GUÍA_1

REGISTROS DE ENFERMERIA

Estrategia de aprendizaje
Los registros de enfermería forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera
en su labor de asistencial de atención a las necesidades de cuidados de la
población, por ello, los profesionales, debemos ser conscientes de su importancia,
y relevancia, así como conocer la adecuada forma de implementación de los
mismos, así como las repercusiones tanto a nivel profesional, fomentando el
desarrollo de la profesión, como a nivel legal, conociendo la legislación y las
responsabilidades que debemos asumir en el trabajo diario.(Silvia y
colaboradores,(2007)
Metodología
TALLER
“DESIGN THINKING” se presenta como una metodología para desarrollar la
innovación centrada en las personas, ofreciendo una lente a través de la cual se
pueden observar los retos, detectar necesidades y, finalmente, solucionarlas.
Requisitos del Estudiante:
 Formatos de registros.
Temáticas a desarrollar:
• Registros De Enfermería,
• Kardex
• Nota De Enfermeria
• Hoja De Glasgow
Horas presenciales: 6 Horas Entorno: AULA DE
Indepediente: 3 CLASE

Recursos: Bibliografía
Presentacion De Powert Point (ver anexo de
Formatos De Registros De Enfermería bibliogafia)

Competencias que debe desarrollar el estudiante Resultados de

relacionado aprendizaje que debe
alcanzar el estudiante
luego de recibir la
información
 Maneja la historia clínica y sus registros cumpliendo  Describir la
los parámetros éticos, legales y las directrices de nomenclatura
calidad recomendados. correcta en los
 Registra de acuerdo a los protocolos institucionales registros de
las intervenciones de enfermería ejecutadas. enfermería
 Planea y organiza el egreso hospitalario del usuario,
 Demostrar que
teniendo en cuenta los factores de riesgo y
los registros de
necesidades de salud del individuo, familia y entorno,
para generar y aplicar un plan de alta que favorezca enfermería son
la salud del usuario también un
instrumento para
 el desarrollo de
la profesión.
 reconocer las
repercusiones
médico-legales
implícitas en los
mismos.
Preguntas orientadoras: Ejemplo de algunas preguntas orientadoras
Usted como docente debe diseñar unas
preguntas orientadoras las cuales ¿Por qué registrar?
ayudaran al estudiante en el desarrollo ¿Para qué?
de la guía sin embargo tenga en cuenta
que ¿Cuándo hay que registrar?

Este ejercicio es evaluable y debe ser ¿Cómo y en dónde hay que registrar?
enviado por el estudiante
¿Cuánto registrar?
¿Quién debe registrar?

ACTIVIDADES
Productos que se deben entregar para la guía

Actividad colaborativa
Evaluación

• Entrega de taller registros de

Enfermería y formato de plan de
alta
• Realizar nota de Enfermería
SOIPIE
• Diligenciar Kardex de Enfermería
• Realizar nota de Enfermería
Envié el Material para realizar
actividad colaborativa
• Los registros deben ser diligenciados
según indicaciones dadas en clase
• No se admiten tachones o
enmendaduras
• Debe ser entregado en manuscrito
• El plan de alta debe ser creativo e
innovador teniendo en cuenta las
nemotecnias método y cuidarme.
 http://revistas.ufps.edu.co/ojs/index.php
/cienciaycuidado/article/viewFile/505/52
5
 file:///C:/Users/Compaq/Downloads/335
-1-1322-1-10-20150609.pdf

 https://encolombia.com/medicina/revist
as-medicas/enfermeria/ve-
64/enfermeria6403-registros/
 http://www.scielo.org.co/scielo.php?scri
pt=sci_arttext&pid=S0120-
55522016000200015

