SOLICITUD DE COBERTURA DENTAL

DECLARACIN DEL ASEGURADO

N PLIZA R.U.T.: ASEGURADO TITULAR USO COMPAA SUBITEM NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZN SOCIAL NOMBRE ASEGURADO TITULAR EDAD DIFERENCIA RECLAMADA $ FIRMA ASEGURADO TITULAR

NOMBRE DEL PACIENTE TOTAL BONIFICACIN ISAPRE $

N DOCUMENTOS TOTAL GASTOS $

FECHA RECLAMO / /

POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE LAS RESPUESTAS ANTERIORES SON CORRECTAS Y VERDADERAS A MI MEJOR CONOCIMIENTO Y AUTORIZO A TODOS LOS CIRUJANOS DENTISTAS O CUALESQUIERA OTRA PERSONA QUE ME HAYA EXAMINADO, Y A TODOS LOS HOSPITALES O CUALESQUIERA OTRA INSTITUCIN PARA QUE SUMINISTRE INFORMACIN COMPLETA O COPIA DE SUS ARCHIVOS EN RELACIN CON ESTE RECLAMO A CONTRALORA DENTAL DE EUROAMERICA SEGUROS DE VIDA S.A.

DECLARACION MEDICA

DR. PARA QUE EL PACIENTE PUEDA HACER USO DEL BENEFICIO DENTAL LE AGRADECEMOS APORTAR LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES. RUT PROFESIONAL DIRECCIN CONVENIO REDENTAL SI NO PRESTACIONES CIUDAD INTERS POR ESTABLECER CONVENIO SI PIEZA N NO FECHA DE EJECUCIN DA MES AO / / / / / / / / / / / / / / / / VALOR UNITARIO TOTAL $ TELEFONO

GASTOS LABORATORIO

TRATAMIENTOS PROLONGADOS COMPLETAR SEGN INSTRUCCIONES AL REVERSO

TOTAL $ FECHA PRIMER CONTROL

ORTODONCIA
TIPO DE APARATOS DURACIN TOTAL APROX. COMENTARIO ODONTLOGO FECHA DE INTALACIN VALORES CLNICOS: APARATOS

CONTROLES MENSUALES

FIRMA

OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORA DENTAL

FECHA CONTRALORA / /

MONTO APROBADO Y VLIDO

CERTIFICACIN DEL CONTRATANTE

FECHA DE DESPACHO / / TIMBRE Y/O FIRMA

SOLICITUD DE COBERTURA DENTAL

INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO Declaracin del Asegurado N de Pliza Nombre o Razn Social Empresa RUT. y Nombre del asegurado titular Nombre y Edad de Paciente Detalle de documentacin enviada Firma Asegurado titular Declaracin Mdica: Estimado Dr.: Con el objeto que su paciente obtenga los reembolsos que Ie corresponden en forma expedita, es de suma importancia que complete usted de su puo y letra, el formulario entregando la informacin solicitada de la siguiente forma: Identificacin Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad. Identifique el nmero de las piezas dentarias tratadas. En tratamientos prolongados como Ortodoncia, Rehabilitacin, Disfuncin, indique Ios valores Clnicos unitarios Ej. Valor de aparatos, Valor de cada control mensual,Valor de planos de relajacin, Coronas provisorias, Costo de laboratorio, etc. Indique fecha de ejecucin de las prestaciones Ej. Instalacin, Primer Control, Cementacin, etc. En caso de alguna duda comunquese al telfono 600 582 3000 Certificacin del Contratante Fecha de despacho Firma empleador