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ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M- N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

H)

FECHA

DIA DE INTERNACIÓN

DIA POSTQUIRÚRGICO

1 SIGNOS VITALES TRAZAR EN ROJO EL PULSO Y EN AZUL LA TEMPERATURA


PULSO

TEMP

2 BALANCE HÍDRICO
PARENTERAL
INGRESOS
CC

VÍA ORAL

TOTAL

ORINA
ELIMINACIONES

DRENAJE
CC

OTROS

TOTAL

3 MEDICIONES Y ACTIVIDADES
ASEO / BAÑO

PESO Kg

DIETA ADMINISTRADA

NUMERO DE COMIDAS

NUMERO DE MICCIONES
NUMERO DE
DEPOSICIONES

ACTIVIDAD FÍSICA

CAMBIO DE SONDA

RECANALIZACIÓN VÍA

RESPONSABLE

SNS-MSP / HCU-form.020 / 2008

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