Criterios de evaluación que debe tener en
cuenta para la entrega de las actividades
 https://repository.javeriana.edu.co/bitstr
eam/handle/10554/13783/FarfanNitola
GinaMarcela2013.pdf;sequence=1
 http://www.elsevier.es/es-revista-
enfermeria-clinica-35-articulo-efecto-
del-programa-plan-egreso-
S1130862117301596
 Notas de enfermeria
http://www.scielo.org.co/pdf/sun/v32n2/
v32n2a15.pdf
 Plan de alta
http://www.redalyc.org/pdf/3091/309125
498003.pdf
 Revisar formatos de registros.
o Cumplimiento de las indicaciones para la
realización y presentación de trabajos
escritos
o Consolide el desarrollo de las actividades de
la guía de trabajo en un único documento,
preferiblemente en formato Word.
o Utilice normas APA para trabajos escritos:
tenga en cuenta el documento que
encontrará en el material de apoyo del aula
virtual.
o Presente el documento con páginas
preliminares: portada, tabla de contenido,
índice de tablas y figuras, introducción,
cuerpo del texto y referenciación.
o Realice las actividades en el orden que
aparecen en la guía de trabajo, incorporando
primero el enunciado de cada actividad
seguido de su desarrollo.
o Incorpore citas directas e indirectas dentro
del texto según normas APA.
o Entregue puntualmente el trabajo en el
horario establecido por el docente

Recuerde siempre al estudiante que los

Importante documentos o trabajos, deben presentarse de
manera organizada, legajada y completa.

Taller de registros de enfermería

Elaborado por Enfermera Carolina Díaz

Resumen

Un registro de enfermería es un medio de comunicación entre los enfermeros o enfermeras y todo

el equipo de salud. Se comparan los registros en papel y los registros electrónicos, y se destaca la
oportunidad que tienen todos los profesionales en Enfermería de asumir un cuidado continuo, seguro
y de calidad en el marco del uso de las tecnologías de la información y comunicación, tal vez el más
utilizado son Las notas de enfermería o también denominada como hoja de enfermería, es un registro
escrito de las diversas observaciones que realiza una enfermera/o sobre el cuidado de un paciente,
ya sea en su estado físico, mental y en el emocional así como la evolución de sus síntomas, de los
cuidados que se le dan, medicamentos (dosis y horarios de los mismos), órdenes médicas, plan de
cuidados y evolución General del paciente. Estas notas u hojas de enfermería forman parte
integrante del expediente médico del paciente, por lo que se añaden a este (independientemente de
que estas se den dentro de una institución médica privada o de carácter público).
Es un documento que se suele de agregar al historial médico de un paciente, es llevado a cabo por
parte de la enfermera o enfermero encargado del cuidado de los pacientes, anotando en ella datos
tales como los siguientes:

 Cuidados
 Medicamentos administrados
 Órdenes médicas
 Plan de cuidados
 Evolución del paciente
 Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos
 Terapias (y horarios de las mismas)
 Se anotan (si es que las hay) complicaciones
 Horarios de alimentación (y en su caso el tipo de alimentación dada)

Objetivo: El presente taller de registros de enfermería tiene como fin generar en el estudiante la
habilidad de registrar de manera correcta los diferentes tipos de registros de enfermería con el fin de
que este aprenda a Establecer los diagnósticos, objetivos e intervenciones planificadas por
enfermería con las taxonomías NANDA, NIC, NOC Además comunicar al equipo multidisciplinar de
salud, las respuestas del paciente a las acciones realizadas para resolver los problemas detectados.

Criterios de evaluación:

Para hacer entrega del taller se debe haber asistido a la clase, No se admitirán en los trabajos
estudiantes que no asistieron a la clase presencial en caso de no tener en cuenta este criterio
se anulará la entrega del taller la nota será un equivalente a 0.0.

 Se debe entregar en carpeta de presentación color blanco, debe contener portada y

subportada incluyendo los nombres y códigos de cada uno de los integrantes del grupo
según normas APA.
 Los registros deben estar diligenciados a mano con lapicero negro y no deben contener
tachones o enmendaduras y deben estar con normas ortográficas.

