FORMULARIO No.

FORMATO No. 1 - CROQUIS

I. IDENTIFICACIÓN
101 Departamento: 102 Municipio: 103 Cód. DANE:
Cabecera municipal 1
104 USM: 105 Zona: Centro poblado 2
Rural disperso 3

106 Barrio / vereda: 107 Sector: 108 Sección: 109 Manzana:

110 Fecha: Día Mes Año 111 Ruta:

Supervisor-a: Segmentador-a:
112 113
Identificación Identificación
Diligencie sólo para veredas
Nombre completo y cargo del líder contactado en la vereda:
114

115 Celular contacto: 1. 2.

116 Tiempo de desplazamiento (en minutos):

Total recuento
117 Total edificaciones: 118 Total viviendas:

II. INFORMACIÓN SOBRE LA ZONA

201 Nombre de barrio/centro poblado/ vereda: 202 Cantidad de viviendas:

Novedades:
A. Describa brevemente la ruta de acceso:

B. Condiciones de orden público, seguridad y movilidad:

203

C. Observaciones

9384344049
 FORMULARIO No.

III. CROQUIS DEL ÁREA DE MUESTREO

DISTRIBUCIÓN ESPACIAL DE LAS VIVIENDAS Y CONFORMACIÓN DE SEGMENTOS
Utilice las convenciones registradas en la parte inferior y si aplica, marque el orden de la ruta.

CONVENCIONES
Carretera Camino Vía férrea
Parque
Iglesia
Río Quebrada Puente

Casa Escuela
Bosque Cerca Cementerio

Lago o embalse Pantano

Caño Montaña

INFORMACIÓN ADICIONAL
Vías de acceso Medios de locomoción
Distancia (Metros)
1. Carretera 4. Tren 1. Automotor 4. A pie

2. Carreteable 5. Río 2. Tren 5. Lancha Tiempo (Minutos)

3. Camino 6. Otro 3. Caballo 6. Otro Guía

0147344047
 FORMULARIO No.

IV. DATOS DE CONTACTO

401 402 403 404
No.
Nombre jefe de hogar Teléfono NIM
Orden

8522344042