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Ciencias de la
Ciencias de la
1er. Ciclo del Tierra y el Ciencias Físicas TOTAL Primaria Secundaria Primaria Secundaria
vida
Nivel Universo
Secundario F M F M F M F M
2do. Ciclo del Biología Química Física TOTAL Primaria Secundaria Primaria Secundaria
Nivel F M F M F M F M
Secundario
_______________________ ___________________________
Maestro/a del Área Coordinador/a pedagógico
_______________________ ________________________
Técnico/a del Área Técnico/a de Impacto
__________________________
Director/a Distrito
SELLO DEL
DISTRITO
Anexo #3
Etapa de Centro para el Distrito
*Anexar Ficha del Estudiante
Copia de Acta de Nacimiento de cada estudiante anexo a esta matriz
SELLO DE
LA
REGIONAL
DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN __________________________________
Nombres y Apellidos:
________________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________________________________________________
Sexo: ______ Grado: __________ Nivel: Primario_____ Secundario_____ Teléfono: _____________________
Correo electrónico: _________________________________________________________________________
Padre: ____________________________________________________ Celular: ________________________
Madre: ____________________________________________________ Celular: ________________________
Tutor/a: ____________________________________________________ Celular: _______________________
Dirección y Teléfono Residencial_______________________________________________________________
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SELLO DEL
SELLO DE
SELLO DEL LA
CENTRO
EDUCATIVO DISTRITO REGIONAL