CASO CLÍNICO

Datos de identificación

NOMBRE: PEDRO SALAZAR ALARCON EDAD: 65AÑOS

DIAGNOSTICO: EVENTO CEREBRO VASCULAR DE TIPO HEMORRAGICO, HIPERTENSION
ARTERIAL, DIABETES MELLITUS TIPO 1, RETENCION URINARIA.
EPS: HUMANAVIVIR
ANTECEDENTES: PADRES CON DIABETES, HTA. TOMA LOSARTAN TABLETA 100mg Y DOSIS
DE INSULINA CRISTALINA 15 UNIDADES 40 MIN ANTES DE CADA COMIDA.
PESO: 98 Kg TALLA:184cm IMC:_______

OBSERVACION GENERAL INGRESO

Recibo Paciente en la unidad con barandas elevadas con timbre a la mano, acompañado de sus
hijos y familiares. En posición de decúbito lateral derecho. Canalizado en miembro superior derecho
vena cefálica, pasando SSN 0.9% a 80 cc/hora. Paciente refiere “me duele mucho la barriga y no
puedo orinar”. Orientado en espacio, tiempo y persona, con escala de glasgow de 13/15, con
Signos vitales: TA:150-100/ mmHg, FC: 108 LX MIN, FR:24 RX1, T¨:37.7 °C, SAT.O2:93%

Cuidados de enfermería
 Se realiza valoración de las constantes vitales
 Se brinda cuidado de enfermería en la asistencia durante el baño en cama, se asiste al
paciente en su higiene personal y se realiza valoración neurológica.
 Se brinda cuidado de enfermería en cuidados de la piel del paciente
 Se brinda cuidado de enfermería en la asistencia durante la alimentación
 Se realiza valoración cefalocaudal de enfermería encontrando:

CABEZA: normo cefálica con herida en región fronto parietal limpia y cubierta segregando liquido
sanguinolento OJOS: conjuntiva húmeda e hidratada, pupilas normoreactivas, anisocoricas de
ojo izquierdo de 2mm y ojo derecho de 6mm. MUCOSA NASAL Y ORAL húmeda e hidratada.
CUELLO: no se palpan masas ni adenomegalias, paciente sin ingurgitación yugular. TORAX
normal con cicatriz en línea media por antecedentes de esternotomia, ruidos cardiacos rítmicos
bien timbrados no se auscultan soplos, ruidos pulmonares sin sobreagregados. ABDOMEN:
globoso, doloroso a la palpación en hipogastrio, ruidos peristálticos presentes 1 de cada 10
segundos GENITALES: normales con catéter uretral foley # 20 a cistoflo para conteo de líquidos
eliminados el cual se observa que no está drenando, con pañal. En MIEMBROS SUPERIORES:
se encuentra con Venopunción MIEMBRO SUPERIOR DERECHO por vena cefálica con
catéter# 16 pasando solución salina 0.9% a 80 cc/hora. en MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO:
en vena basílica catéter endovenoso # 18 para paso de medicamento, sin signos de flebitis. EN
MIEMBROS INFERIORES se evidencia eritema no blanqueable en ambos talones además
edema mayor 2 segundos. signos vitales de control: TA:145-100/mmHg, FC:100Lx1, FR:22 rx1,
TEMPERATURA:37.5 ´c, SAPO2: 94%

ORDENES MEDICAS: cambios de posición, valoración neurológica cada dos horas, toma de
laboratorio de hemoglobina y glucometría cada 4 horas, toma de TAC contrastado y si baja
escala de glasgow avisar para entubación orotraqueal.

Usted como enfermero en formación debe realizar los registros de enfermería Según el caso
anterior realice:

 Nota de enfermería tipo narrativa

 Nota de enfermería Tipo SOIPIE
 Formato de kardex
 Escala de DOWNTON
 Escala de Glasgow
 PLAN DE ALTA
FECHA

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE

EDAD
DIRECCION
HISTORIA CLINICA
SGSSS
DIAGNOSTICO DE EGRESO
2. OBJETIVO

PLAN EDUCATIVO
TEMA:

FACTORES DE RIESGO:

FACTORES DE PROTECTORES:

CONDUCTAS DE AUTOCUIADO:

SIGNOS DE ALARMA:

10
 PLANEACION

OBJETIVO

METODOLOGIA

RECURSOS

CONTENIDO
SUBTEMAS DESARROLLO DEL CONTENIDO

EVALUACION

Responsable:_______________________________

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