Medicina legal pediatría

Teórico: Derechos de infancias y adolescencias.

● Emanan de su condición humana, forman parte de los derechos humanos universales.

● Su satisfacción va a facilitar su salud y desarrollo.
● Se extienden más allá de lo físico, incluyendo necesidades sociales, económicas, culturales,
intelectuales, emocionales y psicológicas.
● No pueden satisfacer sus derechos sin el apoyo de un adulto. Estos adultos no son solo la familia o
adultos más cercanos, incluyen instituciones de salud, educativas, incluso a todo el estado (Estado
garante de estos derechos).

Un concepto fundamental es reconocer que, a través de la garantía de estos derechos vamos a poder
facilitar la máxima salud y desarrollo de niños/as y adolescentes.

Convención sobre los derechos del niño:

Año 1989

Es un tratado internacional y un instrumento de derechos humanos específico para los niños, niñas y
adolescentes (personas de 0 a 18 años de edad) basado en su consideración como personas
merecedoras de respeto, dignidad y libertad.

Tomada como base para el código de la niñez y adolescencia en el año 2004, posteriormente modificado.
Este código lleva toda la convención sobre los derechos del niño a un nivel legal y obliga al estado
uruguayo a que se respeten, reconozcan y garanticen estos derechos.

Derechos: La convención presenta 40 artículos, basados en los siguientes derechos:

✓ Sociales.
✓ Económicos.
✓ De protección.
✓ Culturales.
✓ Civiles y políticos.

Características de los derechos de niñas/os y adolescentes:

⇨ UNIVERSALES.
⇨ INDIVISIBLES.
⇨ INTERDEPENDIENTES.

Universales: Son para todos los niños/as y adolescentes, sin ninguna distinción. No existen derechos
diferentes según características diferentes (raza, clase social, sexo, identidad de género, etc).
Indivisibles: Los derechos se interrelacionan unos con otros y por lo tanto no podemos aislar a un
derecho sin considerar el resto.
Interdependientes: El hecho de que no se garantice un derecho puede afectar la garantía de otro
derecho. Por ejemplo, un niño que tiene el derecho a la alimentación no garantizado, puede estar
afectando también el derecho de la educación.
→ Los derechos del niño forman un patrón integral de derechos y este patrón es el que se debe
garantizar.
→ Existe un conjunto de necesidades de la infancia que pueden ser consideradas básicas y
universales para garantizar la salud y bienestar de los niños, niñas y adolescentes (Derechos de la
infancia y adolescencia).

→ Los niños, niñas y adolescentes no pueden satisfacer sus necesidades básicas y universales sin el
apoyo de un adulto.

Paradigma actual:

La convención sobre los derechos del niño va a cambiar el paradigma, logrando que se entienda a los
niños/as y adolescentes de otra forma. Durante mucho tiempo se consideraron como objetos de protección
y que eran importantes para el adulto que iba luego a ser.

La convención cambia el paradigma y los comienza a considerar como sujetos de derecho y también de
protección, los comienza a reconocer como personas con sus gustos, creencias, opiniones, que
interaccionan con otras personas y que por tanto deben ser reconocidas y tomados en cuenta. No son solo
importantes por su futuro sino que también por el hoy.

Este paradigma tiene que ser aplicado a todo nivel, tanto en la vida cotidiana de los niños, educación,
salud y todos aquellos lugares donde los niños desarrollen sus actividades.

→ Dado que los niños tienen derechos, los adultos tienen la responsabilidad de protegerlos y satisfacerlos.

En la salud:

→ El equipo de salud es de suma importancia que reconozca a los niños/as y adolescentes como sujetos
de derecho, estos deben ser respetados, escuchados y tomados en cuenta seriamente en el ejercicio de
sus derechos. (PERSPECTIVA DE DERECHOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA).

Existen 3 artículos de suma importancia:

● Art 5: Derecho de los niños/as a ser respetados en la evolución de sus facultades. Estos irán
evolucionando en sus facultades, pudiendo tomar distintas decisiones de acuerdo a su madurez
(AUTONOMÍA PROGRESIVA).
● Art 12: Derecho a ser escuchados y tomados en cuenta. El niño tiene el derecho a expresar su
opinión y que esta se tenga en cuenta en todos los asuntos que le afectan.
● Art 16: Derecho a la privacidad y respeto por la confidencialidad.

En la convención también hay un pilar que refiere al interés superior del niño, es decir, por un lado
considerar la opinión del niño, pero por otro lado considerar el interés superior del mismo. En los casos
donde los derechos son vulnerados y los adultos no garantizan los derechos de los niños, es el Estado el
que tendrá que garantizar el interés superior de los niños.

En Uruguay está la guía de los derechos de niños/as y adolescentes en el área de la salud, está busca que
la atención en salud de niños/as y adolescentes tengan una perspectiva de derechos, es decir, que se los
reconozca como sujetos, que sean tenidos en cuenta a la hora de su atención a la salud, tanto en su
opinión como en las decisiones que podrán ir tomando por sí solos o acompañados.
Todos los niños tienen derecho a ser atendidos, independientemente si vienen o no acompañados.
Autonomía NNA:

La autonomía es la capacidad de las personas de autogobernarse, es decir, poder tomar decisiones

basadas en la información que se otorga y elegir cual sería la mejor alternativa para sí mismo.

Se considera que no hay una edad en la cual una persona se transforma en una persona autónoma, sino
que la autonomía se va adquiriendo en forma progresiva dependiendo de muchas cuestiones.

Siempre se deberá tener la información que se le administró a esa persona con una cantidad y calidad
adecuada al desarrollo de esa persona, debe ser una decisión voluntaria, competente, es decir, el equipo
de salud debe reconocer que ese niño/a o adolescente entiende lo que se le está explicando y las
consecuencias de sus decisiones. (Consentimiento informado).

Consentimiento informado:
✓ Cantidad y calidad de la info.
✓ Voluntariedad.
✓ Validez y autenticidad.
✓ Competencia y capacidad.

Capacidad y competencia:

La capacidad es un término jurídico.

● Aptitud para ejercer personalmente un derecho y el cumplimiento de una obligación.
● Aptitud legal para ser sujeto de derechos y obligaciones.

La competencia refiere a las facultades mentales para entender y procesar la información, reflexionar
sobre las consecuencias de un acto y luego tomar decisiones.

→ La competencia y la capacidad son habilidades psicológicas necesarias para poder llevar adelante el
“proceso de toma de decisión”

Valoración de la competencia del NNA al tomar decisiones sanitarias:

Esta competencia no es todo o nada, tampoco es a determinada edad “sos o no competente”, sino que
dependerá de varias cuestiones:

● Valoración de la madurez:
✓ Grado de desarrollo moral (Kohlberg)
✓ Capacidad aplicada a la toma de decisiones.

