Ministerio del Ambiente

Dirección Nacional de Control Ambiental

Solicitud de Autorización Transferencia de Mercurio

Anexo A

Formato S-MAE-01

Lugar y Fecha:

Señor(a)
Apellidos y Nombres.
Subsecretario(a) de Calidad Ambiental
Ministerio del Ambiente
Presente.-

Yo, Apellidos y Nombrescon cédula de identidad , representante legal de

Nombre Empresa
solicito a usted, la autorización de transferencia de mercurio.

1. Datos de la persona natural o jurídica que solicita la autorización de transferencia de

mercurio.

Nombre o razón social: Haga clic aquí para escribir texto.

Ciudad Haga clic aquí para escribir texto.
RUC/CI
Teléfono:
Dirección: Haga clic aquí para escribir texto.
Email: Haga clic aquí para escribir texto.

2. Datos del Responsable técnico:

Nombre o razón social: Responsable Técnico

RUC/CI
Profesión: Haga clic aquí para escribir texto.
Teléfono:
Dirección: Haga clic aquí para escribir texto.
Email: Haga clic aquí para escribir texto.

1
Calle Madrid 1159 y Andalucía
Quito - Ecuador
Teléfono: 593-2 398-7600
www.ambiente.gob.ec
 Ministerio del Ambiente
Dirección Nacional de Control Ambiental

Solicitud de Autorización Transferencia de Mercurio

Anexo A

Formato S-MAE-01

3. Información de las empresas encargadas de transportar y almacenar mercurio

Número de oficio o
Nombre / Razón Representante resolución Actividad que
RUC /CI
social. Legal que respalde el estado de realiza
regularización ambiental.
Haga clic aquí para Haga clic aquí para Haga clic aquí para escribir Haga clic aquí para
escribir texto. escribir texto. texto. escribir texto.
Haga clic aquí para Haga clic aquí para Haga clic aquí para escribir Haga clic aquí para
escribir texto. escribir texto. texto. escribir texto.
Haga clic aquí para Haga clic aquí para Haga clic aquí para escribir Haga clic aquí para
escribir texto. escribir texto. texto. escribir texto.
Haga clic aquí para Haga clic aquí para Haga clic aquí para escribir Haga clic aquí para
escribir texto. escribir texto. texto. escribir texto.

4. Declaración

Como representante legal declaro que a la fecha poseo Kg de mercurio metálico

adquirido de manera legal para lo cual adjunto las facturas del caso, y finalmente declaro que
la información contenida en esta solicitud y sus anexos son fidedignos y pueden ser sujetos a
comprobación por el Ministerio del Ambiente, que en caso de omisión o falsedad podrá
invalidar el trámite y/o aplicar las sanciones correspondientes.

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FIRMA REPRESENTANTE LEGAL

2
Calle Madrid 1159 y Andalucía
Quito - Ecuador
Teléfono: 593-2 398-7600
www.ambiente.gob.ec