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SUPERINTENDENCIA SEGURIDAD INDUSTRIAL E

HIGIENE OCUPACIONAL

INSTRUCCIONES DEL FORMATO DE EVALUACIÓN A INSPECTORES (AS) DE

SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

1. Complete los datos Nombre y Apellido del evaluador, Fecha y Hora.

2. Complete los Datos Personales Del Entrevistado en las casillas correspondientes.
3. Marque con una (X) en el espacio correspondiente al documento que será anexo
4. Marque con una (X) el recuadro correspondiente al tipo de empresa solicitante del
candidato y complete la información requerida en las casillas para establecer el alcance
de responsabilidad del trabajo, la descripción del trabajo, el área e instalación de trabajo
para la definición del perfil requerido en la parte del formato Requerimiento Refinería El
Palito.
5. Aplicar la parte de la Evaluación Escrita y de Selección Simple revisando las
preguntas formuladas, dando la puntuación correspondientes de acuerdo a las
respuestas Positivas o Negativas por parte del evaluado. De ser positivas las respuestas
se debe colocar en la casilla correspondiente a % Obtenido el porcentaje asignado para
tal pregunta, en caso contrario de ser negativa no se asigna ningún porcentaje a la
pregunta.
6. Llenar las casillas correspondientes a la parte del formato Evaluación Final Del Perfil
por cada objetivo evaluado, de acuerdo al siguiente criterio:

 Sumar el total de porcentajes obtenidos de cada objetivo evaluado de

conocimiento y colocarlo en la casilla correspondiente de la parte de Evaluación
final del Perfil del formato.

7. La evaluación consta de un porcentaje asignado de 100% y un porcentaje mínimo

aprobatorio de 95%.
8. El Formato de Entrevista a Candidatos a Inspector de Seguridad Industrial, debe cumplir
con todas las firmas involucradas.
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Evaluación Escrita y Selección Simple

1- Nombre del Evaluador: Fecha Hora:

2- DATOS PERSONALES DEL ENTREVISTADO

Nombre y Apellido C.I.: Fecha de Nacimiento: Edad:

Estado Civil: Profesión / Nivel Académico: Experiencia en

Teléfonos: Dirección:..

3- DOCUMENTOS ANEXOS

Síntesis Curricular Soportes de Cursos Constancias de Trabajo Certificación CIED

4- REQUERIMIENTO REFINERIA EL PALITO

Personal PDVSA Personal Contratista Personal Cooperativa

Contratista / Cooperativa
Gerencia / Proyecto:
Instalación / Área:
Descripción del trabajo
Perfil Requerido: TSU EN SEGURIDAD INDUSTRIAL Nº de Contrato:

6- EVALUACIÓN FINAL DEL PERFIL

Asignado Obtenido
OBJETIVOS A EVALUAR % %
Conocimientos en Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional Ambiente Evaluación 70
Escrita
Conocimientos General SIHOA Selección Simple 30
Total % 100

FIRMAS
Evaluador SIHO Nombre/Firma/CI: Evaluado Nombre/Firma/CI:
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EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS SIHO

Nombre y Apellido: CI: Fecha: Puntuación Final:

Lea cuidadosamente las preguntas que a continuación se presentan antes de dar una posible respuesta
y escriba con letra legible, la evaluación consta con un tiempo de duración de 60 minutos y al finalizar la
evaluación debe firmar cada hoja. La puntuación mínima aprobatoria es de 95 ptos.
PARTE I: DESARROLLO: Valor 5 Ptos C/U

1. ¿Qué es Seguridad Industrial?

2. ¿Qué es un Trabajo en caliente?

3. ¿Qué es un Riesgo Físico?

4. ¿Qué es un análisis de riesgo?

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5. ¿Defina que es un accidente?

6. ¿Defina que es un espacio confinado?

7. ¿Defina que son desechos peligrosos?

8. ¿Qué es y para qué se utiliza un andamio?

9- Mencione cinco (5) aspectos de seguridad, que deben ser considerados en un trabajo de excavación.
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10- Mencione cinco (5) aspectos de seguridad que se deben considerar antes de realizar trabajos en equipos e
instalaciones eléctricas que contengan controles remotos.

11- ¿Qué son Líquidos inflamables?

12- ¿Cuáles son los tres elementos del triangulo del fuego?

13-¿Cómo se clasifican los fuegos y describa cada uno de ellos?

14- ¿Defina que es contaminación del agua?

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Parte II: Selección Simple: Valor 3 Ptos C/U

A continuación se dan una serie de afirmaciones; unas son VERDADERAS y otras son FALSAS. Encierre en un círculo
la letra V si consideras verdadera la proposición o la letra F si la consideras falsa.

La mínima cantidad de oxigeno requerida para entrar a un espacio confinado, sin equipo de
1 V F
aire fresco es 18.5 %.
80 decibeles por 8 horas de trabajo es la exposición al ruido mínima permisible para un
2 trabajador sin equipos de protección personal según la normas COVENIN 1565-1995 para V F
el sector industrial.
Las emergencias son circunstancias irregulares que se producen súbita e imprevistamente y
3 V F
pueden llegar a originar daños al recurso humano, las instalaciones y el ambiente.
El fondo azul del rombo de seguridad de la Norma 704 de la N.F.P.A., nos identifica el
4 V F
riesgo a la salud que generan los materiales.
Las Vías de entrada de un Tóxico al organismo es a través de; Absorción, Inhalación e
5 V F
Ingestión.
La hoja de datos químicos le darán información detallada sobre los peligros de un material y
6 V F
como controlarlos.
7 La función de los equipos de protección personal es reducir el riesgo o peligro. V F
La pérdida total del sistema auditivo ocurre únicamente cuando alguien esta expuesto a
8 V F
niveles de ruido doloroso.
La reducción del oxigeno o sofocamiento es una de las técnicas básicas de extinción de
9 V F
incendio.
10 El Ministerio de Energía y Minas es el ente regulador de los aspectos Ambientales. V F

FIRMAS
Evaluador SIHO Nombre/Firma/CI: Evaluado Nombre/Firma/CI: