FORMULARIO SINIESTROS

Recuerde: Presentar carnet de conducir, tarjeta verde y denuncia policial en caso de corresponder.

ASEGURADO/DNI:………………………………………………...................
ASEGURADO

CONDUCTOR:………………………………………………………………………….
POLIZA:………….............. PATENTE:…………………............
PRODUCTOR:…………………………………………………………………………
COMPAÑÍA:…………………………………………………………………………..
Contacto:……………………………………………………………………………

GRAFIQUE AQUÍ LA FORMA QUE OCURRIO EL SINIESTRO

FECHA:………………….. HORA:………………………….
LUGAR:………………………………………………………………………………….
SINIESTRO
DETALLE:
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DAÑOS:
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IMPORTANTE: REALIZAR CROQUIS DEL SINIESTRO

APELLIDO Y NOMBRES:……………………………………………………………………………………………………....
TERCERO
DNI:……………………………………...................
DOMICILIO:……………………………………………………………………………………………………
TELEFONOS:…………………………………………………………………………………………………..
MARCA Y MODELO / AÑO:………………………………………………………………………………………………….
PATENTE:……………………………………………..
DAÑOS:……………………………………………………………………………………………………………………………….

GSA Asesores de Seguros. - Av. 7 N° 1816 entre 69 Y 70 -  423-2540.

Horario de atención: lunes s viernes DE 10 A 15 Hs.
FORMULARIO SINIESTROS
ASEGURADO EN / POLIZA:……………………………………………………………………………………………………

FIRMA ASEGURADO ACLARACION

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