella la variable dependiente se presenta en términos dicotómicos (enfermo vs sano;
expuesto vs no expuesto, etc.), siendo la función logística:
Estudio de cohorte*
s Propuesta por Mantel y Haenszel en 1959 para corregir los posibles errores producidos por la disminución del
Medición en la cohorte
2. Asociación: Riesgo Relativo (RR), mide la fuerza de la asociación y es uno de los crite-
rios de causalidad. Se calcula mediante la razón de tasas cuando usamos la tasa de
incidencia en el grupo de expuestos respecto a los no expuestos; y la razón de riesgo,
cuando utilizamos la incidencia acumulada del grupo de expuestos respecto a los no
expuestos. En las cohortes cerradas la incidencia en expuestos se calcula mediante la
incidencia acumulada, mientras que en las cohortes dinámicas se hace a través de la
densidad de incidencia. El estudio de las medidas de asociación se completa, al igual
que en los estudios de caso y control, con la contrastación de la hipótesis nula y el cál-
culo de los intervalos de confianza. Las fórmulas para su cálculo son las que vimos en
los estudios de caso y control, sustituyendo, si procede, OR por RR.
Consiste en un estudio de caso y control en el que tanto los casos como los controles son
seleccionados de una cohorte. Se usa fundamentalmente por razones logísticas, ya que se
acorta tiempo y recursos en la investigación. En el estudio de brotes se puede utilizar cuando
es posible definir de forma precisa la cohorte, como es el caso de las toxiinfecciones alimenta-
rias o de la exposición a riesgos laborales. Podemos hacer dos diseños: casos y cohorte y
casos y controles anidado.
Mientras los casos son incorporados y encuestados conforme aparecen, los controles se se-
leccionan de forma diferente de acuerdo con el diseño. En el diseño de casos y cohorte se
hace entre los que la formaban en su inicio y no han enfermado, aquí se calcula como medida
de asociación el riesgo relativo. En el segundo diseño citado los controles son seleccionados
entre aquellos que todavía están integrados en la cohorte, y la medida de asociación se obtie-
ne de un análisis de regresión logística condicional.
Consideraciones finales
El estudio de brotes constituye una actividad de gran importancia en los servicios de salud
pública, tanto por sus implicaciones prácticas, dada su capacidad de intervención, como por
su interés científico.
Respecto a la primera de las cuestiones, ya se ha señalado con anterioridad su importan-
cia. Respecto a la segunda, es evidente que un buen desarrollo del estudio de un brote aporta
información de buena calidad acerca de aspectos como son la etiología, la historia natural de
la enfermedad, el marco social en el que se produce su transmisión y su control.
Sin embargo, queremos llamar la atención acerca de dos aspectos sobre la finalización del
estudio del brote. El primero es menor, pero no por ello menos importante; se trata de cuándo
consideramos que éste ha finalizado. En el caso de los brotes de enfermedades infecciosas
transmisibles ha finalizado cuando tenemos varios períodos de generación, al menos dos, sin
casos. Pero es una propuesta a considerar específicamente, sobre todo en enfermedades como
la meningocócica donde la presentación de pequeños clusters, relacionados en el espacio,
aparecen después de varios períodos de generación sin casos pero dentro del tiempo epidé-
mico.
La segunda consideración acerca de su finalización es de tipo causal. El estudio de los
brotes no finaliza con las pruebas de asociación causal. Éstas aportan las asociaciones empíri-
cas encontradas y que responden a los criterios de causalidad señalados en la parte corres-
pondiente a la verificación de las hipótesis. A partir del establecimiento de las asociaciones
causales establecidas debemos explicar por qué se ha producido el brote. Éste debe tener la
consideración de un hecho concreto, producido por un proceso de conformación de cada uno
de los elementos constitutivos del mismo: agente etiológico, concreción de las formas de
transmisión, circunstancias locales que lo han hecho posible y que pueden ir desde la gestión
de la política local –ya sea en un municipio, en una fábrica o en un hospital– a las formas de
relacionarse los miembros de la comunidad o del grupo afectado, el lugar e intereses que este
grupo tiene en el marco de su formación social, etc. Ello requiere que en esta fase de la inves-
tigación del brote, no siempre realizable, se proceda a reconstruir el proceso histórico de cada
uno de los elementos del mismo en los que hayamos identificado la asociación causal, e
intentemos explicar su porqué.
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18 Susser M: Op. cit.
19 Last JM: A dictionary of Epidemiology. New York, Oxford University Press, 1983.
20 González Svatetz C: Estudios de caso y control. En Martínez Navarro JF y otros: Salud Pública.
INTRODUCCIÓN
Las políticas de salud pública precisan el apoyo de la comunicación social para ser aplica-
das, porque sin recurrir a la comunicación no pueden lograrse los objetivos poblacionales
intrínsecos de las mismas1. Vista como un proceso social, la comunicación para la salud es un
mecanismo de intervención para generar, a escala poblacional, la necesaria influencia social
que proporcione conocimientos, forje actitudes y provoque prácticas favorables al cuidado de
la salud colectiva.
Como ejercicio profesional, la comunicación para la salud es el empleo sistemático de
medios de comunicación individuales, de grupo, masivos y mixtos, como herramientas de
apoyo para el logro de comportamientos colectivos funcionales que busquen el cumplimiento
de los objetivos de los programas de salud pública2.
La primera labor de comunicación que debe realizar la salud pública es darse a conocer,
porque ni la población general, ni los medios de comunicación, ni los líderes sociales, ni los
políticos sanitarios –salvo honrosas excepciones– saben, en la mayoría de los casos, qué
cometidos corresponden a la sanidad pública y cuáles a la salud pública en el mantenimiento
de la salud de la población. No podemos dejar que su imagen quede únicamente ligada a
situaciones de conflicto, como las originadas, por ejemplo, por las vacas locas, la legionela, la
neumonía asiática o la gripe del pollo.
Es necesario dar a conocer la salud pública y para ello se necesita una labor continuada
de comunicación. Quienes buscan preservar y mejorar la salud de la población no pueden
limitarse a dar información puntual, porque informar aunque, es necesario, es sólo una de las
fases de una buena comunicación que implicaría una relación de doble dirección entre el emi-
169
170 Vigilancia epidemiológica
sor y el receptor de los mensajes, con posibilidades de diálogo y respuesta; tampoco deben
tratar, únicamente, de convencer de la bondad de los conceptos que transmiten, sino que han
de recoger también las dudas y objeciones que estos mensajes originen e intentar solventarlas.
Para ello se necesita una buena comunicación continuada y una buena estrategia que emplee
las mismas técnicas de comunicación que la sociedad está acostumbrada a consumir.
Por otra parte, una estrecha asociación entre los medios de información y el sector de la
salud contribuirá al bienestar de la población. Sin la participación de los medios de comunica-
ción, el sector de la salud no puede tener la esperanza de informar al público sobre cuestio-
nes relativas a la misma o de contribuir a estimular la participación de la comunidad, decisiva
para el éxito de cualquier esfuerzo sanitario. Sin la aportación técnica del sector de la salud,
los medios informativos no pueden cumplir sus obligaciones de servir los intereses del públi-
co, entre los cuales figura, sin duda, la salud.3
Parafraseando el refrán que dice que sólo nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena,
diríamos que en salud pública sólo nos acordamos de los medios de comunicación cuando
nos enfrentamos a una crisis. Entonces se convierten en el medio idóneo para informar a la
población, para tranquilizarla, hacerle llegar las recomendaciones oportunas o para intentar
que actúe de la forma que nosotros consideramos más adecuada. Pero es difícil manejar
mediáticamente una crisis cuando no se mantiene una relación fluida con los medios de
comunicación. Y especialmente difícil cuando la crisis ha saltado porque esos medios han
hecho pública una situación anómala y preocupante.
Situaciones como éstas adolecen de doble mal: para los medios de comunicación sólo
existe la salud pública cuando se produce una crisis, mientras que para los gestores de la
salud pública los medios representan un «enemigo» al que hay que silenciar o convencer para
conseguir su alianza. Si no cambiamos esta visión mutua, no conseguiremos que la sociedad
conozca y valore el papel de la salud pública.
En este capítulo nos ocuparemos de dos vertientes de la comunicación: 1) las estrategias
que permiten mantener una comunicación abierta y permanente entre los gestores de la salud
pública y la población; y 2) las actuaciones en situación de crisis.
LA ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN
ción con alguno de sus elementos. La estrategia es aquello que da sentido al conjunto de los
elementos. En el plan integral cobra sentido todo lo que se comunica o lo que se deja de
comunicar. Un ejemplo de ello es cómo las formas de actuar de un colectivo, como es el per-
sonal que se relaciona con la salud, dan mensajes permanentes a la población. Comunican
más que una rueda de prensa.
Cuando los responsables de la salud pública disponen de una buena estrategia todo fun-
ciona mejor, porque al reforzarse los elementos unos a otros, e ir todos en la misma dirección,
hacen más fácil conseguir los objetivos marcados.
El diseño de una estrategia de comunicación necesita de un grupo multidisciplinar que
pueda decidir de qué manera se abordará el tema, así como el marco conceptual y referencial
a utilizar; determinará los grupos sociales a los que dirigirse y la forma de involucrar a esos
grupos; elaborará los mensajes que quiere hacerles llegar; determinará qué canales y medios
se utilizarán; elegirá a los portavoces y a aquellos que deban hacer de fuente secundaria de
información y, sobre todo, deberá ser capaz de establecer las prioridades de acuerdo con los
recursos de que se disponga.
Mantener una línea de comunicación abierta en el tiempo permite actuar sobre las posi-
bles causas que limitan el potencial persuasivo que se le suponía a la estrategia concebida en
un principio. El análisis de los efectos que los mensajes emitidos tienen sobre la población
permite analizar si se ha producido una situación extra comunicativa en la recepción y asimi-
lación de estos mensajes, como puede ser la debida a actitudes previas –ocultas o no– entre
los individuos que forman la audiencia, a la reacción que provocan las fuentes de información
(comunicador), al sistema de valores que caracteriza a un grupo social, a la personalidad de
los individuos que reciben el impacto comunicativo, a la actitud psicológica de cada individuo
en el momento de recibir la comunicación, a la falta de una atención selectiva, etc. En cual-
quier caso, el mantenimiento de una comunicación permanente permite corregir los fallos
observados.
Por otra parte, una buena estrategia permitirá crear un entorno en el que el comunicador
y las personas que constituyen los canales de comunicación –ya sean periodistas o líderes de
opinión– serán capaces de comprender el valor del intercambio de información, y la informa-
ción técnica o científica que necesiten dar los representantes de la salud pública tomará forma
de mensajes directos, comprensibles y útiles para la población. Un buen ambiente de coopera-
ción permite adelantarse a los acontecimientos y hacer circular mensajes de alerta antes de
que un proceso se convierta en un problema, de forma que los mensajes posteriores puedan
orientar a la población sobre la conveniencia de tomar determinadas medidas de control o
prevención, sin dar ocasión a que se origine una alarma innecesaria.
Toda estrategia de comunicación debe responder a las preguntas básicas del paradigma de
Laswell: Qué, quién, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué. Pero esas preguntas, que
siempre han sido la base de todo proceso informativo, pueden tener diferente orden y énfasis
según el mensaje, el público y las circunstancias en las que haya de producirse la comunica-
ción.
El receptor
No debemos nunca olvidar que el público objetivo de los mensajes relacionados con el
control y la prevención de la salud, la población diana, la constituyen fundamentalmente tres
172 Vigilancia epidemiológica
grupos de individuos: la población general, los trabajadores del sector de la salud y los políti-
cos. Las características de unos y otros condicionan el mensaje, tanto en lo que se refiere a su
contenido como en la forma y el canal de transmisión utilizado.
En líneas generales, la población no acepta la enfermedad y se interesa por todo aquello
que pueda ayudar a combatirla. Según sea su nivel cultural oirá por la radio los consejos de
los expertos, leerá las secciones de salud que publica la prensa o buscará la información espe-
cializada. Si un individuo, o alguien de su entorno, está aquejado de algún mal específico,
leerá y escuchará todo lo que a éste se refiera, venga la información de donde venga. Esto es
terreno abonado para la noticia y el rumor.
En cuanto a las personas cuyo trabajo se relaciona con la salud son a su vez emisores de
mensajes hacia su entorno; a través de sus comentarios o su actitud ante un problema de
salud pueden transmitir seguridad, o también miedo, desconfianza o rechazo hacia las medi-
das que las autoridades proponen, obstaculizando, aunque no sea de forma consciente, la
resolución de un problema o la consecución de unos objetivos. Por eso siempre es esencial
establecer con ellos una línea especial de comunicación que les mantenga bien informados
sobre las razones y objetivos de cualquier campaña destinada a promover la salud o a contro-
lar un problema relacionado con ella.
Por supuesto, cuando se trata de afrontar una crisis, la audiencia puede dividirse en
muchos subgrupos: los afectados directamente; sus familiares; las personas relacionadas con
ellos; los colectivos profesionales, vecinales, sindicales, ciudadanos, etc. Cada crisis tiene su
propio público antes de generalizarse.
Pero además de estos colectivos existe otra audiencia, la llamada audiencia secundaria
que, aun no formando parte de este público objetivo, también recibe el mensaje, aunque no
vaya dirigido específicamente hacía ella, y puede, a su vez, influir en la difusión, aceptación o
emisión del mismo, reforzándolo o modificándolo.
De ahí la necesidad de conocer y recoger las reacciones que el mensaje provoca, de man-
tener el diálogo abierto, de comunicación.
El mensaje
Sería imposible establecer una comunicación efectiva sin tener en cuenta que todos los
temas que se relacionan con la salud tienen una característica especial: pertenecen al regis-
tro afectivo. Son temas que suscitan emociones como el temor, la compasión, el rechazo o
la solidaridad, y que rara vez dejan indiferente a la sociedad. Cada individuo interpreta el
mensaje según sus propias vivencias y esto influye en su actitud. Por ello se hace impres-
cindible la delimitación del público al que se quiere llegar y el estudio de todas sus varia-
bles, de forma que el mensaje sea el adecuado para él y no suscite reacciones adversas,
que podrían ser incluso contraproducentes. No es lo mismo dirigirse a profesionales de la
información que a una asociación de padres, a un grupo de profesionales, a posibles afec-
tados por un brote, a habitantes de zonas rurales o a habitantes de ciudades. Cada uno de
estos colectivos tiene sus propias características, y los mensajes, la forma de darlos y el
momento de hacerlo, deben ser los más idóneos para cada uno de los grupos, porque el
fin de toda comunicación personal o institucional es persuadir al interlocutor de que la
información que le estamos dando es veraz, actual, buena y fundamental para él. No pode-
mos olvidar que el lenguaje empleado en el mensaje tiene una influencia decisiva en su
asimilación. Ha de ser claro, fácil de comprender y muy persuasivo, sin caer en la utiliza-
ción de registros emotivos, como el miedo, porque aunque captan fácilmente la atención
Vigilancia en salud pública y comunicación 173
del receptor, le originan también un bloqueo que perjudica cualquier cambio de actitud
duradera.
Cuando el mensaje se transmite a través de un medio de comunicación, conviene no olvi-
dar nunca que los propios periodistas también forman parte de alguno de los grupos de
audiencia a los que antes nos referíamos. Igualmente, se debe tener en cuenta las característi-
cas propias de cada medio. No es lo mismo dar un comunicado para la prensa escrita que
hacerlo para la radio o la televisión. La radio necesita de una voz que transmita solvencia y
confianza. La televisión precisa de la fuerza de las imágenes.
La transmisión de cualquier mensaje exige unas reglas elementales:
– Tener las ideas claras. Saber lo que se quiere decir y asegurarse de que se dice de
forma comprensible para que pueda ser asimilado por aquellos a quienes va dirigido.
– Saber para quién se está hablando. Quién es la audiencia primaria y si existe una
audiencia secundaria.
– Utilizar un lenguaje fácilmente comprensible y adecuado al público al que va dirigido.
– Saber con quién se está hablando. Si existe un intermediario entre el emisor y el
público objetivo, hay que asegurarse de que el mensaje no se pierde o deteriora en el
camino.
– Tener previstas las reacciones que el mensaje puede provocar en el interlocutor, con el
fin de poder darles respuesta.
– No dejarse intimidar por el interlocutor hasta el punto de decir algo que no se quiere
decir.
La aceptación del mensaje depende en muchos casos del grado de solvencia científica,
honestidad y veracidad, que los receptores otorguen al emisor.
Cuando se establece una estrategia de comunicación es muy importante la elección del
portavoz. El nivel de credibilidad de la fuente depende, entre otras cosas, de la coherencia del
mensaje que expone, de sus habilidades comunicativas, su sinceridad, su nivel de conocimien-
to y la posición socio-cultural que ocupa.
Son habilidades comunicativas, además de la claridad en la expresión del mensaje, la
modulación de la voz, la actitud corporal, la mirada y la disposición receptiva hacia el interlo-
cutor.
El público percibe un mensaje como creíble cuando detecta que el comunicador tiene
información correcta sobre aquello de lo que habla y, además, no parece tener una intención
oculta que le haga mostrar las cosas de modo diferente a como son en realidad. Es creíble
cuando transmite objetividad o, cuando menos, sinceridad e imparcialidad.
Un emisor creíble puede conseguir un cambio de actitud en el receptor una vez que éste
haya interiorizado el mensaje. De ahí la trascendencia de elegir un buen emisor de los mensa-
jes de salud, cuando cambiar un comportamiento, o seguir unas recomendaciones puntuales,
puede ser esencial para evitar la extensión de un problema.
En ocasiones puede ser conveniente medir la credibilidad de un emisor y su poder de per-
suasión sobre un público determinado. En este caso deberán estudiarse también las conviccio-
nes previas que tenían los individuos antes de recibir los mensajes, puesto que siempre influi-
rán en su receptividad y asimilación. De no hacerlo así, los resultados podrían inducir a error
y llevarnos a pensar que el mensaje o el portavoz no eran los adecuados.
174 Vigilancia epidemiológica
En cualquier caso, el portavoz ha de ser una persona que reúna las siguientes condi-
ciones:
para la autoridad político-sanitaria y, como tal, queda bajo el paraguas de falta de credibilidad
que suele acompañar a ésta.
Por otra parte, los epidemiólogos deben ser sensibles a las necesidades de los gestores,
proporcionándoles datos útiles y presentados en tal forma que sean fácilmente comprensibles.
Esto significa que deben aprender a comunicar los datos.
Los profesionales de la salud pública se enfrentan a menudo con el dilema de cómo com-
paginar la necesidad de comunicar, propia de su ejercicio profesional, con la situación que
ocupan en una organización de la administración, dirigida por responsables políticos cuyos
objetivos pueden, a veces, no ser coincidentes (administración versus gobierno). Si la comuni-
cación en salud precisa ser continua para ser efectiva: ¿cómo conjugar la necesaria presencia
en los medios de estos profesionales, con el hecho de evitar ésta o limitarla a una participa-
ción controlada, sólo en determinadas ocasiones y para trasmitir mensajes previamente indica-
dos o ya seleccionados?
La solución al dilema excede de las posibilidades y planteamientos de este capítulo, sin
embargo es necesario presentarla, al menos desde un punto de vista teórico, porque tiene
influencia en la comunicación de salud pública y se asienta tanto en las raíces del ejercicio
profesional y en sus componentes prácticos, éticos y jurídicos, como en la organización y
dependencia personal de quienes ejercen su labor en la salud pública.
La comunicación en salud precisa, desde la óptica profesional, una mayor formación, así
como profundizar en los elementos que la hagan posible, analizando y adaptando los nuevos
retos y necesidades de la población a la práctica profesional, siempre dentro de un marco de
responsabilidad y autonomía.
– Se producen con frecuencia situaciones en las que, a pesar de ser consciente de que los
rumores, o determinados conflictos sociales, se deben a operaciones interesadas, no los
denuncia como tales.
– Sus técnicos no se sienten valorados ni defendidos, especialmente cuando es un políti-
co quien desmiente a un experto para atajar una situación conflictiva.