● Valoración del contexto:

✓ Factores del NNA.
✓ Factores familiares y culturales.
✓ Factores situacionales.

● Valoración de la gravedad de la decisión:

✓ Escala de Drane.
Se debe tener en cuenta todo esto en la toma de decisiones para poder identificar si los niños/as o
adolescentes pueden ser competentes o no en la toma de una decisión puntual.

Confidencialidad:

Art 31: Los adolescentes tienen derecho a que se guarde confidencialidad también respecto de sus
familiares, incluyendo a sus padres, tutores u otros responsables de los datos relativos a su salud que
contenga a su HC, salvo que a juicio del profesional de la salud actuante o de la dirección técnica del
servicio de salud exista riesgo grave para la salud del usuario o paciente o de terceros.

Situación actual por Covid:

El comité de derechos del niño advierte sobre el grave efecto físico, emocional y psicológico de la
pandemia COVID-19 en los niños y hace un llamado a los estados para proteger los derechos de los niños.

⇨ Interrumpir escuelas, aumenta vulneración de los derechos relacionados al maltrato y al abuso.

⇨ Considerar los impactos sanitarios, sociales, educativos, recreativos de la pandemia en los derechos del
niño.
⇨ Explorar soluciones alternativas y creativas para que los niños disfruten de sus derechos de descanso,
ocio, recreación y actividades culturales y artísticas.
⇨ Asegurarse de que el aprendizaje en línea no exacerbe las desigualdades existentes ni reemplace la
interacción alumno-maestro.
⇨ Activar medidas inmediatas para garantizar que los niños reciban alimentos nutritivos.
⇨ Mantener la provisión de servicios básicos para los niños, atención médica, agua, saneamiento y registro
de nacimiento.
⇨ Definir los servicios básicos de protección infantil como escenciales y asegurarse de que sigan
funcionando y disponible.
⇨ Proteger a los niños cuya vulnerabilidad se incrementa aún más por las circunstancias excepcionales
causadas por la pandemia.
⇨ Brindar oportunidades para que las opiniones de los niños sean escuchadas y tomadas en cuenta en los
procesos de toma de decisiones sobre la pandemia.

Teórico: Maltrato infantil

Características:

● La víctima: un niño.
● El agresor: un cuidador, persona que tiene la responsabilidad de proporcionarle bienestar y
cuidados al niño.
● Daño: por una agresión no-accidental, a raíz de la agresión recibe algún tipo de daño.

Niño que es agredido por un cuidador y que esta agresión que no es accidental, genera daño. Es mucho
más dañino y nocivo cuando la agresión proviene del lugar donde deberían proveer cuidados al niño.
Clasificación:

Según el daño:
● Físico.
● Psicológico.
● Sexual.

Según el mecanismo:
● Activo: Cuando el adulto genera una acción que provoca un daño intencional al niño.
● Omisivo: Cuando el adulto deja de cumplir con algunas obligaciones a raíz de las cuales se genera
un daño en ese niño.

Formas de maltrato infantil:

● Maltrato físico.
● Negligencia.
● Maltrato psíquico.
● Depravación afectiva.
● Abuso sexual.
● Maltrato social. (niño que duerme en la calle, niño que no tiene identidad legalmente registrada,
niño que no recibe vacunas y controles adecuados, niños abandonados por el estado)
● Maltrato institucional.
● Síndrome de Munchausen en niños. Situaciones en las que un adulto a cargo de un niño provoca o
simula que este tiene una enfermedad, a partir de esta situación logra engañar a médicos y
servicios sanitarios y el niño es sometido a toda clase de exámenes y ttos, en ocasiones a
intervenciones quirúrgicas por síntomas que no existían o porque son provocadas por los
cuidadores.
● Abuso fetal.
● Ritualismo.

Abuso infantil:

● Explotación manipuladora. Niños expuestos a conflictos entre adultos y que en función de eso son
manipulados o afectados para favorecer los intereses de uno u otro adulto que están en conflicto.
● Abuso pericial: De los informes periciales se desprende un daño al niño, en algunos casos porque
se omite el maltrato o abuso al niño y en otros casos porque se diagnostica un maltrato y un abuso.

Maltrato físico:

● Síndrome polimorfo: no existe un patrón lesional único, existe una enorme cantidad de estos.
● Descripción clásica: Múltiples lesiones, de diferente data y provocadas por distintos mecanismos.
(inadecuada).

Siempre se trata que el diagnóstico sea lo más precozmente para disminuir el daño hacia los niños y
también el riesgo del sobre diagnóstico porque es tan dañino como el subdiagnóstico.
Lesionología del maltrato físico:

● Piel: las más frecuentes. La piel es el órgano de choque en donde impactan los traumatismos que
por uno u otro mecanismo reciben los niños maltratados.
● Huesos: las más específicas. Lesiones metafisarias.
● Vísceras profundas: las más graves. Son menos frecuentes que las otras, pero son mucho más
graves, casi todas las muertes se atribuyen a este tipo de lesiones.

Lesiones de piel:
● Equimosis/hematoma. (+ frecuente)
● Excoriación/erosión. (+ frecuente)
● Alopecia.
● Mordedura.
● Quemadura.

Desde el punto médicamente legal son importantes porque muchas veces brindan información sobre el
objeto que las produce y la edad que tienen esas lesiones. A veces podemos ver si hay una sucesión
de agresiones o una agresión única.

Lesiones por quemadura de brasa del cigarrillo.

Lesiones óseas:

● Fracturas de cráneo.
● Fracturas de huesos largos.
● “Arrancamientos metafisarios: Hoy se prefieren llamar fracturas transversales, corresponden a
fracturas de los miembros que comprometen a los sectores distales donde están los cartílagos de
crecimiento y por ello son lesiones que pueden comprometer el crecimiento del hueso y tener una
repercusión funcional. Son muy importantes y bastante características de los niños maltratados,
pero no son patognomónicas.
● Callos óseos por no tratamiento de fracturas anteriores.
● Edemas.

Lesiones profundas:
● SNC: Se pueden diagnosticar a través de hemorragias meníngeas, hemorragias retinianas,
contusión cerebral.
● Tórax: A través de mecanismos traumáticos cerrados que provocan contusiones de pulmón y
corazón.
● Abdomen: Roturas de vísceras macizas, estallido de vísceras huecas por traumatismos con la
peculiaridad de que la alta resistencia que presenta la piel del abdomen puede significar que en una
inspección externa abdominal que sea prácticamente normal, su contrapartida sea de que lesiones
viscerales profundas de enorme gravedad y en ocasiones mortales.

Síndrome del niño sacudido:

Síndrome que tiene una fisiopatología explicada por la anatomía del niño en desarrollo, se define por una
tríada: Hematoma subdural, edema cerebral y hemorragias retinianas. Existen autores importantes que
señalan su existencia y hay otros que ponen en cuestión que exista realmente un síndrome de niño
sacudido y que por sacudir al niño puedan generarse estas lesiones.

Lo que creímos durante mucho tiempo que era una tríada patognomónica, hoy no tenemos derecho a decir
eso porque conocemos que hay muchas situaciones, entre ellas la anoxia, las agresiones por anoxia de
RN en los síndromes hipóxico-isquémicos que generan esa misma tríada.

Problemas del diagnóstico:

● Subdiagnóstico: incapacidad de reconocer signos de maltrato infantil.

● Diagnóstico tardío: cuando se perdieron oportunidades de hacer un diagnóstico en etapas precoces
y de poder desarrollar una prevención secundaria que permite evitar algunos daños y secuelas.
Algunas veces el diagnóstico es tan tardío que se realiza mediante autopsia.
● Sobrediagnóstico.

Diagnóstico diferencial: Algunas causas no violentas.

Es importante saber que existen algunas condiciones que son normales y que se consideran o interpretan
inicialmente como lesiones o a veces que si hay lesiones que son interpretadas como traumáticas, pero
que en realidad son naturales.

Es importante conocerlas porque es imposible volver a hacer el diagnóstico de maltrato infantil si no se

conoce el resto de las entidades pediátricas que, entre otras cosas pueden ayudarnos a establecer los
diagnósticos diferenciales e implementar los procesos diagnósticos sean clínicos, paraclínicos o de imagen
para afirmar o descartar el diagnóstico.
● Condiciones no patológicas: mancha mongólica, vena facial prominente, tinción de la piel.
● Causas locales: Hemangioma plano, dermatitis de contacto, dermatitis herpética, edema
periorbitario alérgico y piodermitis.
● Causas generales: eritema nodoso, eritema, multiforme, coagulopatías, CID, PTA, púrpura
fulminante, schonlein-Henoch, aplasia medular, enfermedad de Caffey, raquitismo.

Diagnóstico diferencial: Causas violentas.

● Accidentes: del niño, del adulto.

● Lesiones heteroinferidas: coetáneos (lesiones por mordedura entre niños que concurren a
establecimientos preescolares), violencia interpersonal comunitaria (causadas por el adulto).
● Lesiones autoinferidas: por el juego, ritos, patología psiquiátrica.

Algoritmo diagnóstico:

Un diagnóstico de maltrato infantil requiere un proceso intelectual, racional que es bastante sencillo pero
que llevarlo adelante nos evita algunos errores.
En primer lugar, ante una posible lesión debemos valorar si corresponde a una lesión violenta o no. Si es
una lesión, se prosigue a determinar si la misma es violenta o no. En el caso que sea violenta se determina
si es accidental o intencional (patrones lesionales diferenciales de c/u). Una vez que se comprueba que es
intencional se busca determinar si la lesión fue autoinferida o heteroinferida. Por último, en caso de
confirmar que se trata de una lesión heteroinferida se buscará determinar si se trata de agresión
comunitaria o de maltrato infantil.
 NO OLVIDAR: Si bien el
maltrato infantil es un
diagnóstico que requiere
rigurosidad, que no se
puede decir porque si, es
importante desde el punto
de vista pediátrico mantener
un alto índice de sospecha
para no llegar a situaciones
en donde el diagnóstico sea
tardío.

Teórico: Abuso sexual infantil.

Implicación de niños y adolescentes dependientes e inmaduros en cuanto a su desarrollo en actividades

sexuales que no comprenden plenamente, para las cuales son incapaces de dar un consentimiento válido
o que violan los tabúes sociales de los roles familiares. (Kempe 1978)

Definición legal:

Art 272 bis código penal:

● Acto de naturaleza sexual.
● Por medio de intimidación, presión psicológica, abuso de poder, amenaza, fuerza u otra
circunstancia coercitiva. (cualquier situación que haga que no sea libre esa decisión de participar de
esa actividad sexual)

Se presume la violencia cuando:

● Se trata de un menor de 15 años.
● No rige para relaciones consensuadas entre personas de 13 años cumplidos y no hay diferencia
mayor de 8 años entre las dos personas.
● Cuando el abuso sexual incluye la introducción del cuerpo de uno en el otro eso ya se trata de un
abuso sexual agravado (más pena que el abuso sexual simple).
● No es necesario que exista la penetración de ninguna parte del cuerpo para definir abuso sexual.
Gran error que se observa cuando se analiza la actuación de los profesionales de la salud en los
casos de abusos sexuales.
Diagnóstico:

Actividad sexual + violencia.

La actividad sexual no es igual en niños pequeños que en adultos, ni los signos que vamos a encontrar son
iguales en personas adultas que en niños.

Diagnóstico en adultos:

● Denuncia.
● Signos de violencia extra-genital.
● Signos de violencia genitales o anales.
● Signos de violencia en el agresor provocados por la víctima para defenderse.

En los niños pequeños no existe prácticamente ninguno de estos signos en la mayoría de los casos.

Diagnóstico en niños:

● Síntomas y signos de alta especificidad: Baja sensibilidad. Signos que de aparecer nos colocan
muy cerca del diagnóstico de abuso sexual.
● Síntomas y signos inespecíficos: Alta sensibilidad. Signos que presentan o pueden presentar, pero
que de ninguna manera son específicos y que pueden ser generados por otra razón.

La dificultad que tiene el diagnóstico de abuso sexual infantil es que los signos de alta especificidad son
muy poco frecuentes, se presentan en la minoría de los casos. En cambio, los signos o síntomas que se
presentan más frecuentemente son bastante inespecíficos y pueden responder a otras etiologías.

Signos de alta especificidad:

✓ Gravidez. (diagnóstico tardío)

✓ Relato de la víctima. Es de enorme valor, tampoco es lo más frecuente. Seguramente lo más frecuente
es la negativa (víctima niega o no denuncia).
Muchas veces el relato no es espontáneo y esto no significa que no sea cierto.
Cuando nos referimos a alta especificidad nos referimos a relato espontáneo de los niños, sin que existan
intereses de conflictos entre adultos que intervengan en la revelación que hace el niño.
✓ ITS por contagio venéreo. Es muy importante tener en cuenta que una ITS es una infección capaz de
contagiarse por la vía sexual, pero la mayoría de las ITS tienen más de una vía de contagio, esta será de
alta especificidad cuando se adquirió por contagio venéreo. (Ej: si una niña contrae VIH por transfusión no
corresponde a un signo de alta especificidad)
✓ Lesiones genitales relevantes.
✓ Lesiones anales relevantes.

No cualquier lesión genital o anal tiene orientación hacia el abuso sexual.

Valor diagnóstico de ITS:

✓ Grupo 1 (+++): N. gonorrheae, C. tracomatis, T. Pallidum. (Raramente no corresponden a un abuso

sexual)
✓ Grupo 2(++): HIV, HBV, VHS 2, papilomavirus, T. vaginalis.
✓ Grupo 3 (+): G. vaginalis, M. hominis, U. urealyticum, VHS 1.

Lesiones genitales:

✓ Desgarro himeneal (signo muy específico de abuso sexual)

✓ Vulvitis y vulvo-vaginitis
✓ Traumatismo vulvar.

Lesiones anales:

✓ Desgarro. Particularmente los que se topografían en la hora seis es un signo que indica una violencia
con penetración.
✓ Dilatación.
✓ Fisura. (Es muy prevalente en edad pediátrica y la mayoría de las veces no indica abuso sexual)

Examen genital y anal:

El examen genital normal del himen no descarta el abuso sexual, en general en las niñas pequeñas
abusadas el examen genital es completamente normal.

Hallazgos de baja especificidad:

A través de mecanismos psicológicos, trastornos conductuales y del desarrollo que corresponden a

estresores que sufre el niño. Es una vía final común, es una forma de respuesta al estrés, NO al abuso
sexual, por esto son de baja especificidad.

De expresión orgánica:

Son muy frecuentes.

● Enuresis secundaria.
● Encopresis.
● Cefaleas.
● Dolor abdominal recurrente.
De expresión psicológica:
● Depresión (IAE)
● Insomnio, pesadillas, terrores nocturnos.
● Auto y heteroagresividad.
● Cambio en el rendimiento escolar.
● Pseudomadurez, sobre todo en niñas las cuales asumen un rol en la casa que no se corresponde
exactamente a su edad, sino que corresponde a una edad mayor sustituyendo de alguna manera el
rol de la madre.
● Erotización inadecuada para la edad.

Diagnóstico erróneo:

Causas frecuentes:
✓ Vulvo-vaginitis.
✓ Traumatismo vulvar.
✓ Fisura anal.
✓ Ano en embudo. (hoy se considera más una variante anatómica)
✓ Ano entreabierto.
✓ Falsas alegaciones (deliberadas o no).
✓ Noticieros. Ha habido casos en los cuales a través del noticiero se han impuesto en la opinión pública
casos de abuso sexual que en realidad no eran tales.

Algunos principios generales a tener en cuenta:

Pauta 1: No extrapolar a los niños y niños los principios médico-legales de la valoración de las agresiones
sexuales en adultos.
Pauta 2: La mayoría de los abusos sexuales en niños y niñas generalmente no producen estigmas físicos.
Pauta 3: Los signos y síntomas hallados casi siempre son inespecíficos.
Pauta 4: Los hallazgos patognomónicos son excepcionales.
Pauta 5: Las ITS son enfermedades que se transmiten por contacto sexual, pero no necesariamente por
esa vía.
Pauta 6: La producción de lesiones genitales en el abuso de niñas pequeñas es excepcional y de existir,
son muy graves.
Pauta 7: La producción de lesiones anales en el abuso de niños y niñas pequeñas es excepcional.
Pauta 8: Cuando cumple con criterios de validez, la entrevista al niño abusado es una etapa crítica de la
peritación médico-legal del abuso sexual de niños y niñas.
Pauta 9: Está contraindicada la reiteración del interrogatorio y la exploración física.
Pauta 10: El diagnóstico de abuso sexual en niñas y niños pequeños es uno de los desafíos más difíciles
de la medicina legal.

Teórico: Muerte súbita en la infancia

Muerte súbita: más que una causa de muerte es una forma de muerte. Definida como muerte de causa
natural que sobreviene en forma rápida en una persona con aparente buen estado de salud.

Las muertes súbitas pueden ocurrir a cualquier edad, existen tres características que la definen:
● Causa natural: no traumática ni tóxica.
 ● Rápida: es arbitrario. Pueden existir dos categorías: instantáneas, dentro de las 24 hs iniciados los
síntomas.
● Aparente buen estado de salud: la persona puede presentar una condición patológica conocida,
pero esta no explica la muerte.

Dado el carácter inesperado de estas muertes, desde el punto de vista de la medicina legal se considera
una muerte sospechosa por lo que se necesita una investigación para excluir que no sea una muerte
súbita.

En la gran parte de los casos de muerte súbita, al realizar la autopsia se encuentra la causa de la muerte.

Mortalidad infantil: Mortalidad infantil neonatal (hasta 28 días) y mortalidad infantil posneonatal (29d- 1
año).

Muerte súbita infantil: Muerte súbita en menores de un año.(MSI)

● Síndrome de muerte súbita del lactante: Muerte súbita de un niño de menores de un año de
edad, que ocurre aparentemente durante el sueño y que permanece sin una explicación después
de la realización de una minuciosa investigación post mortem, que incluye la práctica de la
autopsia, revisión de las circunstancias de la muerte y de la HC. (MSL)

Clasificación de San Diego:

En la práctica no siempre se cumple con todos los criterios necesarios para catalogar un caso como MSL.
Estos criterios de clasificación buscan estratificar la definición de modo de mantener el concepto de sme
de MSL como un diagnóstico de exclusión, pero jerarquizando cada uno de los componentes, es decir,
vamos a llegar a la definición de un sme MSL si tenemos una muerte no explicada en la cual se hayan
cumplido todos los pasos que se deben de cumplir.
Importancia:

● Epidemiológica: La MS es responsable de una parte considerable de la mortalidad infantil en los

países desarrollados. Predomina en el período posneonatal y es causada por un grupo
heterogéneo de enfermedades.
✓ Países desarrollados: Sme de MSL.
✓ Países subdesarrollados: Infecciones respiratorias.
✓ Uru en los últimos años un descenso de la mortalidad infantil y estaba explicado sobre todo por
malformaciones congénitas o genéticas y se vio que estamos teniendo un patrón de mortalidad dura, difícil
de descender.
● Perspectiva de la salud mental: Debemos tener en cuenta que estas muertes acontecen en los
comienzos de la vida, en un lactante sano y esto genera un impacto en el núcleo familiar, a veces
con duelos difíciles de procesar y que en ocasiones se pueden asociar con ideas de culpabilidad
materna.
● Médico-legal: Por definición la MS es de causa natural, pero las circunstancias determinan que
inicialmente el grupo de muerte súbita y sobre todo las MS infantil integren las muertes
sospechosas. Esto es así porque ocurren en una etapa de la vida en la cual es clave la
dependencia y que coloca al lactante en una situación de indefensión frente a diferentes agresiones
y/o negligencias. El papel del médico forense es determinar que efectivamente se trate de una
muerte natural (excluyendo muertes violentas traumáticas o tóxicas y dentro de las tóxicas
intencional o accidental).
En ocasiones por más que exista una autopsia completa, puede ser insuficiente para demostrar
algunos tipos de muertes violentas, como por ejemplo la sofocación (oclusión de las vías
respiratorias interna o externa).

Síndrome de muerte súbita del lactante: Subgrupo dentro de la muerte súbita infantil.

Epidemiología:

✓ Primera causa de muerte posneonatal en los países desarrollados, 40-50% de dicha mortalidad.
✓ Incidencia variable. Es difícil de determinar porque inciden múltiples factores.
✓ Según las pautas prácticas realizadas.
✓ En algunos países las muertes no son reclasificadas luego de conocer los resultados histopatológicos o
toxicológicos. Si una vez que se obtienen los resultados no se vuelve a reclasificar, las cifras no serán
confiables.
Limitaciones: desigualdad en la calidad de las autopsias.
✓ Predominio en el sexo masculino.
✓ Máxima incidencia entre 2-3 meses de edad, poco frecuente que ocurra antes de las 2 semanas y
después de los 6 meses.
✓ La gran mayoría de los casos ocurren entre la medianoche y las 9 de la mañana por lo que se ha
supuesto que acontecen durante el sueño.
✓ Predominan los casos ocurridos en los meses fríos y húmedos (doble incidencia) respecto de los cálidos
y secos.

Teorías etiopatogénicas:

● Mecanismos fisiopatológicos: siguen sin estar bien definidos.

 ● Ninguna de las hipótesis planteadas proporciona explicaciones concluyentes para todos los casos.
No hay ninguna hipótesis que pueda explicar todos los casos de síndrome MSL.
● Avance más importante: descubrimiento de la relación del SMSL con la posición en prono para
dormir. (campañas de prevención aconsejando la posición supina para dormir).

Como las causas no están muy bien explicadas, los esfuerzos deben dirigirse a identificar los factores de
riesgo para poder prevenir.

Teorías:
● Factores genéticos: Disfunción del SNC, gen proteína transportadora de serotonina, genes que
codifican para canales iónicos, vinculados con el síndrome de QT largo, errores innatos del
metabolismo.
⇨ Cuando los niños duermen boca abajo o tienen la cara tapada por la ropa de cama, vuelven a respirar el
CO2 que exhalan, el aumento del CO2 estimula los centros respiratorios y hace despertar al cerebro. Un
RN normal se despertará y tratará de dar vuelta, en los lactantes que sufren la anomalía en la producción
de serotonina los reflejos respiratorios al despertarse pueden verse afectados.
⇨ Las canalopatías cardíacas surgen de mutaciones que codifican los canales iónicos que determinan la
formación de arritmias potencialmente letales.
● Disfunción del tronco cerebral y de la función cardiorrespiratoria: Inmadurez de los centros del
TC encargados de regular la respiración, actividad cardíaca y el sueño, permite explicar la
asociación del SMSL con prematuridad, apnea y mayor ocurrencia en la noche.
● Teoría del papel de la infección: Mayor incidencia en invierno y primavera (período en el cual
aumentan las IR y e IGI), pico de incidencia se produce en el momento de la caída de la inmunidad
transmitida por la madre y la primera exposición a la mayoría de los patógenos y a la asociación
entre el síndrome con afecciones recientes de las vías respiratorias altas y GI.
⇨ Se vio con frecuencia que los lactantes fallecidos por este sme, en los días previos consultaron o fueron
hospitalizados por infecciones de este tipo.
● Estrés térmico: Existe una fuerte asociación entre la regulación térmica y el control respiratorio,
específicamente con la apnea prolongada. Se ha propuesto que las IL liberadas por infección o
estrés térmico, provocan vasoconstricción periférica, aumento del metabolismo y alteraciones en la
termorregulación y control respiratorio.
● Obstrucción respiratoria: Sofocación por obstrucción de los orificios respiratorios. Actualmente la
sofocación, no se considera una hipótesis satisfactoria del SMSL.

Como vemos, ninguna de todas estas teorías puede explicar de forma completa los casos de síndrome de
MSL lo que se propone es una hipótesis de triple riesgo.

✓ Por un lado debe existir un lactante vulnerable (defecto o anormalidad subyacente), que se encuentra
en un periodo crítico del desarrollo (0 a 12m )en los que actúan además factores de riesgo tanto
intrínsecos como extrínsecos.

Factores de riesgo:

Se dividen en tres categorías: maternos o dependientes del embarazo/ factores dependientes del niño/
factores ambientales.
✓ El efecto más fuerte se manifiesta cuando el hábito tabáquico se da durante la gestación, pero la
exposición pasiva al humo del tabaco también es un factor de riesgo.
✓ La condición de poseer un bajo nivel socioeconómico se puede expresar a través de diferentes
variables: bajo nivel educativo, características de la vivienda, bajo peso y desnutrición.
✓ Edad del niño: máxima incidencia entre 2 y 4 meses.
✓ Raza: más frecuente en afroamericanos (raza negra).
✓ El haber tenido un hermano fallecido por SMSL aumenta el riesgo entre 5 y 10 veces.
✓ Gemelaridad: se atribuye a la mayor incidencia de prematuridad en las gestaciones múltiples, pero
también es un factor de riesgo independiente.
✓ El crecimiento y la alimentación, debemos tener en cuenta que el síndrome de MSL en la mayoría de los
casos ocurre en lactantes autróficos, pero la falla de crecimiento y la introducción precoz de la alimentación
artificial corresponden a factores de riesgo.
✓ Enfermedades: las víctimas de SMSL presentan un mayor índice de hospitalización en los días previos
y los antecedentes patológicos más comunes que se han visto son: infecciones respiratorias altas, reflujo
gastroesofágico, apego o pueden ser portadores de algún defecto congénito.
✓ La posición prona decúbito ventral o lateral durante el sueño es un factor de riesgo, principal factor de
riesgo modificable.
✓ Además de la posición del dormir importa todo el ambiente a la hora del sueño, el colchón no puede ser
blando, evitar objetos sueltos en la cuna.
✓ Niños habituados a dormir extremadamente arropados. (mayor riesgo de asfixia o aumento de la temp)
✓ Colecho incrementa el riesgo y especialmente si se acompaña de tabaquismo, ingesta de alcohol o
drogas, sobre todo sedantes.
✓ Predomina en los meses de invierno y en los climas fríos y húmedos.
✓ Lo habitual es que el lactante sea hallado sin vida a la hora de la mañana.

Factores protectores:

✓ Lactancia materna.
✓ Vacunación.
✓ Compartir la habitación con el niño (cohabitación), pero no el colecho. Esto favorece a las alertas.
✓ Temperatura y aireación adecuada de la habitación.

Estudio médico legal de la MSI:

Diagnóstico de exclusión que presupone que se realice una investigación reglada y completa con el
objetivo principal de descartar una muerte violenta además de tener una importancia epidemiológica
(contribuir a conocer un problema de salud pública como es la mortalidad infantil).
Se deben de cumplir 3 pasos:

1) Circunstancias de la muerte: “Levantamiento del cadáver”

✓ Investigar el lugar donde fue hallada la persona fallecida.

✓ Características de la ropa de cama, ventilación, temperatura ambiente, medios de calefacción,
exposición a tóxicos, NSEC.
✓ Hora, lugar, posición.
✓ Difícil porque la mayoría de las veces los padres llevan al niño a un centro asistencial.

2) Revisión de HC: Lo ideal sería realizarla antes de hacer la autopsia, pero en ocasiones no se cuenta
con la HC antes de la autopsia.

✓ Antecedentes perinatales (prematuro, bajo peso al nacer, controles)

✓ Controles, crecimiento y desarrollo.
✓ Antecedentes patológicos.

3) Autopsia:

✓ Completa y sistemática en donde se realizará primero un examen externo y luego uno interno.
✓ Estudios complementarios. Previo a la realización de la autopsia se hace radiología completa del
esqueleto para buscar fracturas (maltrato, patologías médicas o anomalías esqueléticas), evisceración
completa para estudio anatomopatológico, estudios microbiológicos (bioquímicos, electrolíticos, glicemia),
muestras para estudio toxicológico, muestras de músculo para eventual estudio de enfermedades
metabólicas y estudio genético.

Si bien el criterio es la autopsia en blanco, no quiere decir que no sea frecuente el encuentro de ciertos
hallazgos.

Hallazgos macroscópicos:
● Secreción mucosa en la vía aérea alta y baja.
● Fluido hemorrágico por nariz.
● Congestión y edema de parénquimas (encéfalo, pulmones, hígado)
● Manchas de Tardieu: petequias a nivel del timo, pericardio o pleura visceral.
● Leche en VA. (no es una causa de muerte)

Hallazgos inespecíficos, no nos orientan a ninguna causa de muerte.

Hallazgos histológicos:
● Pulmones: petequias, congestión, edema, macrófagos alveolares.
● Hígado: transformación grasa.
● Encéfalo: áreas de hemorragia perivascular.

Causas de MSI:

Muertes naturales: muertes explicadas (dependerá de cantidad o calidad de las autopsias: IR, IC, ID,
malformaciones o infecciones encefálicas), zona gris (casos en donde encontramos hallazgos patológicos
pero las cuales es difícil asignarlas o atribuirlas como una causa de muerte), SMSL.
Muertes violentas: MTI, Traumatismos, asfixias (accidentales), intoxicación.

Entre un 2 a un 10% de las muertes aparentemente súbitas del lactante, la investigación médico legal
permite demostrar que tuvieron una causa violenta. Es frecuente que la muerte violenta en el lactante
tenga una muerte natural. El objetivo es descartar que no sea una muerte violenta.

La asfixia por sofocación da cuenta de algunas MSL.

De encontrar una muerte violenta se trata de buscar si fue accidental o intencional.

Las principales causas de muerte violenta que pueden llegar a confundirse con una muerte súbita son:
traumatismos (cráneo por sacudida), traumatismo cerrado de abdomen con rotura de vísceras y
consiguiente hemoperitoneo, asfixias (en algunos casos puede ser difícil de diferenciar de un SMSL) y por
intoxicaciones (accidentales o por maltrato).

Aspectos médico-legales relevantes:

1) Firma del certificado de defunción.

● En nuestro país existe una ley que regula la firma del mismo. Existen dos tipos de muertes:
naturales y violentas. El certificado de defunción de las muertes naturales debe ser firmado por los
médicos del ámbito asistencial, las muertes violentas van a requerir de una investigación judicial y
el certificado lo va a firmar el médico forense.
● El certificado en la MSL desde el punto de vista médico-legal se considera una muerte sospechosa
que requiere una investigación.
2) Información de alteraciones genéticas. En aquellos casos que luego de los estudios correspondientes,
se encuentran alteraciones genéticas se debe realizar la asesoría correcta (información a la familia para
prevenir)

Aspectos jurídicos: Ley N° 18.537.

Ley promulgada en año 2009 en el programa MIL (muerte inesperada del lactante)

Art 1: A todo menor de un año de vida fallecido con el diagnóstico primario de muerte súbita e inesperada
del lactante, se realizará autopsia por un equipo integrado por médico forense y patólogo.
− Debemos tener el diagnóstico presuntivo de MSIL para integrar este programa.

Art 2: Créase el programa MIL, integrado por técnicos del MSP y del poder judicial.

Art 3: Programa MIL contará con un comité de MSL integrado por médico: pediatra, patólogo y forense.

Art 4: Cometidos del comité del MSL:

✓ Supervisar la realización de las autopsias y demás acciones de diagnóstico y prevención que se lleven a
cabo en relación a la MSL y elaborar protocolos de actuación.
✓ Diseñar y promover medidas de prevención de la MSL, las que serán parte de campañas de difusión
pública.
✓ Elaborar un informe anual sobre las muertes ocurridas y sus causas.
Decreto 90/010:
Los decretos reglamentan las leyes.

Art 1:
✓ Todo niño menor de un año fallecido inesperadamente (en domicilio o en su llegada al hospital), será
sometido a autopsia de acuerdo a la ley N° 18.537.
✓ Será realizada en el CHPR, por patólogos pediatras y médico forense.
✓ Niños con evidentes signos externos de violencia quedan excluidos del programa MIL.

Art 2:
✓ Responsable del traslado al lugar de la autopsia (con los oficios pertinentes) y su posterior retiro, la
empresa fúnebre encargada del servicio o eventualmente puede hacerlo el móvil policial.

Art 3:
✓ Protocolo estandarizado internacional de estudio de la MSL.
✓ Estudios radiológicos, documentación fotográfica, tomas de muestras biológicas para estudios
complementarios (toxicológicos, microbiológicos, electrolitos del humor vítreo)
✓ Muestras para eventuales estudios metabólicos, genéticos, hormonales.
✓ Examen AP completo con examen macro y microscópico.

Art 4:
✓ El destino final de las muestras biológicas desechables extraídas será eliminarlas de acuerdo a lo
estipulado en la reglamentación de residuos biológicos hospitalarios.

Art 5:
✓ El día de la autopsia el médico forense participante en el peritaje, enviará al juez de turno el informe
primario de su peritaje.

Art 6:
✓ Una vez completado el estudio AP, se realizará la reunión de discusión del grupo multidisciplinario
integrado por pediatra, forense y patólogo.
✓ Informe, HC del fallecido, circunstancias que rodearon la muerte y la entrevista primaria realizada a los
padres.

Art 7:
✓ La información tendrá el carácter de reservada y solo será enviada al Magistrado que ordenó la
autopsia.
✓ En muertes naturales, salvo negativa expresa del Juez actuante, a partir de los 60 días de esta
comunicación se informará a la:
✓ Familia, a través de una citación a los padres, con el correspondiente asesoramiento genético en los
casos indicados.
✓ Auditoría de muertes pediátricas y división estadística del MSP.
✓ Institución de salud donde el niño era asistido.

Art 8:
✓ En el caso de constatarse muerte violenta, únicamente se informará a la sede judicial.
Art 9:
✓ El programa MIL, a través de la comisión institucional que lo representará hará un informe anual que
será elevado a las autoridades del PJ y a la dirección del programa de salud de la niñez del MSP.

Art 10:
✓ Primera etapa: fallecidos de los departamentos de Mdeo, canelones y se centralizaron en el CHPR.
✓ Plazo de dos años, para la implementación de centros regionales, definidos por la DIGESA y que
funcionarán en hospitales públicos de ASSE o en centros de salud privados en el marco del SNIS

Art 11:
✓ El laboratorio de patología pediátrica del CHPR tendrá a su cargo la supervisión de los estudios AP de
las MIL que se realicen en los diferentes centros regionales de todo el país.

Art 12:
✓ ITF: Médico forense y la certificación de los casos positivos en el tamizaje o screening toxicológico.
✓ ASSE: Personal, así como la planta física e infraestructura del laboratorio de patología pediátrica, RX,
estudios bioquímicos y microbiológicos.
 Medicina Legal Ginecología

Teórico: Introducción a la Medicina Legal

Definición y conceptos
Es una especialidad de la medicina principalmente dedicada al asesoramiento judicial pero no
exclusivamente.

Es una especialidad médica aplicada a la resolución de los problemas que le plantea el

derecho; contribuyendo al desarrollo y perfeccionamiento de este, de la asistencia sanitaria y de la
actividad profesional médica.

Es una especialidad comprometida con los valores éticos-deontológicos necesarios para el ejercicio de la
profesión médica e integrada al trabajo asistencia y social de la práctica
médica.
Como toda especialidad tiene un acervo de conocimientos y aplica un método.
Método Pericial: está basado en el método científico y en el método cartesiano, y es
lo que da un rigor a la especialidad.
Cabe en este momento hacer una diferenciación entre 2 conceptos que muchas veces son confundidos
tanto por otras especialidades médicas, como por la sociedad en general.

No es lo mismo el Médico Legista que el médico forense.

El médico legista, es aquel médico que habiendo cursado la especialidad de medicina legal, obtiene el
título de médico Legal.
El médico forense es un cargo del poder judicial, que puede ser ejercido, entre otros por un médico legista,
y sería lo ideal.
No necesariamente todo médico forense es médico legista.
El cargo de médico forense tiene como función asesorar a los tribunales penales.

Campos de Aplicación
Medicina legal clásica
● Tanatología.
● Lesionología.

Medicina legal moderna

● La medicina legal incluida en el ámbito asistencial.
● Valoración del daño corporal.
● Acción forense humanitaria.

Campos de acción
● Ámbito judicial.
● Penal, civil, laboral, familia, contencioso administrativo.
● Ámbito asistencial.
● Público.
● Privado.
● Ámbito aseguradores.
● Ámbito de organizaciones no gubernamentales.
● Ejercicio privado de la profesión.

Importancia de l Medicina Legal en la práctica de la medicina asistencial

● Documentos médico legales: HC, certificados de defunción, recetas, etc.
● Secreto médico.
● Consentimiento informado.
● Responsabilidad Médica.
● Interrupción del embarazo.
● Violencia intrafamiliar. Violencia de género. Maltrato infantil. Abuso sexual.

Téorico: Aborto

Concepto de aborto
Obstetricia
-Interrupción de la gravidez antes de la semana 22 o de que el producto alcance un peso de
50 gramos.

Médico-legal
-Interrupción voluntaria de la gravidez en cualquiera de sus etapas, seguida de la muerte del
producto.

Aborto inseguro
´´Procedimiento para poner fin a un embarazo no deseado, realizado por personas que
carecen de las aptitudes necesarias o en un ámbito en el que no se cumplen los mínimos
criterios médicos, o con la concurrencia de ambas circunstancias´´ (OMS).

Se demostró que aquellos países en los que el aborto es ilegal, deben recurrir a un aborto
inseguro o clandestino, porque no pueden ir a una institución médica a realizarselo.
Entonces esta concurrencia a esos lugares, genera una mayor morbimortalidad de las
mujeres.
La mortalidad aumenta en aquellos países en los que el aborto es ilegal, entre 100 y 1000
veces que en aquellos países en los que el aborto es legal. (OMS). Además aumentan las
secuelas que pueden quedar en la mujer. Una mujer que concurre por un aborto puede
terminar con una histerectomía radical por una infección como consecuencias de las
maniobras.

Legislación
Hay un gran abanico de situaciones según el país en cuestión.
Uruguay intentó realizar un cambio de estrategia para manejar la IVE con el objetivo de
combatir el aborto inseguro y así reducir los casos de morbimortalidad materna por estas
prácticas inseguras y clandestinas.

Legislación ordenada en orden de antigüedad:

1) Ley 9.763/938. Esta ley penaliza el aborto.
2) Iniciativas sanitarias maternidad segura:
2002: iniciativas sanitarias contra el aborto provocado en condiciones de riedgo.
2004: Ordenanza 369: Medidas de Protección Materna frente al aborto provocado en
condiciones de riesgo.
2008: Ley 18426 (Defensa del Derecho a la salud Sexual y Reproductiva) da rango
de ley a las ISCAR.
3) Ley 18.987/012 y DR 375/012.
4) Ley 19.580/017.

LEY 18.987 y DR 375/012

Interrupción voluntaria del embarazo

Artículo 2
Despenalización. No serán aplicables los artículos 325 y 325 bis del CPU, para el caso que
la mujer cumpla con los requisitos que se establecen en los artículos siguientes y se realice
durante las primeras doce semanas de gravidez.
El DR establece que cuando la interrupción se solicite fuera de los plazos se actuará según
lo dispuesto en la Ley 18.426 y la Ordenanza 369/004 del MSP.

Artículo 3 (Requisitos)
❖ Consulta médica ante una institución del SNIS.
❖ En el mismo día, o al día siguiente, derivación a un equipo: ginecólogo, especialista
del área psicológica y otro del área social.
❖ Período de reflexión de 5 días. Luego del cual la mujer puede ratificar su desición de
realizarse el aborto o decidir continuar con su embarazo.
❖ Consentimiento informado firmado que se incorpora a la historia clínica.
❖ En caso de ratificar su decisión: se coordina el procedimiento de inmediato.

Artículo 4 (Deberes de los profesionales)

● Orientar y asesorar.
● Entrevistarse con el progenitor cuando la mujer lo solicite explícitamente.
● Garantizar que el proceso de decisión de la mujer permanezca exento de presiones
de terceros.
● Cumplir el protocolo de actuación dispuesto por el MSP.
● Abstenerse de asumir la función de denegar o autorizar la interrupción.

