FORMULARIO

INFORMACIÓN DE ATLETAS PROPUESTOS PARA PRT

Del proceso: PROGRAMA RETENCION DE TALENTO DEPORTIVO DE SEGUNDA Y
Código: DPA-FOR-01 Versión: 1 Fecha ap: 24/02/22 Página 1 de 1
TERCERA LÍNEA DE CDAG

Federación / Asociación Deportiva Nacional (FADN): JUDO

Fecha de elaboración del documento: DIA MES AÑO 11/13/2023

Fecha de
Género Línea a la Categorías en las que compite actualmente
Nacimiento
que Fecha de inicio de vida
Número de contacto pertenence deportiva del atleta Número de contacto
Departamento donde
No. Nombres y apellidos celular y/o número Municipio donde reside Lugar donde entrena actualmente Nombre del entrenador celular y/o número
reside Especialidad / Modalidad /
de whatsaap Categoría por edades / de whatsaap
Día Mes Año Fem Mas Disciplina División / Posición deportes de
categoría mayor
conjunto
2da. 3era. Año Mes

1 KEILY PAOLA ESTEBAN GARCIA 5566-9054 8 4 2004 X GUATEMALA GUATEMALA GIMNASIO HELI CABEIRO ZONA 5 X 2013 8 JUDO .+78 KG COMBATE FRANCISCO DELGADO RODRIGUEZ 4027-1527

ANGEL FERNANDO GOMEZ

2 4161-0823 20 5 2006 X GUATEMALA GUATEMALA GIMNASIO HELI CABEIRO ZONA 5 X 2017 12 JUDO 66 KG COMBATE FRANCISCO DELGADO RODRIGUEZ 4027-1527
ESTRADA

SERGIO ANTONIO SICAN

3 4202-6362 28 9 2003 X SACATEPEQUEZ SACATEPEQUEZ GIMNASIO HELI CABEIRO ZONA 5 X 2018 4 JUDO 73 KG COMBATE FRANCISCO DELGADO RODRIGUEZ 4027-1527
AVALOS

WILLIAM EDUARDO PEREZ

4 4243-8406 24 3 2004 X GUATEMALA GUATEMALA GIMNASIO HELI CABEIRO ZONA 5 X 2018 1 JUDO 100 KG COMBATE FRANCISCO DELGADO RODRIGUEZ 4027-1527
SANTOS

Luis Estuardo Barrios Hernandez Lilian Patricia Gomez Estrada

Nombre / Firma del Gerente o responsable Técnico FADN Vo.Bo. Nombre / Firma Miembro Comité Ejecutivo y sello FADN