El silencio informativo puede parecer una situación cómoda para los gestores de la salud,
quienes tienden a pensar: «Hay silencio, luego todo marcha bien, eso indica que no hay con-
flictos». Pero ésa es una situación engañosa; simplemente indica que no hay comunicación. Y
ese silencio no es rentable, porque es imposible que no haya ningún tema relacionado con la
salud pública que merezca el interés del público, lo único que refleja es que los responsables
sanitarios no saben cómo presentarlo para despertar la atención de los medios de comunica-
ción, de los políticos y de la población.
¿Por qué esperar a que surja un problema para hablar de un tema? Mediante el silencio es
imposible transmitir la actividad de un sector, de unos profesionales que continuamente vigi-
lan y velan por nuestra salud.
El vacío informativo abre la puerta a los rumores porque:
Un rumor es un mensaje sin emisor identificable, que se propaga de una forma anárquica
puesto que nadie controla su difusión. Generalmente, los rumores actúan sobre el registro emo-
cional de las personas. Muchas veces son expresión de un malestar que puede estar originado
por el miedo, la sensación de abandono, la rivalidad política o científica, o el interés comercial.
Los rumores son peligrosos porque deforman la verdad. Pueden transformar «algunos afec-
tados» en «numerosos muertos», o una «crisis de tesorería» en una «suspensión de pagos». Los
rumores se extienden precedidos de frases que no comprometen a quien los difunde, como:
«he oído decir que...», «existen buenas razones para pensar que...», «en medios bien informados
se dice...». Como generalmente se apoyan en algún indicio de realidad, crecen rápidamente y
de forma incontrolable.
Ante un rumor siempre es conveniente preguntarse a quién beneficia el bulo. Esto, proba-
blemente, nos dará las pistas para deducir de dónde viene y qué hacer para combatirlo.
Cuando se produce una crisis los rumores la amplifican, complican las resoluciones de los
conflictos y pueden ser muy perjudiciales. De ahí la necesidad de combatirlos a través de una
comunicación eficaz.
Vigilancia en salud pública y comunicación 177
Sólo con una información clara y veraz, ofrecida por una fuente de prestigio, puede cor-
tarse, o por lo menos paliarse, el efecto de un rumor.
Los canales a través de los que se difunden los mensajes influyen por sí mismos en los
conocimientos, actitudes y conducta de los individuos. Nuestra aceptación de un mensaje
depende en gran parte de la forma en que nos llega, porque el medio utilizado condiciona al
propio mensaje. De ahí la importancia de que cada mensaje circule a través del canal más idó-
neo, que dependerá de quiénes sean el emisor y el receptor, del propio mensaje y de las cir-
cunstancias en que se produzca.
La elección de los canales adecuados forma parte de la estrategia de comunicación.
Una vez estudiadas las características del grupo receptor, se podrá determinar en qué casos
conviene dirigirse a los líderes de opinión, a colectivos implicados, mantener contactos
personales, emplear medios tradicionales (carteles, folletos, etc.) o emplear recursos espe-
ciales.
En la relación directa con grupos de afectados, o cuando se hace una determinada promo-
ción de hábitos saludables entre colectivos específicos, es muy importante elegir con especial
cuidado el mensaje y las personas que van a difundirlo, así como apoyarles con materiales físi-
cos –tradicionales o no, según convenga– que expongan con claridad las líneas argumentales
y proporcionen un recuerdo fiable y seguro.
Las relaciones que el individuo tiene con el grupo al que pertenece, o con el que más se
identifica, constituyen verdaderas redes comunicativas en las que dichas relaciones interperso-
nales influyen en la consolidación de las actitudes del grupo. Cuando se considera la conve-
niencia de utilizar la comunicación interpersonal es imprescindible recurrir a los líderes de
opinión para difundir el mensaje. Ellos consiguen una adhesión mayor que cualquier fuente
de información externa.
En cualquier caso, el canal más idóneo será aquel que llegue más fácilmente al receptor,
no permita la distorsión del mensaje y sea capaz de provocar adhesión.
En cuanto a los medios de comunicación, si consideramos su potencial persuasivo, tene-
mos que preguntarnos ¿quién es más persuasiva la televisión, la radio o la prensa? ¿en función
de qué y para quién? ¿en qué circunstancias?
Un estudio realizado por Eco Consulting para la Asociación de la Prensa de Madrid en
1998, reflejaba que el 70.1% de los encuestados atribuían a la radio bastante credibilidad,
mientras que la televisión sólo obtenía un 56,4% y la prensa escrita un 55.6%6.
También existen diferencias en cuanto al grado de atención que cada medio requiere por
parte de la audiencia. El periódico o la revista no permiten a sus lectores realizar otra activi-
dad simultánea, la radio y la televisión, en cambio, sí. Por lo tanto, también habrá que adaptar
el mensaje a esa circunstancia.
178 Vigilancia epidemiológica
La dedicación, por parte de los medios de comunicación, de cada vez más tiempo y espa-
cio a los temas de salud responde a una demanda creciente del público. Prensa, radio y televi-
sión actúan siguiendo los resultados de las encuestas sociológicas que nos dicen que la salud
ocupa un lugar prioritario entre los grandes valores de la sociedad. Lógico si consideramos
que la salud es el valor que más afecta al individuo a lo largo de su vida.
El poder de influencia atribuido a los medios de comunicación radica especialmente en su
capacidad para crear la realidad: es real aquello que aparece en los medios, lo demás no exis-
te para el gran público. Todo aquello que no se vea reflejado en las páginas de los periódicos,
de lo que no se hable en la radio, o no podamos ver por la televisión carece de importancia e
influencia. Cuanto más hablan los medios de comunicación de un tema, más se persuaden
colectivamente de que ese tema es indispensable y de que hay que cubrirlo más todavía, con-
sagrándole más tiempo, más medios y más periodistas.
La función primera de los media es difundir información que será recibida como verdad
por el público que, la mayor parte de las veces, no dispone de medios para verificarla. Ésa es
precisamente la ventaja y desventaja de la utilización de los medios de comunicación en la
promoción de la salud.
Esa posibilidad de difundir y potenciar un mensaje funciona también con respecto al per-
sonal sanitario, cuya receptividad se acrecienta cuando ve un tema de su interés reflejado en
los medios de comunicación. Así pues, conviene hacerles llegar el mensaje por los canales tra-
dicionales y, además, reforzarlo publicándolo en los media.
Siempre que se quiera utilizar los medios informativos como canales de comunicación
conviene tener presente que:
– Los temas «noticiables» no siempre son seleccionados por los medios en función de su
importancia real, sino del interés que puedan despertar en su audiencia.
– Entre dar una noticia antes que sus competidores y darla mejor, la mayoría eligen lo pri-
mero.
– Los medios de información general prefieren ocuparse de temas sencillos y fáciles de
tratar, mejor que de otros más complejos y difíciles.
– Tienden a destacar lo que es chocante con la realidad diaria. Buscan lo raro, lo negati-
vo. Pueden dar una imagen distorsionada de la realidad.
– Los medios de comunicación son intermediarios entre el hecho y el público, y co-
mo tales no son neutros. Raramente muestran el acontecimiento tal cual es, lo «po-
nen en escena» con el fin de hacerlo más asombroso o atrayente. Reescriben la rea-
lidad.
– La necesidad de ofrecer continuamente noticias les hace saltar de un tema a otro. No
hacen un seguimiento continuado, salvo que se produzcan novedades.
– Las opiniones que difunden no siempre se corresponden con las de los expertos en la
materia que tratan. Depende muchas veces de la calidad de sus fuentes, la credibilidad
que les merezcan y el sensacionalismo que estén buscando.
– El informador, o alguno de sus jefes, puede estar emocionalmente implicado en el tema
sobre el que debe informar.
– La mayor parte de los periodistas no tiene conciencia de su responsabilidad como difu-
sores de noticias relacionadas con la salud: no valora la importancia que puede tener y
la situación que puede desencadenar una noticia incompleta, falsa o dada en un
momento inadecuado.
Vigilancia en salud pública y comunicación 179
No se debe olvidar que el trabajo del periodista está mediatizado por las características de la
empresa para la que trabaja. Una empresa periodística es una industria, compitiendo en el mer-
cado con otras de sus mismas características y que, como tal, busca beneficios económicos.
La identidad de un medio de comunicación no se encuentra en su supuesta «independen-
cia», sino en su dependencia exclusiva de la empresa del sector privado que la edita. Todo
medio de comunicación tiene una vocación innata: influir7.
Cada medio de comunicación determina su propia actualidad de acuerdo con sus intereses
y los de sus seguidores. Hay que tener en cuenta que se dirige a una audiencia dispersa y
heterogénea, por lo que tiene que emitir un discurso diversificado en su temario y estilo, con
el fin de dar satisfacción al mayor número posible de lectores, oyentes o televidentes.
La aceptación de las informaciones que dan uno u otro medio de comunicación es el
resultado de una voluntad libre por parte de los individuos de la audiencia y, por lo tanto,
dependerá de los intereses particulares de cada uno, ya que la disponibilidad de una gran
oferta comunicativa permite a cada individuo elegir aquello que más le interese según sus dis-
posiciones previas.
Cuando es necesario pasar un mensaje a través de los medios de comunicación conviene
tener en cuenta que las personas tienden a seleccionar como suyo el medio con el que más
frecuentemente están de acuerdo. Este modo de selección nos indica que la principal influen-
cia de los medios de comunicación no se basa en su posibilidad de formar o cambiar la opi-
nión de su audiencia, sino en la de reforzar una opinión ya sostenida. Si el público al que se
dirige el mensaje es variado, igualmente deberán serlo los medios de comunicación utilizados.
El mensaje debe enviarse, pues, a todos los medios de comunicación.
Cuanto más hablan los medios de comunicación de un tema, más tienden a creer los
periodistas que ese tema es fundamental, que hay que consagrarle más medios y más tiempo.
Así, se genera una situación en la que la necesidad de ofrecer más información que sus com-
petidores lleva a los medios de comunicación, en muchas ocasiones, a dar importancia a cir-
cunstancias y personajes que no aportan nada más que confusión. Esto es especialmente noto-
rio en situaciones de crisis.
• Atacar
• Defenderse
• Contraatacar
• Ignorarla
180 Vigilancia epidemiológica
BIBLIOGRAFÍA
1
Beltrán LR.: Salud pública y comunicación social. Chasqui, vol. 51, julio 1995.
2
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3 Ling JS.: Salud Mundial enero-febrero. OMS, 1989.
4
León JL: Persuasión de masas. Ediciones Deusto, 1989.
5 Dussault G: «La epidemiología y la gestión de los servicios de salud». Boletín epidemiológico. Orga-
1998.
7 Borrat H: El periódico actor político. Ed. Gustavo Gili, 1989.
CAPÍTULO 8
Vigilancia epidemiológica
en situaciones de crisis
Javier García León y Javier Guillén Enríquez
INTRODUCCIÓN
Definición
Una crisis en una organización es una situación de incertidumbre en la que hay que tomar
decisiones rápidas y actuar urgentemente para evitar efectos negativos importantes, ya sean
reales o simbólicos1.
La respuesta a estas situaciones se considera una función esencial de los servicios de salud
pública2 y una de las actividades de los epidemiólogos3.
Estas crisis son cada vez más frecuentes, de mayor intensidad y sobre problemas cada vez
más diversos, a pesar de lo cual los servicios de salud pública no están creciendo ni en recur-
sos ni en conocimientos al mismo ritmo que lo hace la creciente demanda social para respon-
der a estas situaciones4,5,6
Las crisis de salud pública se debieron en el pasado a convulsiones sociales, grandes epi-
demias, catástrofes naturales y tecnológicas, mientras que en la sociedad de la información
están cada vez más asociadas a la percepción del riesgo, con un papel importante de los
medios de comunicación. Este papel es tan importante que, en ocasiones, se tiende a confun-
dir la crisis con su expresión mediática. De hecho hay quien considera que sin expresión
mediática no hay crisis7.
Las crisis son situaciones en las que8 existen daños o amenazas importantes, sean reales o
percibidas como tales, la población siente una amenaza para su salud, seguridad, valores, tra-
diciones, propiedades, etc., reaccionando de forma más emocional que racional, por lo que
sólo la evidencia científica es insuficiente.
181
182 Vigilancia epidemiológica
Las crisis son infrecuentes, pero abundan situaciones en las que aunque no llega a produ-
cirse su estallido, la respuesta es como si de una crisis se tratara. Cualquier organización se
puede ver afectada y su respuesta ser planificada, aunque no siempre podrá evitarse. La crisis
aparece de forma súbita, hay sensación de incertidumbre y alta tensión emocional, deben
tomarse decisiones importantes en poco tiempo y a veces con información insuficiente,
pudiéndose responder de una forma incoherente, por lo que suele percibirse falta de control
(aunque no sea cierto).
Los métodos habituales de gestión en una organización dejan de ser válidos en las crisis,
aparecen intereses contrapuestos, surgen «expertos» con afán de protagonismo que ocupan el
vacío de información y despiertan interés en los medios de comunicación.
La magnitud de una crisis se ve afectada por9: 1) la imagen social que tenía previamente la
organización, tanto en términos generales como por su conducta en crisis anteriores, 2) la acti-
tud que se adopte ante la crisis, siendo perjudicial la actitud de negación y positiva la de trans-
parencia y responsabilidad, 3) la actuación durante las primeras horas, 4) la ausencia de infor-
mación, o su comunicación de forma inadecuada, 5) el desconocimiento de las causas, 6) la
acción de grupos de presión (internos y externos) y 7) la confrontación política.
Tipos de crisis
Cada crisis es una situación única, pero las podemos agrupar según sus características:
1. En función de su evolución, las crisis pueden ser agudas o crónicas. Las crisis agudas
son poco probables, su aparición es súbita y su impacto elevado e inmediato10: desas-
tres, accidentes, brotes epidémicos, etcétera.
Las crisis crónicas han estado larvadas durante largo tiempo, hasta que acontecimientos
incluso banales producen su estallido. Son las más frecuentes, estimándose que dos
tercios de las crisis que ocurren en las organizaciones tienen estas características11
(Siomkos).
Las crisis de tipo agudo se gestionan mejor, dado que el problema es visible, la actua-
ción es inmediata y toda la organización se implica en la búsqueda de soluciones.
2. Ha habido una propuesta de clasificar las crisis según se trate de un problema real
(objetivo) o percibido (subjetivo)12; en la práctica da igual que el problema sea objeti-
vable o no, el mero hecho de que la situación sea percibida como crítica ya es una cri-
sis en sí mismo. Las crisis que responden a un problema objetivable y objetivado sue-
len tener un mejor abordaje que aquellas que se derivan de una percepción del riesgo.
En la disyuntiva entre percepción y realidad siempre gana la percepción, por lo que la
preocupación de la población es el eje primordial de la respuesta a estas crisis y, en
consecuencia, es precisa su implicación13, tal como se contempla en la metodología de
estudio de agrupaciones de casos (cluster)14, o valoración de exposición a productos
tóxicos15.
3. Según su origen, las crisis pueden ser desencadenadas por acciones de las personas,
calidad de los productos o servicios, los principios que rigen la conducta de una orga-
nización y el entorno organizativo y cultural, sea aisladamente o por interacción entre
ellos16.
En salud pública nos encontramos crisis derivadas de la mala praxis asistencial; defec-
tos en la tecnología, medicamentos u organización de servicios y prestaciones; falta de
trasparencia, o entorno de crispación institucional o social.
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 183
La población suele ser más tolerante con las crisis de tipo tecnológico, especialmente si
éstas aparecen como accidentales o inevitables. Por otra parte el abordaje es más com-
plicado en las relacionadas con los valores y el entorno social u organizacional (actitud
autoritaria, falta de transparencia, etc.).
El análisis de crisis ocurridas en empresas ha mostrado que en la última década han
disminuido las debidas a la gestión y los problemas ambientales17, y que la mayoría
son achacables a la propia dirección18.
4. En función de su gravedad podemos distinguir entre las crisis de menor intensidad y
que afectan parcialmente al desarrollo de la organización, como sería un brote epidé-
mico localizado, y aquellas que la colapsan completamente.
La respuesta a crisis de pequeña intensidad contribuye a adquirir experiencia y fortale-
cer la capacidad de respuesta a crisis más graves, mientras que la insuficiencia de
recursos de salud pública obliga a que todos se dediquen a responder a situaciones crí-
ticas, con el abandono del resto de las actividades.
5. Las crisis pueden desencadenarse en nuestra propia organización (internas) o fuera de
la misma (externas), aunque acaben afectándonos. Dada la dimensión intersectorial de
la salud pública, es frecuente que ésta tenga que intervenir en colaboración con otras
instituciones.
GESTIÓN DE CRISIS
Preparación
a) Crisis potenciales
La finalidad de esta fase es conseguir que los servicios de salud pública consigan identifi-
car las crisis potenciales; adquirir el conocimiento necesario para evitarlas, si es posible, o
anticiparse para gestionarlas correctamente; formar grupos de decisión preparados y flexibles;
y aprender de la experiencia de crisis anteriores.
Para ello debemos identificar las metas, actividades, competencias, cultura, recursos y cua-
lificación, tanto de nuestra organización como de aquellas con las que trabajaremos en la ges-
tión de crisis, ya que en salud pública muchas acciones son intersectoriales.
También debemos identificar los grupos de interés: personas, organizaciones o institucio-
nes que pueden afectar al desarrollo de la crisis o que pueden verse afectadas por el desarro-
llo de la misma, cuyo punto de vista habrá de ser tenido en cuenta. En las crisis en salud
184 Vigilancia epidemiológica
Plan de Crisis
Conocimiento Gestión de Crisis
Preparación
Conocimiento Tipos
de la organización de
Catálogo de Crisis Escenarios
y su entorno crisis
Material docente
Vigilancia
Formación
en Salud Pública
Experiencia en Crisis
Nivel
Equipo Investigación
de recursos
Asesoría
Informes
Figura 8.1. Modelo de Gestión de Crisis en Salud Pública. (Modificado de Nunamaker y cols.).
pública nos encontramos, entre estos grupos: enfermos, expuestos, población general o una
parte de la misma, asociaciones ciudadanas, organizaciones sindicales y empresariales, legisla-
dores, políticos, profesionales y directivos sanitarios, proveedores, medios de comunicación
etcétera. Por su actitud suelen encajar en uno de estos arquetipos: héroes, víctimas, villanos,
protectores, aliados, enemigos o salvadores.
A fin de identificar las situaciones que pueden generar crisis en salud pública podemos
establecer un catálogo de riesgos20, a partir de la vigilancia en salud pública y la información
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 185
1. Coordinación entre unidades sanitarias y otras instituciones u organismos con los que compartir
crisis, especialmente Protección Civil.
2. Sistemas de información y comunicación compatibles.
3. Catálogo de crisis obtenido de:
– Catálogo de riesgos en salud pública.
– Crisis en salud pública propias o ajenas.
– Experiencia en crisis de otras instituciones.
– Priorización por paneles de expertos.
4. Agrupar las crisis en familias.
5. Elaboración de un plan de crisis para cada una de estas familias.
6. Simulacro para cada plan de crisis.
7. Formación en gestión de crisis, comunicación y aspectos técnicos de cada plan de crisis.
8. Sistemas de vigilancia en salud pública adecuados.
9. Existencia de un sistema permanente de alerta en salud pública.
10. Manual de buenas prácticas en crisis.
11. Identificación de los recursos disponibles.
12. Acceso a documentación científica y bases de datos.
13. Disponibilidad de recursos para investigación de campo.
14. Facilidad para desarrollar sistemas de monitorización de las crisis.
15. Evaluación de la actuación en crisis anteriores.
16. Identificación de puntos débiles en crisis previas.
17. Planes de comunicación en situaciones de normalidad.
18. Portavoces establecidos y entrenados en comunicación en crisis.
19. Argumentario básico y argumentarios adaptados a las distintas familias de crisis.
b) Escenarios
Dado que es imposible tener planes específicos para todas las posibles crisis, podemos
establecer unos principios generales de buenas prácticas en situaciones de crisis. Partiendo del
catálogo de crisis intentaremos agruparlas según sus características, definiendo un número
limitado de escenarios.
Éste sería un posible listado de escenarios de crisis en salud pública:
– Problemas en los que estén implicados varios organismos públicos, especialmente Pro-
tección Civil, Medio Ambiente, Agricultura, Industria y Asuntos Sociales.
– Un problema de tipo agudo (ejemplo, brote epidémico) y otro crónico (exceso de mor-
talidad).
– Un problema de higiene alimentaria.
– Un problema agudo de contaminación ambiental.
186 Vigilancia epidemiológica
La definición de estos escenarios nos ayudará a definir los aspectos generales a contem-
plar en los planes de formación y a priorizar los planes de crisis: un plan específico para una
crisis perteneciente a cada uno de estos escenarios, que además contribuya a aumentar la
comunicación entre los implicados.
Un plan de crisis es un documento en el que se especifica qué tiene que hacer, quién y
con qué medios ante una crisis. Ha de reflejar: quién aprueba el plan y su fecha de actualiza-
ción, descripción de la situación, competencias legales, alcance territorial y temporal, diversas
situaciones que se pueden presentar y acciones ante las mismas, autoridad que activa la crisis,
dirección, sectores sociales o poblacionales interesados, servicios u organismos afectados,
composición y ubicación del gabinete de crisis, composición de la comisión asesora o de
investigación, recursos disponibles y plan de comunicación.
Es preciso realizar simulacros periódicos para probar la validez de los planes, revisando los
procedimientos, y los roles asignados21 a cada uno de los implicados. Intentaremos que tengan
la máxima verosimilitud y son un excelente medio para aprender, cohesionar equipos, identifi-
car las debilidades y favorecer la iniciativa; en suma, contribuyen a dar seguridad en la respues-
ta. Elementos básicos de los mismos son la comunicación del riesgo a la población y la relación
con los medios de comunicación.
La vigilancia en salud pública incluye tanto la vigilancia de los efectos en salud como de
los riesgos y la exposición a los mismos22, lo que implica la coordinación entre las distintas
redes de vigilancia existentes (fundamentalmente epidemiología, seguridad alimentaria, sani-
dad ambiental y medicamentos y productos sanitarios).
De la actividad de estos sistemas de vigilancia se deriva la detección temprana de los sig-
nos que preceden a las crisis, que forman parte de lo que consideramos alertas en salud públi-
ca: fenómeno de potencial riesgo para la salud de la población o de trascendencia social, fren-
te al cual sea necesario el desarrollo de actuaciones de salud pública urgentes y eficaces.
Existe una tendencia a potenciar los sistemas de detección de alertas23 y una necesidad de
mejorar la coordinación entre ellas24. Un reflejo de esto es la potenciación de las redes euro-
peas de vigilancia epidemiológica, de higiene alimentaria, ambiental, laboral, industrial o tóxi-
ca, farmacéutica o de productos y tecnologías sanitarias, emergencias debidas a catástrofes
naturales o a efectos adversos de la asistencia sanitaria.
Las características de estos sistemas son: detección e intervención continua (24 horas),
cobertura territorial y poblacional completa, coordinación entre redes temáticas, alta sensibili-
dad, comunicación urgente, sistemas de información ágiles, capacidad de movilizar recursos,
acciones protocolizadas y responsabilidades definidas.
e) Formación
Respuesta
más rango en la organización. Este grupo vela para que la respuesta a la crisis sea acor-
de con los intereses fundamentales de la organización y no haya fugas de información,
teniendo sensación de control de la situación (más ficticio que real), con actitud auto-
complaciente, tomándose medidas rutinarias, subestimando incluso la propia informa-
ción que se posee y que podría sugerir medidas más acertadas.
2. Falta de información: La problemática puede ser muy diversa, desde el exceso de
datos, inmanejables por su volumen, hasta las carencias de información, sea por no
existir realmente, no transmistirse adecuadamente, o no poder ser utilizada (por ejem-
plo, por emplear sistemas de información o cartografía no compatibles). A esto hay que
añadir la tendencia a la acción en lugar de la valoración serena de la situación, igno-
rando que en ocasiones la obtención de información puede ser la acción prioritaria.
3. Respuesta rígida: La organización trata de aplicar en situaciones de crisis sus normas de
funcionamiento habituales, que en general suelen ser rígidas y jerárquicas. Como en
estas situaciones las organizaciones han de ser flexibles, surge un conflicto interno
entre la jerarquía y la operatividad, agravado por la centralización autoritaria de las
decisiones y la falta de información. En estas condiciones son más difíciles las alternati-
vas creativas. Para evitar estos conflictos, en los planes de crisis en las empresas se
contempla un organigrama distinto del habitual, con un mayor protagonismo de las
unidades operativas.
4. Conflicto por la gestión de recursos: El conflicto surge entre los recursos necesarios para
el mantenimiento de las actividades habituales de la organización y los extraordinarios
para responder a la crisis. Una crisis es una situación extraordinaria y por tanto prioridad
de toda la organización, por lo que las organizaciones débiles quedan paralizadas por la
crisis. Otros conflictos surgen entre distintas unidades para conseguir recursos; una
variante es cuando los recursos están disponibles pero no se movilizan por conflictos
competenciales. El resultado final de estas situaciones es un retraso de las actuaciones.
5. Exigencia de una explicación: La organización se ve sometida a presiones para dar
explicaciones inmediatas de lo ocurrido. La falta de respuesta crea ansiedad en los
afectados y tensión en la dirección; ante el desconocimiento de las verdaderas causas,
se tiende a dar posibles explicaciones que pueden agravar aún más la situación.
6. Tensión en la dirección: Debido a la tensión de la crisis, la dirección puede perder
facultades para procesar adecuadamente la información de que dispone, no valorando
adecuadamente la información ambigua (que es la más importante), por lo que sus
decisiones corren el riesgo de ser rutinarias e inapropiadas. Además, no es infrecuente
que una crisis de causa externa rompa el equilibrio en la organización y desencadene
otra crisis interna: la crisis dentro de la crisis.
Estas respuestas inadecuadas se pueden tratar de evitar con técnicas de grupo que faciliten
la generación anónima de ideas, acceso a datos27 y expertos externos, ambiente sereno, plani-
ficación previa, existencia de normas generales de actuación, formación en gestión de crisis,
disponibilidad de recursos específicos para crisis, evaluación de crisis previas y establecimien-
to de canales de comunicación adecuados.
Los aspectos básicos de la respuesta a la crisis incluyen: recogida de datos para saber qué
es lo que está pasando, análisis de los mismos, adopción de medidas de control de daños y
comunicación.
Por ello, los aspectos a considerar en la respuesta a las crisis son: establecimiento de un
gabinete de crisis, creación de un grupo de investigación o asesoría técnica, gestión de los
recursos y obtención de información sobre la evolución de la crisis.
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 189
a) Gabinete de crisis
En algunas ocasiones tanto el problema como las posibles alternativas están bien defini-
dos, pero existe un grado de incertidumbre en cuanto a las acciones a tomar, mientras que en
otras ocasiones se desconocen las causas o los posibles efectos a medio o largo plazo.
Un comité de expertos o un equipo de investigación darán soporte técnico al gabinete de
crisis. Su composición estará en función del problema en estudio, y sus principios serán la
competencia e independencia profesional, y el rigor ético.
En los planes de crisis se indicará la dirección, composición y funciones de estos comités
y de cada uno de sus integrantes.
c) Otros comités
d) Gestión de recursos
Para que los recursos puedan ser gestionados de una forma adecuada es preciso que en la
fase de preparación se disponga de información sobre los recursos propios y ajenos implica-
dos en la respuesta de salud pública. El gabinete de crisis ha de tener la autoridad suficiente
para dar las instrucciones oportunas, por lo que habrá un responsable de la localización,
movilización y asignación de los recursos necesarios.
190 Vigilancia epidemiológica
Entre los recursos, nos encontramos con los propios recursos de salud pública, los servi-
cios asistenciales, otras instituciones e incluso la población: hemos de tratar de implicarla
como un recurso más en la resolucion de la crisis, por ello la importancia de la comunicación.
e) Monitorización de la crisis
Recuperación
Las organizaciones no son las mismas después de haber sufrido una crisis. Aunque en oca-
siones sus efectos son negativos, esto no tiene por qué ser así: la crisis debe suponer una
oportunidad de mejora y la experiencia puede ayudar a afrontar mejor el futuro.
Lógicamente las crisis en salud pública con daños en la salud suponen una pérdida irrepa-
rable, pero incluso en estas condiciones se ha de aprovechar la experiencia adquirida para
mejorar la protección de la salud de la población.
Para ello es preciso tener documentada la crisis para poder evaluar las actuaciones. Esta
evaluación ha de hacerse de forma inmediata a la conclusión de la crisis, siempre con espíritu
constructivo y autocrítico.
De la evaluación de las crisis surgirán propuestas de modificación o de inclusión de ele-
mentos nuevos en la planificación de las mismas. Igualmente, surgirán los planes a medio y
largo plazo de reparación de daños o fortalecimiento de la organización.
Ejemplo a destacar de revisión de una crisis es el informe sobre la actuación del Reino
Unido ante el problema de la encefalopatía espongiforme bovina, con implicaciones posterio-
res en la organización de los servicios de salud pública31, o las lecciones aprendidas en las
limitaciones en la capacidad de respuesta al bioterrorismo32.
CRISIS Y COMUNICACIÓN
Muchas organizaciones responden a las crisis con silencio informativo con justificaciones
como: necesitamos conocer mejor los hechos, no queremos sembrar el pánico, no tenemos
derecho a hablar, debemos considerar las implicaciones legales, debemos ser cautelosos con
la imagen corporativa, debemos salvaguardar los intereses de la institución, no conocemos la
solución del problema, queremos ser cautelosos para no revelar información útil a nuestros
competidores u oponentes políticos.33
Todas estas razones enmascaran realmente una actitud autoritaria, paternalista y poco res-
petuosa con los derechos de los ciudadanos. Sin embargo, al informar adecuadamente mostra-
mos preocupación y respeto por los afectados, iniciamos el contacto o respondemos a los
medios de comunicación, controlamos el crecimiento exponencial de información no contras-
tada evitando la confusion y los rumores, aseguramos que se van a tomar medidas, y pode-
mos dar consejos a la población sobre lo que puede hacer para proteger su salud. Una buena
Vigilancia epidemiológica en situaciones de crisis 191
estrategia es anticiparse y abrir canales de comunicación franca, eficiente y planificada con los
generadores de opinión pública y con los afectados por el problema de salud.
El mensaje básico a transmitir en el primer momento es la preocupación por las víctimas y la
información sobre la crisis (qué ha pasado, cuándo, por qué, a quién, cómo y qué estamos hacien-
do), cómo puede afectar a nuestra salud y qué medidas debemos tomar para protegernos34.
Cada crisis tiene sus propios interesados pero, en general, la comunicación en salud públi-
ca estará dirigida a: afectados, expuestos, población general, profesionales sanitarios, autorida-
des y medios de comunicación.
El mensaje a transmitir variará en función de los destinatarios (divulgativo para la pobla-
ción, técnico para los profesionales), al igual que el medio: los medios de comunicación ofre-
cen la posibilidad de llegar de una forma directa a una audiencia amplia, mientras que las reu-
niones son más adecuadas para informar a colectivos específicos (como centros docentes); los
profesionales sanitarios podrán ser informados en reuniones y por medios de comunicación
propios (boletines, listas de distribución en Internet, etc.), y para las autoridades son adecua-
dos los documentos de síntesis ejecutiva.
Medios complementarios, como teléfono de atención continuada o argumentarios de pre-
guntas y respuestas, han mostrado ser de gran utilidad.
Las relaciones con los medios de comunicación suelen ser difíciles, por lo que hemos de
tener en cuenta cuáles son sus puntos de vista: ¿quién es el culpable?, ¿cuándo se descubrió el
problema y qué se hizo desde ese momento hasta que fue conocido por la población?, ¿por-
qué no se informó antes?, ¿qué se está haciendo ahora?, ¿cómo pueden protegerse o compen-
sarse los distintos intereses (económicos, de salud, etc.) de la población afectada?
No hay una solución mágica para salir airosos de estas situaciones, pero los resultados
pueden mejorar con transparencia informativa, cualificación técnica35 y puesta en marcha de
planes de comunicación en situaciones de normalidad.
BIBLIOGRAFÍA
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22
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23
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the European Communities 2002; L 271/1, 9 October 2002. Disponible en: http://europa.eu.int/eur-lex/
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Regional Conference of the Red Cross and Red Crescent. Berlin, 15 April 2002. Disponible en:
http://www.europa.eu.int/ rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=SPEECH/02/152|0|AGED
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ría General de la Presidencia del Gobierno. BOE n.º 139 de 10-06-2000, pp. 20730-20731.
30 Sole Arques R, Cruz Piqueras MT: Percepción de riesgo ambiental: estudio cualitativo en el área
afectada por la rotura de la riada tóxica de Aznalcóllar. Gac Sanit 2000, Mayo-Junio;14(3):226-232.
31 Lord Phillips, Bridgeman J, Malcolm Ferguson-Smith J: BSE Inquiry Report. London, House of
sc.gc.ca/hpb-dgps/therapeut/zfiles/english/crisis/pcosop_e.html.
34 Coombs WT: Designing post-crisis messages: Lessons for crisis response strategies. Review of Busi-
Nov 2000.
CAPÍTULO 9
Análisis de situación de salud de poblaciones
Pedro Luis Castellanos1
INTRODUCCIÓN
La Salud Pública ha sido definida como los esfuerzos organizados de una sociedad para la
prevención, control y atención de los problemas de salud y para promover una vida
saludable1,2. Es una práctica social fuertemente demandada por la necesidad de intervencio-
nes. Los análisis de situación de salud (ASIS), como parte de la Salud Pública, conllevan una
intención de intervenir, son intencionados, dirigidos a fortalecer las decisiones, e involucran
un compromiso con la transformación de la salud de las poblaciones y, sobre todo, con la
reducción de las inequidades sociales en salud.
El análisis de situación de salud (ASIS) de poblaciones es uno de los campos de aplicación
de la epidemiología en la Salud Pública2. Si la vigilancia epidemiológica aporta un énfasis en
el estudio de la «epidemiología de qué», el ASIS aporta un énfasis en el estudio de la «epide-
miología de quién». Consiste en la descripción y explicación del perfil de problemas priorita-
rios de salud de una población y es un aporte básico para la definición de políticas, estrategias
y planes de salud. Así como la vigilancia epidemiológica está estrechamente vinculada con los
procesos de programación y gestión de programas de prevención y control de problemas
específicos de salud, el Análisis de Situación de Salud está íntimamente vinculado con los pro-
cesos de planificación estratégica y de decisión política en los diferentes niveles de decisión:
local, subnacional, nacional, internacional3,4; incorpora la incertidumbre, reconoce la compleji-
1
castellp@gut.ops-oms.org
Este artículo es responsabilidad exclusiva del autor, no es un documento oficial de la OPS/OMS y no necesaria-
mente la OPS/OMS comparte todos los conceptos contenidos en el mismo.
193
194 Vigilancia epidemiológica
Las estrategias en Salud Pública se expresan como las diferentes opciones técnicas disponi-
bles (conjunto de intervenciones) para enfrentar un problema de Salud Pública, o mejor aún
como diferentes conjuntos de intervenciones que se consideran más efectivas y costo-efectivas.
En el campo de la salud pública se puede identificar dos grandes grupos de estrategias de
intervención: las estrategias poblacionales y las estrategias individuales. Aun cuando no son
necesariamente excluyentes, en la práctica el predominio de uno u otro abordaje se traduce
en importantes diferencias en cuanto a la direccionalidad de las intervenciones, la priorización
de problemas, la asignación de recursos y, sobre todo, en los espacios en los cuales intervie-
ne6,7. En algunos ámbitos estos dos tipos de estrategias aparecen como el debate entre «produ-
cir salud o producir más asistencia de salud»8.
Las estrategias individuales se fundamentan generalmente en el llamado «enfoque de ries-
go», se orientan a modificar factores de riesgo en las personas con mayor prevalencia de los
mismos. Éstas son las estrategias clásicas de la medicina preventiva. Las evaluaciones de la
situación de salud tienden a concentrarse en variables sobre la «calidad de vida» individual9. El
objeto de conocimiento y de trabajo son individuos que se diferencian entre sí por determina-
dos riesgos, los problemas de salud aparecen como conjunto de enfermedades y diagnósticos
y las intervenciones se concentran en el diagnóstico precoz, la atención de los casos y las
intervenciones preventivas sobre individuos o agrupaciones de individuos según su condición
de riesgo10, por ejemplo, reducir el hábito de fumar, ejercitarse, cambiar la dieta, exámenes
periódicos para la detección temprana, etc.
Las estrategias poblacionales se fundamentan en el llamado «enfoque poblacional» y el
«enfoque de equidad». Enfatizan en el abordaje de los procesos que determinan la salud en el
ámbito colectivo y en las inequidades sociales11. Tal como en 1994 lo describieron las autori-
dades de la salud de Canadá, las estrategias poblacionales de salud: a) Se dirigen al conjunto
Análisis de situación de salud de poblaciones 195
de factores que determinan la salud, más que enfocarse en factores clínicos y de riesgo rela-
cionados con una enfermedad particular. b) Atienden a la población como un todo y no sólo a
individuos de alto riesgo12. Esto tiene consecuencias relevantes para el estudio de la situación
de salud. Según la declaración de Leed (Reino Unido) de 1993, focalizan hacia las estructuras
y procesos sociales, antes que concentrarse exclusivamente en riesgos individuales, y en pro-
cesos que producen salud más que sólo en los que producen enfermedad, incorporan aborda-
jes multidisciplinarios, valoran el conocimiento popular, combinan metodologías cuantitativas
y cualitativas y promueven la participación13. Los objetos de estudio y de trabajo son perfiles
de problemas de salud que no sólo son definidos en el ámbito de lo individual sino también
en el colectivo, y las intervenciones se orientan a cambiar las condiciones de vida y de trabajo
de poblaciones como colectivo. Por ejemplo, saneamiento del medio, seguridad alimentaria,
fortalecimiento de las redes sociales, entre otras.
Las intervenciones de Salud Pública, entendida como salud de la población, generalmente
incluyen intervenciones en el ámbito tanto individual como colectivo, con diferentes opciones
estratégicas disponibles.
CONCEPTOS DE POBLACIÓN
La Salud Pública se ocupa de la salud de poblaciones mientras que la clínica trata con indivi-
duos, y prioriza estrategias poblacionales de intervención, las cuales incluyen y subordinan las
estrategias individuales. El análisis de la situación de salud, con fines de Salud Pública, ha de ser
también poblacional para tener coherencia entre los niveles de análisis y de intervención14. El
ASIS no sólo ha de ser sobre la salud de poblaciones sino en el nivel de poblaciones. Estas
poblaciones constituyen un nivel agregado cuyo estudio demanda una adecuada conceptualiza-
ción y la utilización de metodologías, técnicas, unidades y variables apropiadas para ese nivel15.
No todo agregado de personas actúa en realidad como una población. El rasgo determi-
nante de una población son las interacciones entre sus miembros, de tal manera que confor-
man una unidad que interactúa a su vez con otras unidades de población. Como toda interac-
ción, genera jerarquías y organizaciones. Una población es, por tanto, una agrupación de
subpoblaciones que interactúan como sistemas complejos, jerárquicos y abiertos, de tal forma
que cada subpoblación es a su vez una totalidad en su nivel, está integrada por subpoblacio-
nes, y también forma parte a su vez de una población mayor. Toda población es a la vez una
totalidad y una parte, dependiendo del nivel de abordaje. Esta estructura sistémica ha sido
reconocida no sólo en poblaciones humanas sino como una constante en todas las poblacio-
nes de seres vivos y aún en las interacciones a nivel fisicoquímico16,17,18.
