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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR


INSTITUTO PEDAGÓGICO DE MATURÍN “ANTONIO LIRA ALCALÁ”
SECRETARÍA – CONTROL DE ESTUDIOS
MATURÍN, ESTADO MONAGAS

Solicitud de Revisión de Récord (Pre-grado) y Constancia de Entrega de Documentos

APELLIDOS: ______________________________________ NOMBRES: ________________________________________

MATRIC. Y C.I.: ______________________________ ESPECIALIDAD: _________________________________________

EQUIVALENCIA: SI:__, NO: __ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________

TLF. HAB.: _____________________________ TEL. CEL.: ___________________________________________________

CORREO ELECTRÓNICO:_______________________________________ FECHA DE SOLICITUD: _________________

Firma y Sello

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA


UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA EXPERIMENTAL LIBERTADOR
INSTITUTO PEDAGÓGICO DE MATURÍN “ANTONIO LIRA ALCALÁ”
SECRETARÍA – CONTROL DE ESTUDIOS
MATURÍN, ESTADO MONAGAS

Solicitud de Revisión de Récord (Pre-grado) y Constancia de Entrega de Documentos

APELLIDOS: ______________________________________ NOMBRES: ________________________________________

MATRIC. Y C.I.: ______________________________ ESPECIALIDAD: _________________________________________

EQUIVALENCIA: SI:__, NO: __ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ________________________________________

TLF. HAB.: _____________________________ TEL. CEL.: ___________________________________________________

CORREO ELECTRÓNICO:_______________________________________ FECHA DE SOLICITUD: _________________

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