N° SOLICITUD: B-Ingrese su DNI

SOLICITO: Diploma de bachiller.

SEÑOR DECANO DE LA FACULTAD DE Elija un elemento.

S.R.:

Yo:
Apellido paterno:

Apellido materno:

Nombres:

(Escriba sus nombres y apellidos completos exactamente como se encuentra en su DNI y en mayúsculas)

Identificado con código de matrícula N° Código; domiciliado en Dirección, teléfono Teléfono celular,
correo electrónico Correo electrónico; estudiante de la Escuela Académico Profesional de
Elija un elemento , de la modalidad

Elija un elemento. y de la Elija un elemento.

Ante Usted, con el debido respeto me presento y expongo:

Qué habiendo cumplido con todos los requisitos exigidos para optar el grado académico de bachiller.
Solicito a Usted, ordenar a quien corresponda se tramite lo solicitado.

En caso de traslados externos incluir, de lo contrario borrar esta parte.

Para lo cual adjunto los siguientes documentos:
1. Constancia de la primera matrícula de la institución de procedencia.

Por lo tanto, pido a Ud. acceda a mi solicitud por ser de justicia.

Adicionalmente, expreso con carácter de DECLARACIÓN JURADA que los datos consignados en la
presente solicitud son correctos y completos. Asimismo, manifiesto que tengo conocimiento que los
nombres y apellidos consignados serán utilizados para la emisión del diploma respectivo. Cualquier error
o falsedad consignado en dichos datos serán completa responsabilidad del estudiante.

Día de mes de año.

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Firma
DNI: DNI