En cualquier nivel de complejidad que abordemos el estudio de la situación de salud de la
población, encontramos al menos tres niveles de observación y análisis: a) Cuando tomamos
nuestra población como un todo y la comparamos en sus interacciones con otras poblaciones
de su mismo nivel que junto con ella forman parte de una población mayor (nivel estructural).
b) Cuando tomamos nuestra población como la totalidad y estudiamos las interacciones entre
las diferentes subpoblaciones que la componen (nivel analítico). c) Cuando comparamos
nuestra población con la población mayor de la cual forma parte (nivel contextual).
Las interacciones en poblaciones humanas acontecen en espacios institucionales: familias,
barrios, escuelas, lugares de trabajo, organizaciones sociales, provincias, países, y muchos
otros, cada uno de los cuales se constituye así en un espacio de observación para el análisis
de situación de salud y de intervención para la Salud Pública. El ASIS aparece como un proce-
so complejo que requiere un esfuerzo de reconstrucción a partir de una teoría de la salud y
196 Vigilancia epidemiológica
El enfoque de equidad
aun en el interior de cada grupo de países con niveles económicos relativamente similares28,
no sólo al comparar las poblaciones más pobres con las menos pobres, sino en el interior de
los diferentes estratos socioeconómicos, aun en aquellos que no pueden ser considerados
pobres, como por ejemplo los empleados públicos de Inglaterra y Suecia29. Esto ha sido
demostrado tanto en países desarrollados como subdesarrollados y para diferentes períodos, y
es un hecho generalmente admitido.
Al estudiar la evolución de estos gradientes diferenciales en el tiempo, se ha encontrado
que las causas de muerte han variado considerablemente, pero los gradientes persisten, y en
algunos casos tienden a aumentar entre las poblaciones con diferentes estatus y jerarquía
social30.
Se ha encontrado que estos gradientes diferenciales no expresan tanto las diferencias eco-
nómicas a nivel individual como a nivel colectivo. Personas o familias que residen en barrios
empobrecidos o habitan en territorios o países pobres tienen mayor probabilidad de tener un
menor nivel de salud que aquellas de su mismo nivel de ingresos que viven en barrios, territo-
rios o países menos pobres31. Al mismo tiempo, se ha encontrado que en muchos casos la
situación de salud de una población guarda más relación con la forma como se distribuyen los
ingresos entre las diferentes subpoblaciones que con el nivel medio de ingresos32,33. Algunos
autores han planteado que los ingresos económicos se relacionan causalmente con la situa-
ción de salud por dos mecanismos: a) En forma directa porque determinan las condiciones
materiales de vida necesarias para la supervivencia biológica, más marcadas alrededor de la
gestación, el parto y los primeros años de vida. b) En forma indirecta al afectar la participación
social y las oportunidades para controlar las circunstancias a lo largo de la vida34.
La relación directa ha sido demostrada hasta la saciedad. En los últimos años se ha acumu-
lado creciente evidencia de la segunda. La organización social, las redes sociales de apoyo, el
carácter más o menos solidario de una comunidad o una sociedad, tienen un efecto determi-
nante sobre la situación de salud de la población. Se ha encontrado que la segregación social,
por sí sola, es capaz de afectar considerablemente la salud de los individuos y de las poblacio-
nes35. Al mismo tiempo, se ha demostrado que las limitaciones en las probabilidades indivi-
duales de sobrevivir y de tener una vida saludable al nacer pueden ser compensadas, y en
muchos casos superadas, si a lo largo del curso de la vida se puede disfrutar de condiciones
más saludables y sobre todo si puede contarse con la solidaridad comunitaria y con redes
sociales de apoyo; por el contrario, las limitaciones aumentarán en la medida que esta solida-
ridad y apoyo no se hagan presentes36.
No cabe duda de que hay una fuerte relación entre nivel de ingresos y situación de salud,
pero esta relación es más compleja que una relación causal mecánica; no sólo refleja las carencias
de la pobreza, aunque es más dramática en estos casos, y no se relaciona necesariamente con un
grupo de causas de enfermedad y muerte, por ejemplo, enfermedades transmisibles. Una trama
más compleja de determinantes y mediaciones se expresa en la vida cotidiana de las poblaciones
en términos de inequidad y segregación social, en paralelo a su ubicación en la jerarquía social.
En los últimos años se ha incorporado el concepto de «capital social»37 para referirse al conjunto
de acumulaciones sociales, en términos de redes, puentes sociales que fortalecen la adherencia y
la autoestima colectiva de los integrantes de la comunidad o población. Cada vez se encuentran
más evidencias de su importancia en la determinación de la situación de salud38.
La condición de subordinación y de minusvalía social tiene un efecto de aumentar los pro-
blemas de salud y la mortalidad prematura aunque, según las circunstancias, se manifiesta a
través de diferentes problemas específicos de salud. La investigación en animales y humanos
sugiere cada vez más que el «estrés social» tiene como mediadores biológicos al sistema ner-
vioso central y sus vínculos con el sistema endocrino y el sistema inmunológico, en combina-
198 Vigilancia epidemiológica
ción con los mecanismos de adaptación y de selección. Estos hallazgos significan que las
intervenciones preventivas sobre enfermedades específicas, a menos que impacten en las des-
igualdades sociales, podrán modificar la frecuencia y severidad de algunas enfermedades,
pero no los diferenciales sociales en la situación de salud, los cuales continuarán expresándo-
se por otras vías. Cambiará el perfil de diagnósticos pero la situación de salud seguirá sin ser
equitativa y los sectores subordinados seguirán representándose su salud como negativa y
deteriorada, pero aun, generando demandas cada vez mayores sobre los servicios médicoasis-
tenciales que han prometido resolver la situación.
A la luz de estos conocimientos, debemos destacar la importancia de los indicadores
menos dependientes de diagnósticos específicos. Por ejemplo, las tasas de mortalidad general,
las tasas específicas por grupos de edad y sexo (para todas las causas o por grandes grupos de
causas), las brechas reducibles de mortalidad en diferentes edades, los indicadores de condi-
ciones de vida y otros. Así mismo, se refuerza la necesidad del uso de técnicas que permitan
recuperar la subjetividad de los diferentes actores involucrados en el proceso de identificar
problemas prioritarios en una población.
Las condiciones de vida son la expresión, en el espacio de la vida cotidiana, de los proce-
sos de reproducción social de los individuos (especímenes) y poblaciones. La reproducción
social es el conjunto de procesos que hacen posible la existencia de los individuos y poblacio-
nes en unas determinadas condiciones naturales, en una determinada jerarquía social, en un
momento dado39. La situación de salud es una de las expresiones particulares de estos proce-
sos de reproducción social.
La concepción de salud ha evolucionado desde una mayor vinculación con las enfermeda-
des y la muerte, es decir, aproximaciones «negativas», hasta concepciones más relacionadas
con las posibilidades de realización personal y colectiva, es decir, aproximaciones «positivas».
La clásica definición de salud de la OMS como sinónimo de bienestar físico, mental y social, es
un ejemplo de esas aproximaciones40.
La salud no puede ser entendida como la ausencia de enfermedades. No existe persona ni
población alguna, salvo circunstancias extremadamente excepcionales y transitorias difícilmen-
te imaginables, que pueda ser considerada como absolutamente ausente de alguna patología.
Cada individuo y población, en cada momento de su existencia, tiene necesidades y riesgos
que le son característicos, sea por sus atributos individuales (edad, sexo, nivel educativo, lugar
de trabajo y otros) o por su ubicación geográfica o social, que se traducen en un perfil de pro-
blemas de salud-enfermedad peculiares, que favorecen o dificultan en mayor o menor grado
su realización como proyecto personal o colectivo. En la práctica no es posible vivir sin «enfer-
medades», en el sentido más general del concepto. Sólo la muerte es la negación absoluta de
la salud y también de la enfermedad. Salud y enfermedad son inherentes a la vida y expresan
la forma como vive cada persona y cada población.
Salud, enfermedad, vida, son procesos. Cada «estado de salud» en realidad es un instante en
dichos procesos y por lo tanto cambia, mejora o empeora, se transforma permanentemente.
Las condiciones de vida de cada individuo y población expresan en su cotidianeidad su
inserción (individual y particular) en los procesos más generales de la sociedad. Es precisa-
mente en este espacio de las condiciones de vida cotidianas donde se expresan las interven-
ciones de la Salud Pública, sean realizadas en el ámbito de individuos, poblaciones específicas
o de la sociedad en general.
Análisis de situación de salud de poblaciones 199
Las condiciones de vida pueden operar en diferentes dimensiones, según el tipo de proce-
so reproductivo predominante, aunque es necesario destacar que esto no es sino un instru-
mento de trabajo, pues en la realidad todos estos procesos están estrechamente enlazados y
son mutuamente interdependientes. Nos ha resultado útil agrupar estos complejos procesos en
cuatro dimensiones:
La dimensión de los procesos predominantemente biológicos, que atañan al potencial
genético y del sistema inmunológico, así como al conjunto de circunstancias más estrecha-
mente vinculadas a la concepción, gestación, nacimiento y primeros meses y años de vida.
La dimensión de los procesos predominantemente ecológicos, que atañen a los múltiples
sistemas ecológicos de los cuales formamos parte y que se expresan en el medio ambiente
residencial, laboral y de los lugares geográficos que ocupamos.
La dimensión de los procesos reproductivos de las formas de conciencia y de conducta,
que atañen a nuestra cultura, valores, hábitos; a nuestros estilos de vida personales y colecti-
vos, a las redes y puentes sociales, y a las formas de organización y de participación cuyo
espacio privilegiado es la educación, tanto formal como informal y no formal.
La dimensión de los procesos predominantemente económicos, que atañen a la participa-
ción en los procesos de producción, distribución y consumo de bienes y servicios, cuyo espa-
cio privilegiado es el trabajo.
En su conjunto, el proceso de reproducción social hace posible la existencia y reproduc-
ción de los integrantes de una determinada población en sus diferentes identidades: como
individuo (identidad individual), como miembro de una familia (identidad familiar), como
miembro de agrupaciones e instituciones o sistemas sociales (identidad social) y como parte
de un proyecto colectivo de su población o sociedad (identidad política)41.
Necesidades y problemas
de salud. Los recursos de poder pueden clasificarse en tres campos: económicos, técnicos y
políticos42. Los económicos pueden ser en efectivo o en materiales; los técnicos se refieren al
saber, a capacidades de hacer cosas; y los políticos se refieren a la movilización de las volun-
tades, de personas y están muy vinculados al valor simbólico. El poder es un activo produci-
do, reproducido y acumulado por los diferentes actores sociales en el seno de las poblaciones,
en el proceso de su conformación como actores.
Los actores sociales se conforman como tales mediante sus acciones en el seno de la
poblaciones. Los que son individualidades se comportan en la práctica como líderes en dife-
rentes campos de la vida cotidiana de la población. Los que son colectivos constituyen organi-
zaciones e instituciones, formales o informales, en el seno de las cuales se adoptan decisiones
colectivas. El poder, principal activo de los actores sociales, se gana o se pierde, se fortalece o
se debilita en el devenir de la vida cotidiana de las poblaciones.
Los actores sociales actúan en función de sus intereses específicos y, en mayor o menor
grado, los intereses colectivos de la población. Una característica frecuente de los actores
sociales, individuales y colectivos, es tener una visión prospectiva. Cada actor social tiene por
lo tanto una cierta imagen a futuro y se autodefine con una cierta misión. Su poder político
estará relacionado con su poder financiero y técnico, pero sobre todo con el contenido simbó-
lico de sus acciones. Mientras más sea percibido por la población como identificado con sus
intereses generales y con posibilidades de lograr resultados, mayor será su poder político. Por
lo tanto, cada actor social opera en la práctica con un proyecto, es decir, con un conjunto de
expectativas y aspiraciones a futuro inmediato o mediato.
Ante las necesidades de salud, los actores sociales reaccionan según la valoración de las
mismas desde la perspectiva de sus proyectos individuales y colectivos. Obviamente, primero
han de conocer la existencia de dichas necesidades, y aquí juega un papel importante la inter-
acción entre el personal de Salud Pública y los diferentes actores sociales. Pero la valoración
de las necesidades involucra una consideración desde la perspectiva de cuánto amenazan a
los proyectos, individuales y colectivos, y cuánto debilitarán o fortalecerán su poder como
actores. Este cálculo político está generalmente presente en los procesos de decisión en forma
explícita o implícita.
Esta complejidad de las interacciones entre actores sociales y los servicios de Salud Públi-
ca necesariamente debe ser incorporada al procesos de definición de problemas prioritarios.
No se trata de manipular a los «líderes de las comunidades» sino de contribuir con la práctica
de salud pública a la conformación de actores sociales más fuertes, más conscientes, más par-
ticipativos, lo cual es a su vez una importante contribución al fortalecimiento de un Estado
democrático y participativo. De lo contrario, se corre el grave riesgo de que las intervenciones
no sean viables o requieran ser impuestas por la coherción o mediante manipulación, que
degrada moralmente tanto a las poblaciones como a los trabajadores de salud.
hay problemas de adicción a drogas porque no hay parques recreativos o porque el desem-
pleo les desespera. El espacio en el cual se concretan los problemas tiene gran importancia en
la definición de las prioridades de intervención. Mientras más se vinculen al ámbito de lo indi-
vidual, más tenderán a expresarse como problemas y demandas de intervenciones individua-
les. Por el contrario, mientras más se vinculen al ámbito colectivo, más tenderán a expresarse
como problemas y demandas de intervenciones colectivas.
En consideración a los espacios donde las necesidades se perciben o se organizan como
problema, los problemas pueden ser definidos en términos de daños a la salud, por ejemplo:
lesiones, enfermedades, muertes, discapacidades. Pueden ser definidos también como caren-
cias o deficiencias de las respuestas sociales ante las necesidades vinculadas a las condiciones
de vida, como, por ejemplo: nacen muchos niños, no tenemos acceso al acueducto, hay resi-
duos sólidos acumulados, no tenemos acceso a alimentos adecuados, no tenemos recreación,
no se respetan nuestras organizaciones. O bien pueden ser definidos en el espacio de las res-
puestas sociales: necesitamos un centro de salud, necesitamos más médicos, queremos que
cambien al personal de salud, no hay medicamentos accesibles, queremos un acueducto, que-
remos transporte, queremos un parque recreativo, etc. Es posible que algunos actores organi-
cen los problemas (o algunos de ellos) más en el espacio de los daños, otros en el de las con-
diciones de vida y otros más en el espacio de las respuestas sociales.
El trabajador de Salud Pública deberá tener capacidad de apreciar los problemas de salud
en los tres espacios. El ASIS debe, por tanto, identificar el perfil de daños a la salud, deberá
describir y explicar este perfil de daños a sus relaciones con las condiciones de vida y con las
respuestas sociales, para lo cual debe estar sustentado en una comprensión teórica de la situa-
ción de salud43,44. En definitiva, se trata de propiciar decisiones sustentadas en evidencias que
conduzcan a intervenciones efectivas de los diferentes actores sociales, entre ellos los servicios
de salud.
Probablemente el primer paso para realizar ASIS con enfoque de equidad es definir las
unidades de observación y de análisis. Es decir, las unidades de población que utilizaremos.
Las unidades pueden estar constituidas por individuos, para cada uno de los cuales se
obtiene información respecto a las variables clasificatorias («independientes» o «predictoras») y
las variables sobre situación de salud («dependientes»). Agrupando a los individuos de acuerdo
a diferentes variables descriptivas, podemos observar las variaciones en el comportamiento
diferencial en las variables «dependientes».
Este tipo de estudios son ampliamente utilizados en la llamada epidemiología clínica, en
investigaciones para valorar el peso de factores de riesgo a nivel individual. Desde la perspec-
tiva de la salud poblacional, colectiva, cuando se realizan estudios de este tipo, también pue-
den ser útiles para conocer la mayor o menor homogeneidad de una población, mientras
mayor sea la desviación alrededor del valor promedial de la población, mayor será la hetero-
geneidad interna.
202 Vigilancia epidemiológica
Las unidades pueden estar constituidas por poblaciones, es decir, colectivos de individuos.
En este caso estamos realizando estudios que en epidemiología son denominados ecológicos.
Agrupando las unidades según las variables «predictoras» podemos observar el comportamien-
to diferencial de las variables «dependientes». Éstos son los estudios más importantes desde la
perspectiva de la salud poblacional. Los estudios con unidades poblacionales (ecológicos)
miden niveles diferentes a los estudios individuales, fenómenos que responden más a proce-
sos colectivos45,46, los cuales son precisamente el campo de intervención de las estrategias
poblacionales de la Salud Pública.
Las unidades poblacionales pueden ser territoriales y no territoriales, según el criterio con
el cual han sido seleccionadas.
Unidades territorio-población
Unidades no territoriales
Diseños metodológicos
Los diseños (con unidades individuales o poblacionales) pueden ser transversales y longi-
tudinales, según la estrategia utilizada para la recolección de las informaciones.
Estudios transversales
la muerte podría ser atribuida a una población que no corresponde. Las tasas de mortalidad
tienden a ser más bajas en poblados pequeños por esta razón. Otro ejemplo son los acciden-
tes y enfermedades ocupacionales. Cuando los trabajadores viven en «ciudades dormitorios» y
se desplazan a trabajar en otros territorios, muchas veces resulta difícil decidir cuál es la pobla-
ción realmente expuesta.
Cuando estos estudios transversales se repiten periódicamente, por ejemplo, cada vez que
se hace un nuevo censo, permite evaluar tendencias y aumentar así su utilidad para los proce-
sos de decisión, con costos razonables. Debe considerarse, sin embargo, las limitaciones deri-
vadas de cambios en la distribución territorial de la población, así como en las definiciones de
las variables registradas. Buenos ejemplos son los cambios en definiciones de desempleo y los
cambios en la Clasificación Internacional de Enfermedades.
Estudios longitudinales
En estos estudios se hace seguimiento de una población a lo largo del tiempo, con lo cual
se puede observar cómo evolucionan las inequidades y también el impacto en salud de los
procesos que requieren un cierto tiempo. Por ejemplo, las crisis económicas suelen expresarse
en la salud con cierto periodo de latencia. La mejora del nivel educativo de las mujeres se vin-
cula con una reducción de la mortalidad infantil después de varios años. Este tipo de diseños
son necesarios para estudiar las relaciones llamadas diacrónicas (no sincrónicas) entre varia-
bles «predictoras» y las «dependientes». Otra ventaja de estos diseños es que permiten incorpo-
rar los cambios que ocurran en la composición social de las poblaciones. Su principal limita-
ción es el elevado costo y el tiempo requerido para obtener conclusiones.
Ejemplos de estos estudios son el seguimiento de una cohorte del 1% de la población cen-
sada en Inglaterra y Gales desde 197151 y el seguimiento de una cohorte de niños durante más
de 20 años en la ciudad de Pelotas, Brasil.
Estudios espaciales
Esta categoría no es de diseños excluyentes con los anteriores. Los estudios espaciales son
transversales y longitudinales y, por lo tanto, más que como tipos de diseño se agrupan por el
hecho de aplicar intensivamente las técnicas de la geografía. En los últimos años han adquiri-
do mucha importancia a raíz del desarrollo de la capacidad de expresión gráfica en mapas
inteligentes y por el desarrollo de técnicas estadísticas de análisis espacial. En términos gene-
rales, estos estudios se ocupan de identificar y describir patrones de distribución espacial de
problemas de salud. Constituyen una herramienta muy útil en la descripción epidemiológica,
en la identificación de asociaciones con determinados factores y procesos determinantes y en
la identificación de conglomerados (clusters) de problemas que merecen intervención.
Uno de los ejemplos más clásicos es, sin duda, el estudio de Show, que le permitió formu-
lar hipótesis sobre el mecanismo de transmisión del cólera, a partir de la distribución espacial
de la mortalidad en Londres en 1854 y los de Lancaster, que sustentaron su hipótesis en el
efecto de la exposición solar sobre la mortalidad por melanoma53. Han sido ampliamente utili-
zados por la epidemiología ambiental para mostrar las posibles relaciones entre fenómenos de
salud-enfermedad y algunas fuentes fijas conocidas de contaminantes y, más recientemente, se
han usado mucho en los estudios que buscan, a partir de una distribución espacial conocida
de algunas enfermedades crónicas, posibles procesos ambientales explicativos.
