INSPECCIÓN DE EQUIPOS ANTICAIDAS

PROLOINT - PROYECTOS INTEGRALES

Código: PLT-GS-SE-CL-016 Versión: 00 S.A.C
Fecha de Elaboración: 08/09/2021 Páginas: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL N° DE RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES CENTRO LABORAL DOMICILIO
PROLOINT 20601548357 Obras Eléctricas, Mecánicas y Civiles 19 Urb. Santa Ana Mz “k” Lote 50 Los Olivos. Lima-Peru

LUGAR DE LA ACTIVIDAD O NOMBRE DEL PROYECTO ÁREA INSPECCIONADA RESPONSABLE ÁREA INSPECCIONADA FIRMA

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X): FECHA INSPECCIÓN HORA INSPECCIÓN RESPONSABLE ÁREA INSPECCIONADA FIRMA
NO PLANEADA PLANEADA OTRO (DETALLAR)

A= Cuenta con etiqueta ANSI - Z359.1. G= Presentan corrosión o quemaduras M= Los anillos presentan rajaduras.
B= Presenta cortes o daños en las fibras. H= Las hebillas presentan rajaduras. N= Los ojales están deformados.
C= Presentan cortes o daños en las costuras. I= Los ganchos de la línea de vida cierran firmemente y sin juego. O= El tejido de la línea de vida está en buen estado.
D= Presenta estiramiento excesivo. J= Los arnés presentan agujeros adicionales P= Todas las partes cuentan con cinta del mes.
E= Presenta deterioro general K= Los ganchos de la línea de vida presentan daños o rajaduras. Q= Los ganchos de línea de vida tienen seguro operativo.
F= Están manchados con sustancias químicas. L= Los ganchos de línea de vida están deformados.
SI= S NO=N NO APLICA= N/A

CLASIFICACIÓN FECHA DE
ID DESCRIPCIÓN: ARNÉS Y/O LÍNEA DE VIDA CÓDIGO A B C D E F G H I J K L M N O P ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE
CUMPLIMIENTO
A B C

Observaciones :

Acción Correctiva :

Plazo de levantamiento de la acción correctiva :

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN:

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN:

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

NOMBRE: FECHA:
CARGO: FIRMA: