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INFORME COMERCIAL

La información contenida en el presente anexo, tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a
lo dispuesto en el artículo 247º del Código Penal y el artículo 179° de la Ley General del Sistema
Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, Ley Nº
26702 y sus normas modificatorias.

I. DATOS DEL DEUDOR

Nombre o Razón Social: -----------------------------------------------------------------------------------------------

Domicilio Fiscal y/o Comercial: --------------------------------------------------------------------------------------

R.U.C.: ------------------ (C.I.)(DNI): ------------------------ Código SBS (1) --------------------------------

Grupo Económico: ………………………………


Capital Social -----------------------------------------------------

Patrimonio ..................................................................... : S/. -----------------------------------------------

Patrimonio Personal ( en el caso de


personas naturales) a la fecha ...................................... : S/. -----------------------------------------------

Datos del Cónyuge (sólo para personas naturales)

Actividad o giro principal del solicitante : --------------------------------------------------------

Fecha de inicio de la actividad:-------------------------

Código CIIU ------------------------------

Tipo de Cadena Productiva -----------------------------------

Otras actividades complementarias : --------------------------------------------------------

II. DATOS DE LOS ACCIONISTAS

(*) Aporte
Nombre o razón social R.U.C. C. I ./DNI Nacionalidad S/. %
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----------------------------------------------- ------------- --------------- -------------------- ---------------- ------
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(*) En el caso de extranjeros indicar el País.

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III DATOS DEL DIRECTORIO

(*)
Apellidos y Nombres R.U.C. C. I/DNI. Cargo Nacionalidad

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----------------------------------------------- ------------- --------------- ------------------------- --------------------
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(*) En el caso de extranjeros indicar el País.

IV DATOS DE LA GERENCIA Y EJECUTIVOS PRINCIPALES (*)

Apellidos y Nombres R.U.C. C. I./DNI Cargo y Función

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(*) Debe incluir al Auditor Interno

V. PARTICIPACIÓN PATRIMONIAL DE II, III, IV EN OTRAS ENTIDADES

Nombre o Razón Social Otras Entidades en las que tienen


particip. patrimonial Aportes Cód.
(de II, III, IV) Razón Social R.U.C. S/. % SBS (1)

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VI. CARGOS DE II, III Y IV EN OTRAS ENTIDADES

Nombre o Razón Social Otras Entidades en las que tienen Cargo y Función Cód. SBS
particip. Patrimonial (1)
(de II, III, IV) Razón Social R.U.C.

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(1) Para ser llenado por la empresa supervisada

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VII. ACTIVIDAD

Cultivo/ Predio
Dirección
Área para Producto/ Propio, Tipo de
Predio donde se Área Total
Actividad Actividad Posesión, Cadena productiva
realiza la actividad
Principal Alquilado

VIII. PRINCIPALES PROVEEDORES

Nombre del Compras Forma de


Producto
Proveedor Anuales Pago

IX. PRINCIPALES CLIENTES

Nombre del Ventas Forma de


Producto
Comprador Anuales Pago

Lima, ...... de .................... de ......

Firma del Cliente o del


Representante Legal

Nombre: --------------------------------------------------
C.I.: ------------------------
R.U.C./DNI.: ------------------------

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