Análisis de situación de salud de poblaciones 205
Los mapas inteligentes están vinculados a bases de datos y permiten sobreponer gráfica-
mente diversas capas de información y mostrar visualmente la asociación entre informaciones
de múltiples fuentes. Por ejemplo, zonas climáticas y enfermedades diarreicas, zonas de inun-
dación y enfermedades transmitidas por vectores, asma y emanaciones industriales.
Su principal ventaja es la fácil visualización de asociaciones espaciales, sobre mapas.
Actualmente disponemos de potentes programas de informática que permiten, con relativa
facilidad, realizar estudios exploratorios de posibles asociaciones entre múltiples variables
«predictoras» y fenómenos de salud, y se utilizan en computadoras personales. Contamos ade-
más con instrumentos portátiles y de muy bajo costo que permiten georreferenciar con relativa
precisión cualquier punto de un territorio. Los sistemas de información que explotan estas
posibilidades con frecuencia son denominados SIG (sistemas de información geográfica) o GIS
por sus siglas en inglés.
La principal limitación puede ser la disponibilidad de mapas electrónicos georreferencia-
dos con suficientes detalles e informaciones en sus bases de datos. No todos los países dispo-
nen de estos mapas y el costo de construir y alimentar las bases de datos para explotar todo el
potencial de estos paquetes puede ser alto para muchos servicios de Salud Pública. Otra limi-
tación podría ser la relativa complejidad de las técnicas estadísticas de análisis espacial.
tes. Entre esas metas se explicitó el aumento de la cobertura de servicios básicos de salud a
toda la población, asegurar la cobertura universal de inmunizaciones, la reducción de la mor-
talidad infantil y de la mortalidad materna hasta niveles preestablecidos en diferentes horizon-
tes temporales, entre otras metas en salud55.
Monitorizar el cumplimiento de estos compromisos y alcanzar las metas establecidas se
convirtió a partir de ese momento en un compromiso de toda la sociedad. Desde entonces,
los diferentes actores sociales y los organismos internacionales garantes de los acuerdos han
desarrollado sus propios mecanismos para analizar la situación de salud, enfatizando en los
indicadores que permitan representar los avances en los aspectos identificados como priorita-
rios.
En este caso, las unidades poblacionales de análisis más relevantes son, sin duda, las que
expresan los diferentes grupos étnicos y sociales del país; y las variables e indicadores más
relevantes para el análisis de situación de salud en diferentes poblaciones, sobre todo en las
que tradicionalmente fueron más excluidas, están previamente acordados por los principales
actores sociales del país. Dada la relevancia del proceso de paz para toda la sociedad, todas
las demás variables quedan subordinadas en importancia56.
En Venezuela, a finales del año 2000, las autoridades sanitarias nacionales iniciaron un
proceso de construcción de consenso con las autoridades de salud de los estados de la federa-
ción, alrededor de un conjunto de metas nacionales en salud. Estas metas fueron planteadas
en dos grandes grupos: los mínimos que fueron considerados indispensables y los hechos que
fueron considerados intolerables. Un ejemplo de los primeros es la atención prenatal universal
y de calidad, la cobertura universal de inmunizaciones según el esquema nacional, el acceso
universal a medicamentos cardiovasculares básicos, el acceso universal a recreación básica, y
otros varios. Ejemplos del segundo grupo son las muertas maternas, la violencia intrafamiliar,
las muertes sin atención médica, y otros. Si este proceso culmina con éxito, se habrán definido
un conjunto de dimensiones y variables consideradas prioritarias, que necesariamente pasarán
a convertirse en estándares privilegiados para los ASIS57.
Cuando no se dispone de estándares que gozan de suficiente consenso contra los cuales
comparar los indicadores encontrados en nuestras poblaciones en estudio, suele ser necesa-
rio decidir sobre cuáles serán utilizados como escenario deseable y considerado posible. En
nuestra experiencia, lo más recomendable es utilizar como referencia otras poblaciones o
agrupación de ellas, del mismo país o zona, las que tienen los mejores indicadores, sobre
todo cuando las unidades territorio-población han sido clasificadas y agrupadas según condi-
ciones de vida. Esto equivale a asumir que todas las poblaciones deberían poder alcanzar los
valores de indicadores del perfil de daños que ya han sido logrados por algunas poblaciones
en el mismo país.
Cuando se trata del país como unidad territorio-población, lo más recomendable es com-
parar con otros países de similar nivel económico,utilizando como indicador para seleccionar-
los, el PPP mencionado anteriormente y no el producto interior bruto, para evitar las deforma-
ciones que puedan introducirse por el diferente poder adquisitivo de un dólar americano en
diferentes países. Esta información es producida anualmente por el Sistema de Naciones Uni-
das y es utilizada por los organismos internacionales especializados en economía.
Cuando por alguna razón ha ocurrido un deterioro significativo de la situación de salud en
la población, como ocurrió, por ejemplo, en los países de Europa oriental en los años noven-
208 Vigilancia epidemiológica
ta, puede ser útil utilizar como estándar los niveles ya anteriormente logrados en esas mismas
poblaciones. Esto equivale a asumir que dichas poblaciones deberían estar en condiciones de
alcanzar, al menos, los niveles que ya habían logrado una vez.
La principal ventaja de utilizar otras poblaciones, lo más cercanas posibles en desarrollo
económico a las poblaciones en estudio es que, en la práctica, nos controla el sesgo que
podría derivarse de la disponibilidad de recursos financieros y técnicos para las intervenciones
en Salud Pública. Además, abre la posibilidad de aprender de la experiencia de esa otra
población. Por ejemplo, podemos observar cuál fue el patrón de modificaciones de la mortali-
dad en diferentes edades y por diferentes causas cuando la mortalidad general comenzó a
bajar y también observar qué intervenciones pudieron ser más efectivas.
Tabla 9.1. Defunciones por grupos de edad. Tasas por 1 000 habitantes. Costa Rica 1988 y España 1985.
Edad (años) Población (miles) Defunciones Tasas Población (miles) Defunciones Tasas
que la tasa sería de 9 por 1 000 habitantes en Costa Rica. Este procedimiento se llama de ajuste
o estandarización directa. Otra forma de ajustar, llamada indirecta, consiste en aplicar a la
población de cada grupo de edad de Costa Rica la tasa específica de ese grupo en España,
con lo cual obtenemos las muertes esperadas; luego se obtiene la Razón Estandarizada de
Mortalidad (REM), dividiendo el total de muertes de Costa Rica entre la sumatoria de muertes
esperadas. Esta REM se multiplica por la tasa general de mortalidad de España y obtenemos la
tasa general estandarizada de Costa Rica. En este caso es de 15 por 1 000 habitantes. Nótese
que con ambos procedimientos la conclusión es similar, la tasa general de mortalidad es
mayor en Costa Rica, sin embargo los valores obtenidos son diferentes. Las tasas ajustadas sólo
deben utilizarse para fines de comparación.
Cuando estandarizamos las tasas generales borramos el efecto de la estructura por edad (o
por cualquier otra variable individual para estandarizar) sobre el valor global del indicador. Si
la variable indicada está asociada o expresa algún proceso importante de las condiciones de
vida, como es el caso de la estructura por edad, podríamos estar amortiguando o dificultando
evidenciar la inequidades en el perfil de daños a la salud entre las poblaciones comparadas.
Un segundo procedimiento, más recomendable, es utilizar las tasas o indicadores especí-
ficos por cada grupo de edad, sexo, u otras variables individuales. Es decir, en lugar de com-
parar la tasa general de mortalidad, comparamos las tasas de mortalidad específicas en cada
grupo de edad. Así, en el ejemplo anterior observaríamos, sin necesidad de procedimientos
adicionales, que las tasas son mayores en Costa Rica en casi todos los grupos de edad y eso
nos conduciría a buscar una explicación de estos hechos. Este procedimiento es más reco-
mendable cuando se puede contar con información desagregada para cada subgrupo de la
población.
Un tercer procedimiento es analizar estadísticamente el peso de las variables de ámbito
individual y después las de escala poblacional, en etapas sucesivas y luego en su conjunto.
Esto, en los últimos tiempos, ha sido denominado análisis multinivel59,60.
Cuando comparamos tasas u otros indicadores sobre muertes o casos en diferentes pobla-
ciones, es necesario considerar la posibilidad de que las diferencias encontradas puedan
deberse a artefactos producto de la forma de clasificarlos. La Clasificación Internacional de
Enfermedades y Causas de Muerte es un esfuerzo por estandarizar a escala internacional los
criterios utilizados para codificar y clasificar estos hechos61. Sin embargo, los criterios predomi-
nantes son de carácter topográfico y clínico, no siempre vinculados a la racionalidad de las
intervenciones de Salud Pública.
Por esta razón, se han propuesto clasificaciones complementarias que reorganizan las
muertes o casos en grandes grupos, establecidos según criterios de intervención. Un ejemplo
de éstos es la clasificación 6/61, utilizada durante largo tiempo por la OPS/OMS para estudiar
diferenciales de mortalidad entre países de América. Se agrupan las defunciones en 6 grandes
grupos: cardiovasculares, cáncer, transmisibles, causas externas y otras. Cada grupo se subdivi-
día a su vez en otros más pequeños que sumaban en total 61 subgrupos de causas de muerte.
La principal finalidad es evitar que diferentes criterios de agregación puedan conducir a con-
clusiones erróneas sobre intervenciones. Por ejemplo, si en un país se agrupan todas las muer-
tes por enfermedades del corazón, pero se separan las enfermedades transmitidas por vecto-
res, las diarreas y enteritis, etc., lo que ocurrirá es que las enfermedades transmisibles estarán
sobrepresentadas en el análisis.
210 Vigilancia epidemiológica
Esta manera de organizar las defunciones y casos en grandes grupos, que pueden ser des-
agregados en un segundo momento, facilita además la revisión de series históricas, amortiguan-
do el efecto de cambios en los criterios diagnósticos y en las clasificaciones internacionales.
Cuando realizamos ASIS, uno de los desafíos es lograr presentar la información a los acto-
res sociales y responsables de la toma de decisiones de tal manera que sea fácilmente com-
prensible, sobre todo considerando que no necesariamente se trata de especialistas en epide-
miología. Uno de los procedimientos que ha mostrado utilidad para estos fines es calcular y
expresar gráficamente las brechas reducibles.
Supongamos que la tasa de mortalidad infantil (TMI), de menores de un año en una
población, es de 40 por 1000 nacidos vivos para determinado período de observación, y
que la población de referencia tiene en el mismo período una TMI de 20 por 1 000 nacidos
vivos; en este caso se aprecia a simple vista que el 50 % de la TMI (y por lo tanto de las
muertes de menores de un año) en la población estudiada es la brecha reducida. La forma
de calcularla es restar de la tasa (o mejor del número de defunciones) de la población estu-
diada el valor correspondiente en la población de referencia, el resultado multiplicado por
100 y dividirlo entre el valor de la población observada (Vo – Vr) 100/Vo = brecha reduci-
ble. Si se representa gráficamente, por ejemplo, mediante barras compuestas, es fácilmente
apreciable para cualquier actor social cuál es la brecha reducible en cada población y en
cada indicador.
Construir escenarios futuros puede ser de gran utilidad en los procesos de toma de
decisión. En algunas ocasiones las inequidades sociales y las brechas reducibles son más
apreciables cuando se proyectan a futuro y se muestra su tendencia a aumentar. Por otra
parte, los escenarios a futuro pueden apoyar la construcción de una imagen deseable en
un determinado horizonte temporal que puede convertirse en un poderoso estímulo para
las intervenciones. Un buen ejemplo de esto fue la propuesta de Salud para Todos en el
Año 2000 planteada por la Organización Mundial de la Salud y asumida por todos los paí-
ses en su oportunidad62. Básicamente se trataba de un conjunto de metas. Por ejemplo, que
ninguna población tuviera una TMI superior a 30 por 1 000 nacidos vivos, que toda pobla-
ción tuviera acceso a agua segura, cobertura universal de inmunizaciones, entre muchas
otras. Alrededor de este conjunto de metas se movilizaron las voluntades y recursos nacio-
nales y de cooperación internacional tras la estrategia de Atención Primaria de Salud, al
mismo tiempo que se desarrolló un mecanismo para monitorizar los avances en esa direc-
ción de cada país.
Para construir escenarios futuros de la situación de salud de una población se han de-
sarrollado diferentes metodologías. La más sencilla es, sin duda, proyectar mediante procedi-
mientos estadísticos (ajustando las series a diferentes curvas y aplicando modelos de regre-
sión) las tendencias observadas en el pasado y presente. Sin embargo, en la práctica resulta
difícil incorporar a cualquier modelo cuantitativo el gran número de variables y de circunstan-
cias posibles. Las opciones más apreciadas suelen combinar procedimientos estadísticos con
técnicas cualitativas de consenso de expertos63.
Análisis de situación de salud de poblaciones 211
Consideraciones finales
BIBLIOGRAFÍA
1 Commitee for the Study of the Future of Public Health, Institute of Medicine: The future of public
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CAPÍTULO 10
Papel del laboratorio en la vigilancia
epidemiológica de las enfermedades
infecciosas
José Manuel Echevarría Mayo
INTRODUCCIÓN
215
216 Vigilancia epidemiológica
Diana
Primera amplificación
Segunda amplificación
Electroforesis
Productos de amplificación
GEL
Figura 10.1. Esquema del principio en que se basan los métodos de PCR múltiple.
Tras realizar una doble amplificación con iniciadores seleccionados, el tamaño de la banda
que aparece en el gel identifica el microorganismo presente en la muestra.
Diana
AMPLIFICACIÓN
GENÉRICA
Amplificación
específica Secuenciación
ATAACTTCG
Hibridación TACGATTAG
Electroforesis GGAACTTCT
GGCATCGTA
CGTTTAACT
GATCCTACT
TCATCTGAG
GAAATATTC
ATGGTGGCC
Placa de hibridación CTACGATTT
AAGAATGAA
Secuencia TAGCTATAT
GEL
Figura 10.2. Esquema del principio de la PCR genérica. Tras una amplificación
con iniciadores genéricos, el amplificado puede identificarse mediante:
1. una segunda amplificación con iniciadores específicos; 2. hibridación en microplaca
o en biochips con una colección de sondas específicas; 3. secuenciación directa.
298 pb
220 pb
200 pb
154 pb
Figura 10.3. Amplificación de una cepa de referencia de TosV (Tos) y dos muestras
de líquido cefalorraquídeo de dos pacientes madrileños con meningitis aguda (LCR1 y LCR2)
mediante una PCR genérica para el género Phlebovirus, con reamplificación posterior del producto
mediante una PCR específica para TosV (resultados obtenidos por M.P. Sánchez Seco).
de casos de meningitis aséptica, tal como habían indicado ya otros resultados obtenidos
mediante técnicas serológicas7. Tras realizar una encuesta serológica en una muestra represen-
tativa de la población de la Comunidad de Madrid, se hallaron prevalencias de anticuerpos
cercanas al 10% en localidades en las que la leishmaniasis canina es frecuente, lo que es cohe-
rente con el hecho de que ambas infecciones se transmitan a través de la misma especie de
flebotomo (Phlebotomus perniciosus). En los últimos años, venimos aplicando con éxito una
estrategia similar en la vigilancia y estudio de la infección por virus de la rabia de quirópteros
en los murciélagos insectívoros españoles8, ya que estos virus pueden transmitirse a seres
humanos y producir rabia.
car el genotipo de una cepa de virus presente en una muestra clínica. El más utilizado, por ser
sencillo y de fácil manejo, es el conocido como análisis de sondas lineal (LiPA, del inglés line
probe assay) (Fig. 10.4). En este método, el producto obtenido tras amplificar mediante PCR la
región genómica adecuada se pone a hibridar con una colección de sondas inmovilizadas
como bandas sobre una tirita de nitrocelulosa que se ha fijado sobre un soporte de nailon.
Tras completar distintos pasos, muy semejantes a los de los métodos de Western blot, se origi-
na un producto coloreado e insoluble que se deposita sobre la nitrocelulosa, revelando así
como bandas oscuras las sondas que hibridaron con el producto de la amplificación. Este
método es de uso habitual para la genotipificación de cepas de virus de la hepatitis C (VHC),
ya que discrimina sus seis genotipos y una amplia lista de genosubtipos. Recientemente se ha
desarrollado también para la genotipificación de cepas de virus de la hepatitis B (VHB). En
ambos casos, los mismos productos de amplificación que se obtienen mediante los métodos
de PCR de diagnóstico contienen suficiente diversidad genética como para permitir la discrimi-
nación de genotipos mediante LiPA, lo que facilita mucho el trabajo.
neg 1a 1b 2a 2b 3 4 5
Figura 10.4. Ejemplo de resultados de la genotipificación de cepas de VHC
mediante un método de hibridación inversa en tira con sondas específicas (LiPA).
El patrón de bandas reveladas sobre la tira (bandas negras) identifica el genotipo.
Tabla 10.1. Distribución de genotipos del VHC encontrada en los primeros momentos
de la investigación de un brote amplio declarado entre pacientes quirúrgicos.
La presunta fuente del brote era un profesional sanitario infectado por una cepa de genotipo 1a.
población control local de portadores. Cuando se estudiaban pacientes cuya relación con el
brote no era, entonces, tan clara (mixto), la sobreprevalencia era menor, aunque no desprecia-
ble. Los resultados sugerían que la sospecha inicial sobre la fuente del brote era correcta y los
estudios posteriores, que requirieron varios meses de trabajo intenso, confirmaron plenamente
esa conclusión, llegando a identificar más de doscientos pacientes afectados. La genotipifica-
ción de VHC por LiPA se realiza sobre el producto que resulta de la PCR de diagnóstico y su
ejecución toma poco más de tres horas.
Una vez hecho esto, un análisis más fino de las secuencias presentes dentro de las regio-
nes de variabilidad intermedia permite establecer relaciones filogenéticas entre las cepas per-
tenecientes a cada uno de los genotipos detectados. Para ello, se realizan estudios de secuen-
ciación de fragmentos obtenidos mediante PCR y se comparan las secuencias entre sí y con
otras procedentes de cepas no relacionadas con la situación que se está investigando. A través
de distintas técnicas de análisis de secuencias, se terminará obteniendo unas representaciones
gráficas que se conocen como «dendrogramas de secuencias» y «árboles filogenéticos» y que
proporcionan información sobre el grado de proximidad genética que existe entre las cepas
estudiadas, separándolas en clusters o agrupamientos genéticos en función de dicho paráme-
tro. El agrupamiento de las secuencias correspondientes a diferentes cepas en un cluster único
indica un origen común para todas ellas y diferente del de las que no se incluyen en el clus-
ter, lo que permite identificar a los pacientes que, con alta probabilidad, adquirieron la infec-
ción de una fuente común. La Fig. 10.5 muestra un ejemplo esquematizado de este tipo de
análisis, cuando se aplicó al estudio de un brote de infección por VHC asociado a la adminis-
tración endovenosa gammaglobulina humana contaminada9.
Por último, las regiones de alta variabilidad son las que codifican las proteínas estructurales
presentes en la superficie de la partícula vírica (antígenos de superficie). Estas proteínas son las
que se involucran en la absorción de la partícula a la célula huésped y son, también, las dianas
de la respuesta de anticuerpos neutralizantes. Las secuencias génicas que las codifican se
hallan, por tanto, sometidas a una fuerte presión selectiva y, en general, evolucionan con
mucha mayor rapidez que el promedio del genoma. La secuenciación de estas regiones de alta
variabilidad puede proporcionar, cuando interesen, otros datos, como puede ser el tiempo rela-
tivo de infección en distintos pacientes que sufran una infección crónica por cepas filogenética-
mente próximas de un determinado virus. La secuenciación de estas regiones es, sin embargo,
un proceso laborioso y complejo, ya que requiere obtener varios clones del virus presente en
cada muestra y secuenciar cada uno de ellos. Por esa razón no deben plantearse estos estudios
sino para fines muy concretos y en fases tardías de la investigación epidemiológica.
222 Vigilancia epidemiológica
RH478 C
Genotipo: 1a
RH705 V
RH617 M
RH632 SE
RH326 SE
RH233 M
RH241 M
RH324 SE
93J21 AB11
RH325 SE
RH329 SE
RH 334 SE
RH567 M
RH278 M
RH277 M
RH245 M
RH444 M
RH702 V
RH696 V
RH710 CU
Figura 10.5. Esquema del árbol filogenético obtenido tras secuenciar segmentos amplificados
de la región NS5B de las cepas de VHC detectadas en un brote de infección declarado entre pacientes
receptores de una gammaglobulina humana por vía endovenosa. Los números corresponden a pacientes
diferentes y las últimas letras indican su procedencia (M: Madrid; SE: Sevilla; V: Valencia; CU: Cuenca).
La muestra RH478C pertenece a un paciente español externo al brote y la muestra 93J21AB11
corresponde a un lote del medicamento que fue positivo en la prueba de PCR aplicada a la región 5’NC
utilizada para la detección del virus y su genotipificación. Las tres ramas cuyo extremo
no está marcado indican la posición en el árbol de las secuencias de VHC del genotipo
1a procedentes de tres cepas de otros países del mundo.
el brote; saber si el brote se originó en una fuente única; identificar esa fuente y los pacientes
infectados dentro del brote; y determinar, con cierta aproximación, el espacio de tiempo
durante el que esa fuente común estuvo infectando pacientes.
Tras las observaciones realizadas por Charles Darwin en su viaje a bordo del Beagle,
quedó claro que las barreras geográficas que separan las poblaciones de una misma especie
influyen poderosamente en la generación de esa diversidad genética intraespecífica que es
previa a la evolución hacia especies nuevas, toda vez que impiden el intercambio de genes
entre las poblaciones que quedan aisladas entre sí e independizan sus historias evolutivas. En
el caso de los microorganismos, ese aislamiento genético se traduce en variaciones que pue-
den ayudar a trazar el origen geográfico de una cepa que, eventualmente, pueda detectarse en
un lugar concreto y en relación con un brote de enfermedad.
Hasta la fecha se han identificado seis genotipos diferentes del VHC, que vienen definidos
por las seis ramas principales que se distinguen en el dendrograma representado en la Fig.
10.6. Dentro de cada rama se identifican, también, otras ramas secundarias que representan
diferentes genosubtipos dentro de cada genotipo. En la rama del genotipo 3 existe un conjun-
Helicasa/Proteasa Polimerasa
NC E NS NC
C E2 NS3 NS4 NS5
5’ 1 2 3’
c, e-h
a d a
a, b 7a-g
11a
b 4 8a, b
5 6 9a-c
c-f 2
a 3
b 1
c b, f
a a, c-e
10a
Figura 10.6. Esquema de la organización del genoma del VHC y dendrograma que define los seis
genotipos de virus identificados hasta la fecha, cada uno con sus correspondientes genosubtipos.
Los genotipos descritos inicialmente como 7, 8, 9 y 11 se consideran hoy como genosubtipos
del tipo 6, al igual que el genotipo 10 se clasifica como un subtipo más del 3.
Los datos para la elaboración del dendrograma proceden del análisis de secuencias
de las regiones 5’NC, C y NS5B del genoma viral.
224 Vigilancia epidemiológica
S
A
D
E
B
C
P
C F
X Otros
hepadnavirus
Figura 10.7. Esquema de la organización del genoma del VHB y del árbol filogenético
que define sus genotipos. Los genotipos G y H, de reciente identificación, no se incluyen
en el esquema, aunque el primero parece estar próximo al genotipo A y el segundo es muy próximo
al genotipo F. Esta clasificación se basa en el análisis de secuencias procedentes del gen S.
Cepas
Tos
A
MW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 -MW
344 pb
309 pb
298 pb
B
Cepas
Tos
MW 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 -MW
1018 pb
506,517 pb 560 pb
Figura 10.8. Detección de 11 cepas de TosV procedentes de los virus aislados por Mendoza y cols.
en Granada5 y de la cepa italiana de referencia (Tos) mediante dos procedimientos de PCR.
El primero (A) utiliza los iniciadores más comúnmente usados para la detección de TosV, diseñados
según las secuencias obtenidas a partir de cepas aisladas de pacientes italianos. El segundo (B)
utiliza los iniciadores diseñados por Sánchez Seco y cols.6 sobre la base de las secuencias obtenidas
de las cepas españolas. El método de referencia (A) sólo detecta la cepa de referencia,
en tanto que el segundo (B) detecta con igual eficacia todas ellas.
damente a las secuencias diana de las cepas españolas, lo que sugería que debían existir diferen-
cias significativas en dichas secuencias en función de la procedencia geográfica de las cepas.
Considerando que los flebotomos no son capaces de desplazarse mucho, no era descabellado
pensar que las cepas de TosV presentes en Italia y en España llevasen mucho tiempo evolucio-
nando localmente de forma independiente, lo que tendería a hacerlas divergir genéticamente
entre sí como consecuencia del aislamiento geográfico impuesto por el Mediterráneo, los Alpes
y los Pirineos. Parecía, por tanto, que la divergencia genética de las poblaciones de TosV estaba
influyendo dramáticamente en la eficacia del procedimiento de diagnóstico molecular más acep-
tado para esa infección. Para comprobar esa hipótesis, secuenciamos todos los fragmentos de
amplificación obtenidos con nuestro método a partir de la cepa italiana de referencia y de las
once cepas de Granada y alineamos las secuencias de reconocimiento de los iniciadores de reac-
ción con la secuencia de los iniciadores italianos. Las cepas españolas presentaron numerosas
mutaciones compartidas respecto de la de referencia y algunas de ellas correspondían a posicio-
nes críticas para el anillamiento de los iniciadores de reacción, lo que justificaba sobradamente
la incapacidad de la PCR de referencia para detectarlas.
Avanzando en nuestro trabajo, comprobamos a continuación que la PCR genérica que
habíamos diseñado como teóricamente capaz de detectar cualquier especie del género Phle-
bovirus, incluido el TosV, no se veía afectada por esas diferencias genéticas entre las cepas ita-
lianas y españolas de TosV. De hecho, la técnica fue capaz de detectar cinco especies de fle-
bovirus diferentes, incluyendo los serotipos Nápoles y Sicilia del virus de la fiebre transmitida
por flebotomos, el virus Aguacate, el virus Punta Toro y el propio TosV. Así mismo, pudo
detectar las once cepas españolas procedentes de Granada y, directamente en las muestras de
LCR, las dos cepas españolas procedentes de Madrid. Por lo tanto y con el conocimiento
actual, podemos decir que el método será, muy probablemente, capaz de revelarnos la pre-
sencia de cualquier flebovirus en los estudios que realicemos en el futuro. Secuenciando los
fragmentos de amplificación obtenidos mediante la PCR genérica pudimos comprobar hasta
qué punto ese material podía permitirnos no sólo discriminar las especies, sino, incluso, com-
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas 227
parar entre sí cepas de una misma especie para obtener información de potencial relevancia
en epidemiología. Como puede verse en el dendrograma de la Figura 10-9, las especies utili-
zadas se separan perfectamente en grupos únicos, que definen e identifican a cada una de
ellas en una rama independiente. Además, las cepas españolas de TosV definen un agrupa-
miento único e independiente de la cepa italiana de referencia, dentro de la rama correspon-
diente a esa especie. Es probable que, en realidad, estos resultados constituyan la primera evi-
dencia de la existencia de genotipos diferentes dentro del TosV o que, incluso, revelen que las
cepas españolas pertenecen a una nueva especie de flebovirus, ya que su distancia relativa
respecto del TosV prototipo es ligeramente superior a la que muestra el serotipo Nápoles del
virus de la fiebre transmitida por flebotomos (SFN, 99.3% frente a 99.0%). No podremos saber-
lo con seguridad hasta que no hayamos comprobado el fenómeno con un grupo suficiente-
mente numeroso de cepas procedentes de Italia. En todo caso, esta imagen demuestra que el
uso de un método de PCR genérica, seguido de la secuenciación de los fragmentos de amplifi-
cación y del análisis filogenético de las secuencias, constituye una estrategia de laboratorio
capaz de proporcionar, de forma sencilla y rápida, no sólo el diagnóstico de la infección, sino
también información útil para la epidemiología, como puede ser la identificación de la proce-
dencia geográfica de una cepa de TosV.
Como hemos visto hasta aquí, las nuevas técnicas de laboratorio que tienen como objetivo
la detección y el estudio del genoma de los microorganismos nos permiten obtener, con rapi-
Uuku
TosV
(cepas españolas)
PT
99.0
100 TosV
48.6 (cepa de referencia)
99.3
45.1
97.7
35.5
SFS
SFN
AGU
RVF
Figura 10.9. Dendrograma que muestra cómo las cepas españolas de TosV forman un agrupamiento
único en el que no se incluye la cepa italiana de referencia. La distancia genética que separa
cada rama del dendrograma de la cepa de referencia de TosV aparece al lado de cada nodo.
Como puede verse, la correspondiente al agrupamiento de las cepas españolas es algo superior
a la que exhibe el serotipo Nápoles del virus de la fiebre transmitida por flebotomos (SFN),
lo que sugiere que esas cepas podrían, en realidad, formar parte de la población
de un nuevo flebovirus (resultados obtenidos por M.P. Sánchez Seco).
228 Vigilancia epidemiológica
dez y detalle, datos esenciales para la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, son numerosos
los abordajes posibles, de forma que la eficacia del microbiólogo en su asistencia a la epide-
miología dependerá mucho de su acierto al decidir el abordaje que va a utilizar. En general,
los puntos a considerar serían los siguientes:
La Fig. 10.10 resume los resultados obtenidos tras la secuenciación de las cepas proceden-
tes de la investigación de un brote de hepatitis C declarado en una unidad de hemodiálisis
española en el año 2001. En este caso, los estudios de genotipificación rindieron una preva-
lencia muy elevada de un genotipo poco frecuente en España, como es el genotipo 4. La
detección de anticuerpos IgG de baja avidez nos había permitido identificar a los pacientes
que estaban ya infectados por VHC al comienzo del brote y que, por tanto, constituían fuentes
2 14
2
1
4c
Controles de España
Infección aguda
Genotipo: 4d
Infección crónica
Figura 10.10. Esquema del árbol filogenético obtenido al comparar las secuencias obtenidas
de las cepas de VHC aisladas declarado entre pacientes en un brote de infección de una unidad
de hemodiálisis en el año 2001. Todas las secuencias procedentes del brote se agruparon
en un cluster único y separado de los controles, lo que revelaba la existencia
de una fuente única de infección.
Papel del laboratorio en la vigilancia epidemiológica de las enfermedades infecciosas 229
posibles. Como controles se incluyeron tres cepas de VHC del mismo genosubtipo (4d) halla-
das en pacientes no relacionados con el brote. Como puede verse en el árbol filogenético
esquematizado en la imagen, todas las cepas presentes en las muestras de los pacientes de la
unidad se ubicaron juntas en un agrupamiento único y separado de los controles, lo que
denotaba su origen común a partir de una misma fuente. Además, los dos pacientes supuesta-
mente infectados antes del inicio del brote albergaban, también, esa misma cepa, sugiriendo
que uno había infectado previamente al otro, o que ambos se habían infectado de una fuente
común y desconocida. En todo caso, esa cepa se transmitió después, en un tiempo corto, a
catorce pacientes de la unidad. La fuente inicial del brote no pudo llegar a precisarse.
Muy distinta había sido, sin embargo, la situación a afrontar durante el brote de hepatitis C
que se declaró en 1996 en otra unidad de hemodiálisis española. En este caso, se produjo un
brote explosivo en el que no se sospechaba de ninguna posible fuente de infección concreta.
Tras realizar pruebas para detección de anticuerpos IgG de baja afinidad, pudimos identificar a
los pacientes que habían sufrido una infección primaria aguda reciente y los separamos de los
que ya sufrían una infección crónica anterior al inicio del brote. Procedimos después a identi-
ficar los genotipos presentes en los pacientes de cada grupo, calculando sus prevalencias rela-
tivas (Tabla 10.2). Así, pudimos observar que esas prevalencias eran similares en ambos gru-
pos y que, por tanto, no se trataba de un brote originado a partir de una única fuente de
infección, sino que más bien era un brote en el que todos los genotipos presentes en la uni-
dad de hemodiálisis antes de su inicio se habían transmitido a los pacientes susceptibles con
una probabilidad sólo relacionada con su prevalencia. Con ese dato, los epidemiólogos llega-
ron a concluir que el brote había comenzado al ser sustituidas temporalmente dos de las
enfermeras que trabajaban en la unidad, y se prolongó durante todo el tiempo que duró la
sustitución. La causa fue, quizá, la deficiente observación de las buenas prácticas de enferme-
ría por el personal inexperto, que habría infectado en apenas quince días a la mitad de los
pacientes susceptibles de esa unidad.
Tabla 10.2. Distribución de genotipos de VHC en un brote de hepatitis C declarado entre pacientes
de una unidad de hemodiálisis en 1996 (N.t.: no tipificable).
1 4 1+4 1+ 5 N.t.
TOTAL 48 (100)
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CAPÍTULO 11
Alerta de salud pública
Javier Guillén Enríquez
Juan Carlos Fernández Merino
Introducción
231
232 Vigilancia epidemiológica
ción humana cercana, sí nos obligan a la planificación de una posible respuesta, con frecuen-
cia internacional. En consecuencia, implican una adaptación en la gestión de los recursos sani-
tarios y de vigilancia existentes.
Estos nuevos sistemas de alerta se están estructurando, unas veces, como meros teléfonos
de alerta, o como dispositivos con recursos específicos, centrados en resolver la atención fuera
del horario laboral habitual. Otras veces se integran en los niveles de la asistencia sanitaria y
en las redes de vigilancia, no sólo epidemiológica. Este último modelo es el que vamos a de-
sarrollar a través de la experiencia de más de diez años en Andalucía.
Se partía del establecimiento inicial de dispositivos conjuntos de recursos de carácter asis-
tencial y de salud pública (epidemiológicos, de higiene alimentaria, sanidad ambiental y provi-
sión asistencial y farmacéutica), con motivo de concentraciones especiales por romerías y
ferias que, ya en la década de los ochenta, trasladaban a cientos de miles de personas a
pequeñas localidades sin servicios suficientes. Con motivo de la Exposición Universal de 1992
en Sevilla, se potencia la creación de un sistema de alerta que integra y coordina recursos
existentes, y que se ha consolidado en años posteriores, dentro de la Red Nacional de Vigilan-
cia Epidemiológica y Redes Europeas específicas de Vigilancia. En 2003 evoluciona hacia un
Sistema Integrado de Alertas.
Además la integración de las alertas y la vigilancia epidemiológica rutinaria se inicia en
1997, tras la entrada en vigor del decreto de creación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica
de Andalucía, apoyado en la evolución y experiencia acumulada de los años anteriores a la
reforma del sistema. Hasta ese momento se contaba con un sistema de vigilancia clásico, basa-
do en declaraciones numéricas y declaraciones individualizadas, estas últimas sin procesa-
miento informático centralizado. La demora media en la integración de datos de EDO llegó a
alcanzar los 120 días en algún verano, a partir de datos de una aplicación que se grababa en
los distritos de atención primaria.
El primer objetivo fue disminuir la demora. A mediados de 1994 se cambió la organización
del tratamiento de los datos, con cuatro características principales:
El resultado fue magnífico. Se pasó a una demora media de 20 días en todas las provincias
y sin apenas variación estacional. Hay que decir que fue clave la implicación de todo el perso-
nal de la red de vigilancia, con objetivos de mejora claros y pactados. Sin ello hubiera sido
imposible también el salto tecnológico.
En 1995 se implantó una pequeña base de datos para las declaraciones individualizadas y
una base de datos de alertas (a partir de las delegaciones provinciales). Se empezaron a reali-
zar programas para el tratamiento automatizado de datos. En 1997 la demora llegó a ser de 12
días desde la fecha de cierre de la semana.
La reforma del sistema en 1997 vino a consolidar este trabajo, integrándose ya, formalmen-
te, las alertas y la vigilancia, tratándose todas en una misma aplicación. La reforma supuso una
serie de cambios importantes en cuanto al tratamiento de la información, ya que pasa a ser
Alerta de salud pública 233
una vigilancia basada en declaraciones con datos individuales, que se comunican lo antes
posible, sin esperar al cierre de la semana y, como consecuencia de esto, la semana epidemio-
lógica se utiliza sólo a efectos de agregación y clasificación de los datos.
Con estos cambios, la demora media en la centralización de los datos evolucionó hasta
ocho días desde la fecha de declaración, no desde la fecha de cierre de la semana.
Concepto de alerta
Podemos definir la alerta de salud pública5 como un fenómeno de potencial riesgo para la
salud de la población o de trascendencia social, frente al cual es necesario el desarrollo de
actuaciones de salud pública urgentes y eficaces, estableciéndose un sistema permanente para
la adopción de medidas de control y prevención.
Estos fenómenos pueden consistir en:
Es decir, dentro de este concepto de alerta se agrupan procesos que van desde las catás-
trofes o accidentes con riesgo para la salud pública a irregularidades técnico-sanitarias que
supongan un riesgo potencial, brotes epidémicos o clusters, procesos que generen alarma
social aunque sea de forma sanitariamente injustificada, pero a los que es preciso dar una res-
puesta, y casos individuales de enfermedades que requieran una intervención urgente del dis-
positivo de salud pública.
Para atender a lo anterior se conforma una Red de alertas y respuesta rápida que integre
dispositivos del sistema sanitario de distinto origen, y que esté conectada con redes de otros
organismos (medio ambiente, agricultura, industria, emergencias 112); que, además, sea per-
manente (24 horas); sensible en la detección; que facilite una respuesta protocolizada y gra-
dual de recursos según el incidente que atienda; que permita un conocimiento cercano al
tiempo real de estas situaciones y de la respuesta realizada, a través de una red de comunica-
ciones; y que facilite la adopción de medidas de prevención y control futuro de los procesos
analizados.
La sensibilidad necesaria a los problemas definidos se obtiene bajando el umbral de
detección lo suficiente para que recoja las sospechas de alertas establecidas, pero no elimi-
234 Vigilancia epidemiológica
nando los procesos considerados inicialmente como poco graves, pues pueden ser el indica-
dor inicial de otro proceso más dañino, o de una agregación geográfica o multifocal. Ade-
más, este sistema facilita la descripción y el análisis de la presentación agregada de los pro-
blemas de salud.
Podemos resumir como objetivos generales del sistema de alerta, la definición y detección
de problemas de salud pública que pueden constituir alertas, la continuidad, oportunidad y
calidad de la respuesta, la protocolización de actividades, la adopción de las medidas de con-
trol y prevención adecuadas, evitando posteriores crisis de salud pública. Además, coordina-
ción con el resto de dispositivos de alerta existentes, información rápida y suficiente a los pro-
veedores y destinatarios de la información, formación específica del personal y creación de
equipos de apoyo.
Para poder analizar las características de la red podemos establecer en una alerta, según
nuestra experiencia, el siguiente circuito:
• Detección de la alerta.
• Grabación de la información básica y comunicación a otras unidades.
• Respuesta gradual ante el problema. Apoyos necesarios. Seguimiento de la respuesta en
diferentes niveles.
• Difusión de la información sobre la alerta al sistema sanitario. Informes técnicos y ejecu-
tivos de la alerta.
• Evaluación.
• Oferta de una cobertura territorial y poblacional lo más completa posible. Por tanto se
requiere descentralización de puntos de detección y respuesta.
• Participación paulatina del máximo posible de redes de vigilancia implicadas en proble-
mas de salud.
• Para actuar con eficacia y eficiencia no se precisan, necesariamente, recursos propios
para el sistema de alerta. Se puede responder con distintos niveles de actuación (central,
provincial, periférico), con intervención gradual e integración funcional de dispositivos
de Salud Pública (epidemiología, higiene alimentaria, sanidad ambiental y farmacia), en
unidades de atención primaria y especializada (en Andalucía: distritos sanitarios, unida-
des de medicina preventiva hospitalaria, centros sanitarios privados, ayuntamientos con
competencias plenas en salud pública, etc.). Un esquema de funcionamiento y conexio-
nes puede visualizarse en la Fig. 11.1.
Alerta de salud pública 235
Redes internacionales
Red nacional. PEAC
Distrito UF AC CCSS
Como actividades generales a desarrollar por la Red ante una alerta, podemos citar:
• Detección rápida de las alertas por cualquier medio. Incluido el análisis de observados
frente a esperados.
• Comunicación temprana ante sospecha de alerta.
• Confirmación de que se trata de una alerta. Análisis del territorio y población implicados
en la misma.
• Valoración de la alerta (gravedad, magnitud, alarma social, vulnerabilidad).
• Investigación según protocolo, con rápida toma de muestras.
• Adopción de medidas cautelares, de control, de seguimiento y preventivas de incidentes
posteriores.
• Informe final de la alerta.
Respuesta
• El nivel local suele ser el que detecta e interviene, inicialmente, ante la mayoría de las
alertas, sirviendo los niveles provincial y central de apoyo al mismo.
• La respuesta se realiza según protocolos de la Red de Vigilancia Nacional de cada enfer-
medad, adaptados y consensuados por la red andaluza.
• En caso de que el incidente afecte a varios distritos u hospitales, la coordinación de la
respuesta recae en el nivel provincial. En caso de varias provincias, coordina el nivel
central.
• Desde el nivel central pueden facilitarse apoyos para la respuesta a los niveles provincial
y local, coordinados por él. Estos apoyos pueden provenir de epidemiólogos formados
en cursos especializados en trabajo de campo, o con experiencia operativa.
• Hay un coordinador único de la investigación, normalmente epidemiólogo del distrito o
facultativo del servicio de medicina preventiva hospitalaria.
• Participación de la red de laboratorios clínicos hospitalarios y de salud pública, para
análisis de muestras biológicas, alimentarias y ambientales.
• Portavoz único, en caso necesario, de la información a la población y medios de comu-
nicación.
• Los niveles provincial y central tienen como función principal el seguimiento de la res-
puesta y de la calidad de la información de las alertas.
• Existe retroalimentación permanente de periodicidad semanal, desde los niveles cen-
tral y provincial, mediante boletines electrónicos con datos de la misma semana de
ocurrencia.
• Informe final obligatorio de la investigación realizada, con propuesta de recomendacio-
nes para control y prevención. Será conjunto para las diferentes unidades que interven-
gan. Lo realizará o coordinará la persona responsable de la investigación. La aplicación
permite incorporarlo en cada ficha. Los contenidos generales del informe final se pre-
sentan en el Anexo 11-3.
• Finalización de la alerta. Se especifica en cada protocolo. En general, cuando no existan
nuevos casos en un período determinado, se haya finalizado la investigación, o se hayan
tomado las medidas de control y realizado el informe final.
• Mejora continuada mediante monitorización de indicadores y actuación por objetivos.
Alerta de salud pública 237
• Laboratorio:
– Identificación del germen. Remisión de muestras a laboratorios de referencia. Informe
de resultados a medicina preventiva hospitalaria según protocolo.
– Instrucciones sobre la correcta remisión de las muestras.
• Distrito:
– Coordinación por el técnico de epidemiología de las actividades de los demás profe-
sionales implicados. Búsqueda de casos y expuestos. Asegurar la toma de muestras y
medidas de prevención.
• Nivel provincial:
– Designación de portavoz.
– Propuesta al nivel central de inmunizaciones a colectivos poblacionales.
– Asegurar la propuesta de medidas cautelares, punitivas o de remisión judicial, en caso
necesario.
– Seguimiento de la estructura fuera del horario laboral habitual para atención a las
alertas.
– Potenciación de las actividades de formación sobre vigilancia epidemiológica e inves-
tigación de alertas. Difusión de protocolos.
• Nivel central:
– Regulación, coordinación y evaluación de la calidad del sistema de alertas.
– Coordinación de alertas de la red nacional e internacional.
– Establecimiento de protocolos de alertas.
– Integración con otras redes de alerta.
238 Vigilancia epidemiológica
Tabla 11.1. Ejemplo de indicadores para indicador ponderado y análisis anual en el nivel provincial.
Las líneas posibles de avance van ligadas a la integración de redes de la sanidad pública
y privada y de otros organismos; desde 2003 a través de un Sistema Integrado de Alertas (SIA)
que, en general, comparte características comunes al sistema de alerta que hemos descrito. Se
potencia un mayor desarrollo en alertas por efectos adversos asistenciales; mayor implicación
de la unidad de emergencias sanitarias y teléfono 112; monitorización de riesgos de ámbito
epidemiológico, alimentario, ambiental y tóxico, que previamente formaban parte de un
Catálogo de riesgos para la salud pública que se ha adaptado al SIA. También la aplicación
común permitirá la conexión a fuentes de información (base de datos de usuario, historia clí-
nica digital, sistema de información geográfica, conjunto mínimo básico de datos de Andalu-
cía (CMBDA), declaración microbiológica, mortalidad, etc.).
Otra tarea pendiente es conseguir que la relación ya existente entre los laboratorios clíni-
cos y los de Medicina Preventiva hospitalaria se afiance, mediante la conexión electrónica al
SIA de la declaración microbiológica.
La disponibilidad de apoyos especializados para la investigación de alertas en caso nece-
sario ya existe a través de la Red Nacional de Vigilancia, mediante un convenio con la Socie-
dad Española de Epidemiología y de epidemiólogos andaluces con experiencia operativa,
pero se requiere un mayor esfuerzo, y se plantea ya la conveniencia de un equipo de dos o
tres personas de apoyo específico inmediato, dependiente del nivel central y con movilidad
regional, con funciones, además de formación en este terreno, de apoyo a tareas cotidianas
de vigilancia.
Ya se comentó en el capítulo correspondiente la importancia de los sistemas de alerta a la
hora de la detección y respuesta en situaciones de crisis de salud pública.
SISTEMA DE INFORMACIÓN
Antecedentes
Uno de los elementos, que desde el punto de vista informático era esencial, fue la integra-
ción de la aplicación de datos y de comunicaciones, utilizando un mismo menú para todo el
procesamiento.
240 Vigilancia epidemiológica
• Estaba basada en MSDOS, y todos los ordenadores tienen ya Windows, cada vez con
más problemas de funcionamiento bajo MSDOS.
• No existía aplicación en los hospitales.
• Sólo se podía modificar la información en el punto de origen.
• No había ninguna trazabilidad sobre el acceso a los datos. Aunque la transferencia de
los datos era encriptada, su acceso era más o menos libre en el ordenador donde estu-
viera la base de datos.
En 2001 se planteó crear una aplicación nueva, más avanzada tecnológicamente, que
tuviera en cuenta la existencia de una buena red de comunicaciones corporativa, con comuni-
caciones entre todos los niveles del sistema sanitario, con el objetivo de realizar una aplicación
con base de datos centralizada, accesible desde los distintos niveles de la organización, inte-
grando EDO y alertas de distinto tipo, que pudiera importar declaraciones electrónicas e inte-
grara comunicaciones. Debía tener flexibilidad para definir nuevas enfermedades o alertas,
con cuestionarios variables para todas ellas, con una explotación flexible de los datos. La
fecha de entrada en vigor ha sido enero de 2003.
Las características generales de la aplicación en funcionamiento son:
– Permite preestructurar los informes finales con una combinación de datos de la propia
aplicación y una estructura predefinida.
Organización
• Los requisitos para el usuario son muy básicos, debe estar dado de alta en la aplicación
y tener acceso a la red corporativa (intranet). La interfaz de usuario es un navegador, lo
que simplifica la implantación de la aplicación.
• El control de la accesibilidad resuelve el acceso de diferentes niveles administrativos
(distritos, hospitales, delegaciones provinciales y servicios centrales) y de diferentes
áreas de trabajo (higiene alimentaria, sanidad ambiental, vigilancia epidemiológica, pro-
moción de salud o gestión sanitaria). Desde los diferentes niveles o áreas se accede a la
misma información. La aplicación resuelve la existencia de unidades ectópicas (p. ej., la
coordinación regional de un problema en una delegación provincial u hospital).
• Integra todas las alertas contempladas en el Sistema Integrado de Alertas (epidemiológi-
cas, alimentarias, ambientales, gestión asistencial, medicamentos y productos sanitarios).
• Cada área gestiona sus propias alertas, aunque hay alertas comunes. Por ejemplo, el área
de higiene alimentaria (HA), el SCIRI (Sistema de Intercambio Rápido de Información), o
vigilancia epidemiológica (VE), casos de enfermedad meningocócica. Hay alertas comu-
nes a dos o tres áreas, como los brotes de tooxiinfección alimentaria, comunes a HA y
VE, los brotes de origen hídrico, comunes a VE y sanidad ambiental, los brotes de infec-
ción nosocomial, comunes a VE y gestión asistencial. Cada área tendrá, por tanto, acce-
so a la información de todas las áreas.
• En el caso de vigilancia epidemiológica están integrados todos los circuitos propios
(EDO, antiguo circuito de alerta provincial, centinela de gripe) y los registros (lepra,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob). El único circuito que no está integrado es el de SIDA,
aplicación desarrollada de forma muy específica.
• Integra todos los tipos de alerta epidemiológica (EDO urgente, brotes, clusters y otros
tipos). Las EDO urgentes están consideradas en la aplicación como alertas.
La aplicación informática consiste en una aplicación web con acceso a una base de datos
centralizada. Es una aplicación conectada con otros sistemas de información corporativos:
242 Vigilancia epidemiológica
• Las comunicaciones por la red (incluso intranet) son cifradas mediante un certificado.
• Los usuarios deben pertenecer a las distintas áreas y estar dados de alta en la aplicación.
El criterio es asignar a cada persona un nombre de usuario, evitando usuarios genéricos.
• Se registra la trazabilidad de los accesos a la aplicación.
• Las pantallas no muestran información confidencial, para evitar que de forma accidental
se lean nombres o direcciones.
Grabación de datos
• El contenido y accesibilidad es específico de cada tipo de alerta, sin embargo hay datos
comunes a todos los tipos de alertas y hay alertas con accesibilidad desde distintas
áreas.
• Los cuestionarios de grabación tienen una estructura común y otra variable, específica
del tipo de EDO o alerta.
• La estructura común es fija, no modificable por los usuarios administradores de las áreas.
• Las fichas específicas son abiertas, definibles por usuarios administradores de las áreas.
La aplicación tiene una herramienta de mediana complejidad que permite crear nuevos
tipos de alerta (y su correspondiente ficha específica). Es posible añadir un archivo de
ayuda específico para cada tipo de alerta.
Alerta de salud pública 243
Comunicaciones
En relación con los datos, existen comunicaciones (mensajes) automatizadas a los usua-
rios, informándoles de nuevos registros o modificaciones (cuando son alertas). Estas comuni-
caciones a los usuarios se pueden realizar mediante la aplicación, correo electrónico o mensa-
jes SMS a móvil.
Hay una serie de comunicaciones automáticas cuando se produce una alerta nueva o
cuando se producen modificaciones (si así está establecido en ésta). Se pueden configurar otra
serie de comunicaciones a usuarios que acceden menos frecuentemente a la aplicación,
mediante correo electrónico o mensaje a móvil.
La aplicación también permite elaborar mensajes manualmente, de forma que un usuario
puede enviar un mensaje a otro sobre algo relacionado con algún registro, declaración o la
aplicación.
Cuando se accede a la aplicación aparecen todos los mensajes que no se han leído (auto-
máticos comunicando alertas nuevas o modificaciones de alertas y manuales realizados por
algún otro usuario).
Explotación
Líneas de evolución
Hay dos aspectos importantes que no se han resuelto bien en la aplicación y que merece
la pena considerar y, probablemente, desarrollar:
permitirá comprobar la eficiencia del sistema para diferenciar la señal del ruido, y conse-
guir mantener esta aplicación como única fuente de información para todo el sistema.
• Existe la tendencia perversa de creer que el sistema de información lo resuelve todo. El
sistema de información debe ser una herramienta de ayuda (cuanto mejor herramienta,
más ayuda) a un trabajo profesional. A veces también estos sistemas se cargan de excesi-
va información, verdaderamente necesaria, introducida por la propia dinámica informá-
tica.
• Gran parte de la información que manejamos es información sensible, siendo necesario
mantener un equilibrio entre las restricciones y la complejidad. Hay que valorar la reco-
gida de información sensible, que realmente luego no es necesaria para el análisis de los
datos.
• La historia de la informática ha pasado por distintas fases. Desde una inicial, basada en
MainFrame, organizada en centros de cálculo o de proceso de datos (CPD), a una más
distribuida, basada en PC, a la que nos incorporamos en su momento la mayoría de los
profesionales de la vigilancia. La tecnología actual, basada en redes y clientes web, tien-
de a sustentarse en bases de datos complejas y desarrollos informáticos avanzados. Gran
parte de nosotros (los profesionales de la vigilancia) no estamos familiarizados con estos
soportes ni herramientas, ni contamos con experiencia suficiente que permita sacar el
máximo provecho a los análisis funcionales que hay que realizar. Por ello, sería impor-
tante encontrar una forma de compartir experiencia en este campo entre los profesiona-
les de la vigilancia de las comunidades autónomas.
BIBLIOGRAFÍA
1 Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Informe referente a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica realizado a petición de la Comisión del
Parlamento para la Mejora de la Seguridad y de la Calidad en el Sistema Nacional de Salud.
2 Decisión 2000/57/CE de la Comisión, de 22 de diciembre de 1999 relativa al sistema de alerta pre-
de Andalucía el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y se determinan normas del mismo BOJA núm. 35
de 19 de marzo 1996 y Orden de desarrollo de 19 de diciembre de 1996, (BOJA del 19 de marzo de
1996). Modificada por la Orden de 17 de junio de 2002.
6 Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA) Guillén, J coordinador. Protocolos de
alerta epidemiológica. 2003. I-3. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Consultable en www.juntade-
andalucia.es/salud
7
Ventajas de la implantación de una «web interna» en un servicio de epidemiología, comunicación
145 de la reunión de la SEE en Toledo 2003.
8
Valencia R, Roman E, García León J y Guillén J: Sistemas de alerta: una prioridad en vigilancia epi-
demiológica. Gaceta Sanitaria 2003; 17-6:520-521.
246 Vigilancia epidemiológica
B. DETECCIÓN DE ALERTA
• Mecanismos por los que se puede identificar la alerta de la enfermedad o problema
específico: quién, dónde y cómo. Posibles proveedores de información.
• Identificar actuaciones para aumentar la sensibilidad y oportunidad.
C. COMUNICACIÓN
• Especificar los criterios y unidades destino de la comunicación.
• Situaciones de comunicación urgente a la red asistencial. Quién lo autoriza.
D. DIAGNÓSTICO DE ALERTA
• Actuaciones para confirmar la alerta.
• Tipo de muestras a tomar. Laboratorios de referencia.
E. ORGANIZACIÓN DE RECURSOS
• Quiénes participan en la intervención: nivel de la red, unidades (epidemiología, vete-
rinaria, ambiental). Otros organismos: ayuntamiento, agricultura.
• Qué funciones tendrían.
H. INVESTIGACIÓN DE ANTECEDENTES
• Investigación de la fuente de infección, factor de riesgo, posibles lugares de exposición.
• Modelo de encuesta más adecuado.
I. FINALIZACIÓN DE LA ALERTA
• Indicar cuándo y criterios para considerarla finalizada.
• ¿Requerimiento de informe provisional? Plazo. ¿Con qué información?
250 Vigilancia epidemiológica
K. RECOMENDACIONES
• Errores más frecuentes que se cometen en la intervención. ¿Qué suele fallar? Proble-
mas de coordinación.
• Primeras medidas a tomar de inmediato tras la comunicación de la alerta.
L. BIBLIOGRAFÍA DE AYUDA
M ANEXOS
• Modelo de encuesta para la recogida de la información.
• Otros documentos de ayuda.
CAPÍTULO 12
Hacia las Tecnologías de la información
y la comunicación
Javier García León
INTRODUCCIÓN
La vigilancia en salud pública ha utilizado los medios que la tecnología ha puesto a su dis-
posición en cada momento para obtener, analizar y transmitir datos e información. Durante
más de un siglo, los medios utilizados en las comunicaciones fueron el correo postal y el telé-
grafo, el soporte el papel y los medios de cálculo manuales. El uso masivo del teléfono para
compartir datos e información se limita sólo a las últimas décadas.
La introducción de estas tecnologías era un proceso lento que tardaba décadas, lo que
permitía su asimilación por los servicios de salud pública. Se desarrollaron sistemas de infor-
mación específicos para la vigilancia epidemiológica altamente burocratizados (lo que garanti-
zaba por otra parte su continuidad), que fueron pioneros entre los sistemas de información
sanitaria; sólo fueron precedidos por los sistemas de información sobre sanidad marítima para
tener datos sobre la importación de enfermedades cuarentenales y las estadísticas del movi-
miento natural de la población.
Tras décadas sin cambios en los medios tecnológicos disponibles, la introducción de los
ordenadores, en los años sesenta y setenta del siglo pasado, tuvo un limitado impacto en la
vigilancia epidemiológica. Este impacto se dejó sentir únicamente en los niveles centrales de
los servicios de salud pública, sin que implicase una modificación sustancial en la forma de
realizar el trabajo; la dependencia de los centros de cálculo limitaba realmente la disponibili-
dad de los datos. La informatización de grandes bases de datos, como ocurrió en España en
1975 con respecto al movimiento natural de la población, no tuvo repercusión real en los
usuarios de esta información hasta, al menos, una década más tarde.
251
252 Vigilancia epidemiológica
El cambio más importante se produjo en la década de los ochenta con los microordenado-
res y los programas informáticos específicamente pensados para vigilancia epidemiológica
(EPIINFO). Con respecto a las tecnologías anteriores se acortó el período de tiempo transcurri-
do hasta su empleo sistemático fue posible para los epidemiólogos realizar fácilmente, con
estas herramientas, los trabajos que realizaban anteriormente de una forma manual, con res-
pecto al almacenamiento, tabulación y análisis de los datos, destacándose el aumento especta-
cular de estudios de casos y controles en la investigación de campo, al estar incorporados en
programas informáticos de fácil uso. La conexión posterior entre ordenadores a través de la
línea telefónica convencional facilitaba otro elemento fundamental de la vigilancia: la transmi-
sión de datos e información.
Esta nueva situación liberó a los usuarios de la dependencia de los centros de cálculo y
los hizo autónomos para realizar por sí mismos programas informáticos, como soporte para
sus sistemas de información; ello tuvo por efecto la proliferación y atomización de los sistemas
de información, desarrollados independientemente unos de otros e incapaces de comunicarse
entre sí1.
Durante los años noventa, la conexión de los microordenadores mediante redes loca-
les supuso un gran avance para almacenar y compartir datos, pero posiblemente el mayor
impacto fue el correo electrónico, al facilitar la comunicación entre los profesionales hasta
unos niveles antes insospechados, en lo que se dio en llamar la «aldea global»; las listas de
distribución son un legado de aquella época, su impacto en vigilancia se pone de mani-
fiesto tanto en el plano internacional con la lista Promed con más de 20 000 personas sus-
critas, como en los ámbitos regionales; tal es el caso del Sistema de Vigilancia Epidemioló-
gica de Andalucía (SVEA) que dispone desde 1996 de una lista de distribución que incluye
a más de 100 profesionales implicados en vigilancia en salud pública y otra lista de más
de 400 a los que se distribuye todos los viernes, a las 15.00 horas, el «SVEA. Informe
Semanal»2.
Además de la información compartida a través del correo electrónico, con los servicios
web aumentó la disponibilidad de información científica al aumentar el acceso a las bases de
datos documentales. Por otra parte, se facilitó la difusión electrónica de información de vigi-
lancia, aunque en general no con la intensidad que las nuevas herramientas posibilitaban, al
no modificarse los procedimientos de difusión3.
Las conexiones a través de redes de banda ancha ofrecieron unas posibilidades de comu-
nicación sin precedentes es el mundo de Internet que se popularizaría pocos años después4.
El desarrollo de las redes ha permitido evolucionar desde un puesto de trabajo aislado a
los sistemas de información integrados, para lo que ha sido necesario desarrollar estándares
sobre la estructura de datos y protocolos de comunicación entre distintos equipos o sistemas
informáticos. Mientras que los estándares sobre el intercambio de información están bien defi-
nidos desde el punto de vista informático, no ocurre lo mismo desde la funcionalidad y defini-
ciones de los datos.
Además de avanzar en la integración de sistemas5, se están desarrollando comunidades
virtuales de aprendizaje (communities of practice): grupos de personas unidas informalmente
para compartir experiencia y pasión por una tarea en común6, aportando experiencia y cono-
cimiento, abordando los problemas de una forma creativa; los participantes aprenden juntos
centrados en la solución de un problema relacionado con su trabajo. Este tipo de organiza-
ción, facilitado por las nuevas tecnologías, ofrece grandes oportunidades para su desarrollo en
organizaciones como las de salud pública, al igual que lo ha hecho en otras organizaciones
también basadas en la gestión del conocimiento, y puede motivar la aparición de nuevos
modelos organizativos más creativos.
Hacia las tecnologías de la información y comunicación 253
De la tecnología a la innovación
La velocidad con la que aparecen y están disponibles las nuevas tecnologías está
aumentando progresivamente, siendo superior a la capacidad de las organizaciones para
incorporarlas; la integración de sistemas, por ejemplo, está resuelta desde el punto de vista
tecnológico desde hace algunos años, pero su implantación real es muy limitada; lo mismo
podríamos decir de aspectos tan variados como el acceso remoto a bases de datos, las
videoconferencias o los centros de atención telefónica a los usuarios de los sistemas sanita-
rios.
Se produce, por tanto, un retardo entre la disponibilidad de una tecnología y su incor-
poración al trabajo cotidiano, por lo que estamos incorporando tecnologías que de hecho
estaban ya disponibles hace unos años. En el campo concreto de la salud pública en gene-
ral, y de la vigilancia en salud pública en particular, la incorporación de las nuevas tecnolo-
gías al trabajo habitual es lenta debido a la inadecuada formación en esas tecnologías, la
ausencia de herramientas de e-salud orientadas a la salud pública y las limitaciones presu-
puestarias7.
La tendencia actual es desarrollar sistemas de información integrados para todo el sistema
sanitario, incorporando además, simultáneamente, múltiples tecnologías para: transmisión de
imágenes, datos, voz y mensajes SMS, almacenamiento, transmisión y análisis de datos, e
incorporación automática de los mismos en los sistemas de información geográfica y de
soporte a la toma de decisiones.
En este contexto no es viable el desarrollo de sistemas de información para vigilancia ais-
lados de los desarrollos corporativos de los sistemas sanitarios; los nuevos sistemas han de dar
respuesta tanto a las necesidades derivadas de la atención al apaciente, como de la vigilancia
en salud pública. En lugar de hablar de sistemas de información específicos para vigilancia
epidemiológica, parece más adecuado referirse a la incorporación de nuevas tecnologías para
la vigilancia. Este ingreso es necesario contemplarla en el contexto más general de su incorpo-
ración en los sistemas sanitarios.
Pero la tecnología por sí misma no supone un avance para nuestra organización; por ello
es preciso considerar las tecnologías de la información como un elemento más dentro de la
innovación en vigilancia: innovación de conceptos, métodos, procesos, herramientas, organi-
zación y gestión, acordes con la visión que tengamos de dónde queremos llegar. Esto nos
marcará la misión a desarrollar y las tareas. La innovación implica forzosamente una adecuada
gestión de los datos para convertirlos en información y ésta en conocimiento útil para la toma
de decisiones en salud pública, en un entorno, progresivamente de mayor complejidad social,
política y científica8.
La plena incorporación de las tecnologías de la información y comunicación (TIC) en vigi-
lancia no es ya una apuesta estratégica de futuro, sino una necesidad inmediata de fortaleci-
miento de la infraestructura imprescindible para prestar un servicio adecuado a la sociedad9.
La tecnología no se puede desplegar en el vacío; no aportará nada si se limita a automatizar
los procesos ineficaces ya existentes: las tecnologías no mejoran los procesos, son las perso-
nas quienes los mejoran.10
Para innovar en nuestras organizaciones es preciso mejorar la formación de los profesio-
nales de salud pública en nuevas tecnologías e implicarlos en la coordinación de actividades
relacionadas con la arquitectura de la información, definición de estándares, riesgos digitales,
buenas prácticas e investigación11.
254 Vigilancia epidemiológica
El elemento básico sobre el que se sustentan todos los nuevos desarrollos de e-salud es la
red corporativa de telecomunicaciones del sistema sanitario (generalmente común para toda la
administración pública), constituida por el conjunto de infraestructuras y servicios de teleco-
municaciones, tanto de voz como de datos e imágenes, que sirven de soporte para el inter-
cambio de información. Estas redes han de tener garantizada su disponibilidad permanente,
cubrir todo el territorio y mantener unos elevados estándares de seguridad.
La Ley de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud14 crea la red de comunicacio-
nes del Sistema Nacional de Salud, para transmitir a través de ella información relativa al códi-
go de identificación personal único, las redes de alerta y emergencia sanitaria, el intercambio
de información clínica y registros sanitarios, la receta electrónica y la información necesaria
para la gestión del fondo de cohesión sanitaria, así como aquella otra derivada de las necesi-
dades de información sanitaria en el Sistema Nacional de Salud. Éste es, por tanto, el instru-
mento de intercambio de información de la Red Nacional de Vigilancia en Salud Pública, a
partir de la cual se produce la conexión con la red europea, EUPHIN15, destinada al intercam-
bio de datos de salud pública entre los estados miembros de la Unión Europea y entre éstos y
las instituciones comunitarias.
Con la información de esta base de datos se emite la tarjeta sanitaria individual, llave de
acceso al sistema desde cualquier punto de nuestra red.
La base de datos de usuarios abre nuevas posibilidades para la práctica de la vigilancia,
dado que permite obtener de la misma los datos demográficos de los pacientes e incorporar-
los en los sistemas de información de vigilancia, evita la duplicidad de casos y facilita la incor-
poración de información, sobre un ciudadano, obtenida desde distintos sistemas; además, per-
mite identificar personas que cumplan determinados requisitos para incluirlas en trabajos de
campo.
Centros de tele-atención
a través de las oficinas virtuales. Estos servicios se han implantado con gran rapidez en las
organizaciones sanitarias privadas y se van abriendo paso en las públicas.
Los primeros centros de atención telefónica para temas sanitarios fueron los de emergen-
cias sanitarias y los relacionados con promoción de la salud (tales como el teléfono del SIDA,
o el de atención a fumadores), no aprovechándose, por lo general, su potencialidad para
difundir información en situaciones de crisis sanitarias.
Los teléfonos de emergencias sanitarias han jugado un importante papel de apoyo a los
sistemas de alerta en salud pública, fundamentalmente en la transmisión de información fuera
del horario laboral habitual: transmiten el 25% de las alertas del SVEA. Dado que estos servi-
cios teléfónicos se están integrando en el servicio de emergencias 112, surgen posibilidades de
incorporar a través de los mismos información sobre alertas medioambientales de interés en
salud pública. Para una comunidad como Andalucía, se estima que anualmente puede haber
unas 500 comunicaciones al 112 que podrían ser de interés en salud pública, la mayoría rela-
cionadas con riesgos naturales (fundamentalmente metereológicos), seguidos de episodios de
contaminación ambiental, incendios industriales y accidentes en el transporte de mercancías
peligrosas.
En cuanto a los teléfonos de información, se están consolidando los centros de atención
telefónica centralizados, para suministrar información tanto sobre los recursos sanitarios dispo-
nibles, como sobre temas de salud de interés general e incluso para realizar determinadas ges-
tiones como solicitud de cita previa, ya sea para acudir a un centro sanitario o para realizar la
declaración de voluntad vital anticipada.
Estos centros de servicios se configuran como el medio de información y servicio al ciuda-
dano, suministrando una información común pero utilizando los múltiples canales disponibles:
teléfono, Internet, mensajes SMS, etc. Al disponer de acceso a la base de datos de usuarios
pueden incluso dar información de una forma pro-activa a colectivos específicos.
En consecuencia, estos centros son de gran interés en vigilancia en salud pública, no sólo
por la información de interés para la vigilancia que puedan suministrarnos, sino también por
su papel en la difusión de información para ciudadanos o profesionales, tanto en situaciones
normales como de alerta y, por supuesto, de crisis en salud pública.
Los sistemas de información operativos o transaccionales son aquellos que contienen las
bases de datos relacionales con los datos que utilizamos a diario, y son la base de su funcio-
namiento cotidiano para ejecutar nuestros procesos. Son sistemas con gran capacidad para
Hacia las tecnologías de la información y comunicación 257
procesar la información y relacionarse con otros sistemas, pero no son adecuados para el aná-
lisis de dicha información, limitándose a hacer tabulaciones básicas o listados, predefinidos o
a demanda. La implantación de sistemas de este tipo en las unidades de vigilancia ha supues-
to, en ocasiones, disturbios importantes en el funcionamiento de las mismas, si no se ha
acompañado de herramientas de soporte a la toma de decisiones.
Estos sistemas se han desarrollado tradicionalmente a medida, con una estructura rígida y
aislados del resto de la organización sanitaria.
En los años noventa las organizaciones introdujeron la gestión por procesos como alterna-
tiva a la gestión por funciones, rediseñando el funcionamiento de los mismos con una visión
horizontal. La automatización de un proceso mejora los resultados y facilita la integración de
las actividades que lo constituyen, favoreciendo la comunicación y coordinación entre las per-
sonas que realizan las distintas tareas en las que éste se descompone. Esta automatización se
basa en sistemas de gestión de flujos de trabajo (Workflow Management System) que definen,
gestionan y ejecutan flujos de trabajo apoyándose en tecnologías de la información y comuni-
cación.
Una forma de optimizar el desarrollo de sistemas de gestión de flujos de trabajo es utilizar
unas herramientas comunes para su desarrollo, lo que permite la reutilización de componen-
tes de unos proyectos a otros. En el caso concreto de la Junta de Andalucía, el proyecto
Wanda17 define un tramitador estándar de expedientes, común para toda la administración
autonómica.
El diseño de un sistema de información sobre los flujos de trabajo en vigilancia en salud
pública debe estar integrado con el resto de los del sistema sanitario. La mayor parte de la
información de interés en vigilancia procede de los servicios sanitarios, por lo que hay que
tratar de desarrollar sistemas que sirvan tanto a la atención sanitaria como la salud pública.
Nuestro sistema ha de estar integrado con la base de datos de usuarios, lo que nos permi-
tirá la identificación unívoca del ciudadano y así podremos incorporar la información de un
paciente, desde los distintos sistemas de información existentes, en el sistema sanitario, así
como obtener sus datos demográficos básicos. La conexión con las bases de datos de profe-
sionales o de centros sanitarios nos permitirá igualmente una identificación clara de los mis-
mos, nos liberará de su actualización y facilitará la búsqueda de información complementaria
y la tabulación de los datos.
La conexión con la historia de salud digital es imprescindible en los nuevos desarrollos;
existen experiencias puntuales, esta cohesión se está desarrollando en el SVEA, y la experien-
cia más amplia de implantación es en el sistema de vigilancia epidemiológica de Canadá18. La
conexión permite la declaración electrónica de casos de una forma automática, al igual que se
puede establecer desde los laboratorios19 u otros centros diagnósticos o desde los registros de
morbilidad de todo tipo. Al establecerse la integración con otros sistemas, se facilita el inter-
cambio de información entre los mismos de una forma automática, posibilitándose, por ejem-
plo, la incorporación de información sobre vacunación u otras medidas preventivas, o la vigi-
lancia de sucesos centinela en salud laboral, si los sistemas de información sobre incapacidad
laboral se conectan con los sistemas de información de la Seguridad Social.
Mención especial merece la integración con los sistemas de información geográfica, dada
la importancia de la dimensión espacial en el análisis epidemiológico; el factor determinante
es la incorporación en nuestro sistema de callejeros potentes que faciliten la normalización de
las direcciones, con lo que obtendremos buenos resultados en la geocodificación automática.
Finalmente, las conexiones deben establecerse con el resto de sistemas de información de
salud pública, y de una forma específica con los de alertas: ambientales, de higiene alimenta-
ria, relacionadas con la calidad asistencial, con efectos adversos de medicamentos y tecnolo-
258 Vigilancia epidemiológica
gías, o con el consumo. Tal como se ha indicado anteriormente, la conexión con emergencias
112 es obligada.
Como ya se ha señalado, estos sistemas son capaces de incorporar y tramitar la informa-
ción de una forma ágil, permiten compartirla y actualizarla por distintos usuarios, y emiten de
forma automática avisos o mensajes por medios como el correo electrónico o teléfono móvil
favoreciendo la coordinación entre las distintas unidades relacionadas con esta información.
El desarrollo de sistemas de información para la vigilancia desde esta perspectiva, inte-
grando múltiples fuentes de información, obliga en primer lugar a definir el proceso de vigi-
lancia en salud pública, y puede llevar a cambios sustanciales en la organización del trabajo;
posiblemente el núcleo del sistema sea el módulo de integración de información desde las dis-
tintas fuentes, por lo que la actividad clave de los usuarios será la valoración de la informa-
ción, obtenida automáticamente, antes de incorporarla definitivamente al sistema.
Los datos así obtenidos son incluidos en un gran almacén (datawarehouse) que puede ser
único o distribuido en almacenes departamentales (data mart). Los datos se guardan en bases
de datos multidimensionales, de forma unificada, homogénea y accesible, con distintos niveles
de agrupación, organizados por áreas temáticas y no por funciones o unidad de la organiza-
ción que los ha suministrado. Disponer de estándares comunes para los distintos sistemas de
información facilita esta tarea.
Para el análisis se usan herramientas de generación de consultas e informes, de análisis
multidimensional y de minería de datos (datamining), métodos avanzados para explorar y
crear modelos de relaciones en grandes bases de datos y obtener información que se encuen-
tra implícita: patrones de comportamiento de individuos, asociaciones de fenómenos, etc.
Finalmente, los datos son presentados de una forma cómoda para el usuario, mediante
técnicas de visualización de datos.
En vigilancia se vislumbra el interés de un almacén de datos de estas características, que
podría incorporar, al menos, información sobre mortalidad, declaración de casos, encuestas de
salud, altas hospitalarias e historia de salud digital. Para el análisis se disponen herramientas
de fácil uso, favoreciéndose el desarrollo de programas específicos de vigilancia, centrando la
atención en el análisis temático de la información, en lugar de en la captura de datos o análisis
de los mismos según su fuente.
El procedimiento para la implantación de un sistema de estas características implica, ini-
cialmente, identificar las bases de datos de las que vamos a obtener un extracto e incorporar-
las en una base de datos multidimensional que es la que vamos a analizar.
EPÍLOGO
Los métodos usados en vigilancia no han cambiado sustancialmente en las últimas déca-
das y siguen centralizados en el control del caso de enfermedad. Es necesario realizar una
260 Vigilancia epidemiológica
redefinición de nuestros procesos a partir de una revisión de nuestra visión, misión y objeti-
vos, para perfeccionar nuestra contribución a la mejores decisiones en salud pública.
La incorporación de las tecnologías de la información y comunicación en los sistemas
sanitarios ofrece una oportunidad sin precedentes en la disponibilidad de información para la
vigilancia en salud pública, especialmente la derivada de la historia de salud digital.
Se identifican dos líneas de desarrollo en cuanto a sistemas de información en vigilancia
en salud pública: un sistema de información de vigilancia en salud pública, integrado en el
resto de sistemas de información corporativos de los sistemas sanitarios y los nuevos sistemas
de soporte a la toma de decisiones.
Otros aspectos a destacar son las posibilidades existentes para la difusión de información
por medios telemáticos y los entornos virtuales de trabajo que contribuyan a la gestión del
conocimiento en nuestra organización.
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Índice analítico
A sistema
integrado, 232
Absentismo en salud pública, 231
escolar, 26 valoración, 235
laboral, 26 Almacén de datos sanitarios, 242, 259
Acuerdos por una Paz duradera, 206 América Latina, 28, 196
Actividad epidémica, 125 Análisis, 43
Actores sociales, 149 asociación entre variables, 96
Actuaciones, protocolización, 237 coste/beneficio, 46
Administración, 175 de datos, 258
Agente etiológico, 151 de la vigilancia, 123, 124
Agregación temporoespacial de casos, 122, 130 de la dimensión del tiempo, 145
Alertas epidemiológicos, 31, 123, 124
adopción de medidas, 235 espacial, 205
bases de datos, 232 filogenéticos, 228
comunicación, 235 herramientas, 259
concepto, 233 multidimensional, 259
confirmación, 235 multifactorial, 165
continuidad, 235 multinivel, 209
control de información, 243 multivariante, 162
detección, 235 persona-tiempo, 165
epidemiológicas, 246 preliminar de datos, 69
evaluación, 236 regresión, 42
informe, 235 relacional, 50, 52
técnico, 248 series
medioambientales, 256 históricas, 51
modelo de declaración, 247 de tiempo, 49
notificación, 235 situación
objetivos, 234 de salud, 193
protocolos de actuación, 237, 249 sanitaria, 40
red y respuesta rápida, 233, 234 de sondas lineal, 220
respuesta, 236 tramos por décadas, 51
retroalimentación, 236 unidades poblacionales, 207
en salud pública, 233 unifactorial, 165
seguimiento, 236 de varianza, 5
263
264 Vigilancia epidemiológica
ponderada, 89 LQA, 25
recortada o truncada, 89 Mycobacterium tuberculosis, 19
Mediadores biológicos, 197
Mediana, 89, 125
Medicina N
galénica, 121
hipocrática, 121 Natalidad, 24
preventiva, 237 National Research Council, 64
Medición Nicaragua, 33
cohorte, 163 Nivel(es)
estudios simples, 159 atención, 40
Medidas autoridad, 30
apuntamiento, 84, 93 central, 237
asociación decisión, 30, 31
e impacto, 159 de exposición, 149
lineal, 98 educativo, 204
centralización, 89 locales, 31
descriptivas, 148, 149 periféricos, 45
dispersión, 89, 90, 125 productores, 45
frecuencia, 69 provincial, 31, 237
de impacto, 159 sistema de salud, 30
simetría, 89, 92 No conformidad, 238
tendencia central, 89, 125
Medios
de comunicación, 173
de información, 170 O
Meningitis, 24
bacterianas, 24 Odds-ratio, 152, 159, 162
tuberculosis, 24 OMS. Véase Organización Mundial de la Salud
Mensajes preventivos, 170, 172 OPENEPI, 135
Métodos multivariados, 43 OPS. Véase Organización Panamericana de la Sa-
Microorganismos lud
emergentes, 133 Organización Mundial de la Salud, 21, 26, 209
procedencia geográfica, 223 Organización Panamericana de la Salud, 16, 209
re-emergentes, 133
Moda, 90
Modelo P
de atención en salud, 44
teórico, 205 Panakeia, 38
Momento diagnóstico, 139 Paradigma, 38, 41, 42
Monitorización, 22, 30 digital, 254
Mortalidad Parálisis flácida aguda, 28
infantil, 22, 24, 25, 207, 210 Parámetros epidemiológicos, 139
materna, 22, 25, 207 PCR, 216, 221
Multicolinealidad, 43 genérica, 216, 218
Muerte múltiple, 216
accidentes, 25 PDCA, 45
prematura, 39 Pearson, 155
violencia, 25 Percentil, 87
Muestra, tamaño, 156 Perfil
Muestreo, 25 de diagnóstico, 198
calidad de lote, 25 epidemiológico, 25
Índice analítico 271