Artículo 5 (deberes de las instituciones del SNIS)

● Promover la formación permanente del equipo interdisciplinario especializado en
salud sexual y reproductiva para dar contención y apoyo.
● Poner a disposición de los usuarios la lista de los profesionales que integran los
equipos.
● Garantizar la confidencialidad.

Artículo 6 (excepciones)
Fuera de los plazos y requisitos establecidos la IVE solo podrá realizarse:
● Cuando la gravidez implique grave riesgo para la salud de la mujer.
● Cuando se verifique un proceso patológico que provoque malformaciones
incompatibles con la vida extrauterina.
● Cuando fuera producto de una violación acreditada con la constancia de denuncia
policial, dentro de las 14 semanas de gestación.

Artículo 7 (Consentimiento de las adolescentes)

Se propenderá a que la decisión se tome en concurrencia con adultos de referencia,
debiendo respetarse en todo caso la autonomía progresiva de las adolescentes.
● Paciente puede presentar un consentimiento válido: sólo se podrá notificar a los
padres o representantes legales si la paciente los libera formalmente del deber de
guardar secreto profesional.
● Paciente no puede otorgar consentimiento válido por ausencia de madurez: podrán
notificar a los padres, tutores o adulto responsable. Se puede requerir incluso la
intervención de un juez.

Artículo 8 (consentimiento de las mujeres declaradas incapaces)

Si se trata de una mujer declarada incapaz judicialmente, se requerirá el consentimiento
informado de su curador y venia del Juez competente.
Siempre se debe respetar el derecho de la mujer a procrear si el motivo de su incapacidad
no le impide tener descendencia.

Artículo 9 (Acto médico)

Los procedimientos que se practiquen según los términos que establece esta ley serán
considerados acto médico sin valor comercial.

Artículos 10 (Obligación de los servicios de salud).

Todas las instituciones del SNIS tendrán la obligación de cumplir con lo preceptuado en la
presente ley.

Artículo 11 (objeción de conciencia)

Los médicos ginecólogos y el personal de salud que tengan objeción de conciencia para
intervenir en los procedimientos, deberán hacerlo saber a las autoridades de las
instituciones a las que pertenecen.

Se puede manifestar o revocar en forma expresa, en cualquier momento.

Quienes no la han expresado no podrán negarse a realizar los procedimientos.
Lo dispuesto en el presente artículo, no es aplicable al caso previsto en el literal A del art 6
(caso en el que la madre corra riesgo de vida, la persona no puede ser objetora de
conciencia).
Artículo 12 (registro estadístico)
El MSP debe llevar registro estadístico. En la información que las instituciones envíen al
MSP, se omitirá cualquier dato que permita identificar a la mujer debiendo siempre preservar
su anonimato.

Artículo 13 (Requisito adicional)

Sólo podrán ampararse en esta ley las ciudadanas uruguayas naturales o legales o las
extranjeras que acrediten su residencia habitual en el territorio de la República durante un
plazo no inferior a 1 año.

Ley 19.580
Ley de violencia hacia las mujeres basada en género.

Artículo 7 (Derechos de las mujeres víctimas de violencia)

Al respeto y protección de sus DD.SS y RR, incluso a ejercer todos los derechos
reconocidos por las leyes de Salud Sexual y Reproductiva y de IVE, cualquiera sea su
nacionalidad y aunque no haya alcanzado el año de residencia en el país, siempre que los
hechos de violencia hayan ocurrido en el territorio nacional.

Ley 18.426
Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva

-Promover programas asistenciales con la estrategia de disminución del riesgo y daño que
incluyen un protocolo en la atención del ´´embarazo no deseado-no aceptado´´.

-Implementar en todo el territorio nacional la normativa sanitaria vigente (Ordenanza

369/004 del MSP): ´´Asesoramiento para la maternidad segura. Medidas de protección
materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo´´.
● Promover el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.
● Formación del personal.
● Acceso universal, asegurando la confidencialidad y privacidad.
● Disminuir la morbimortalidad materna.
● Parto humanizado.
● Promover y brindar acceso a la planificación familiar.
● Garantizar acceso a MAC seguros y confiables.
● Acceso a ligadura tubaria y vasectomía.
● Promover climaterios saludables.
● Prevenir infecciones de transmisión sexual.

El aborto fuera de los plazos, incurre en un delito, ya que lo declara la siguiente ley:

Ley 9.763
● Declara delito el aborto.
● Incorpora artículos 325, 326, 327 y 328 al CPU.
● Establece causas atenuantes y eximentes del delito.
● Establece causas atenuantes y eximentes del delito.
● Obliga a realizar la denuncia al MSP en las primeras 48hs.
Art. 325: Aborto con el consentimiento de la mujer: pena para la mujer cuando lo consiente
o lo realiza.
Art 325 bis: aborto efectuado con la colaboración de un tercero con el consentimiento de la
mujer: pena para el tercero que lo realice.
Art. 325 ter.: Aborto sin consentimiento de la mujer: pena para el tercero que lo realice.
Art.326: Lesión o muerte de la mujer: establece penas para quienes realizan el aborto con o
sin consentimiento de la mujer provocando lesiones o la muerte de la mujer.
Art.327: Circunstancias agravantes: cuando se comete con violencia o fraude, cuando se
realiza a una mujer menor de 18 años o privada de razón o sentido, cuando se realiza por el
marido.
Art 328: Circunstancias atenuantes o eximientes de pena: honor, fruto de violación, cuando
se realiza sin consentimiento pero existe un riesgo de muerte para la mujer o angustia
económica.

Métodos abortivos
● Gran cantidad de métodos abortivos
● Diferentes niveles de eficacia y riesgo
● Base científica vs. creencias populares, aplicación local vs. acción sistémica,
medicamentos vs. instrumentales, mecanismo de acción físico vs. químico.
● Métodos recomendados: aborto medicamentoso, legrado aspirativo, legrado
instrumental.

Aborto Medicamentoso
● Método de elección.
● Ventajas: eficaz, fácil aplicación, baja tasa de complicaciones, bajo costo.
● Indicación: primeras semanas del embarazo.
● Fármacos:
Mifepristona: antagonista del receptor de progesterona.
Misoprostol: análogo de PgE.

Instrumentales
Legrado aspirativo: aspiración del contenido uterino mediante presión negativa. Seguro
antes de la semana 12. Usado tanto en clínicas clandestinas como en instituciones de
salud.

Legrado instrumental: empleado entre las semanas 12 y 20. Dilatación del cuello uterino,
introducción de la cruetas para raspar el útero.
Anestesia general.

Otros métodos
● Métodos mecánicos indirectos (extragenitales)
● Amniocentesis transparietal.
● Punción transcervical de membranas.
● Tóxicos:
Aplicación de cáusticos locales.
Plantas y hierbas: ruda, cola de pirincho, perejil, hinojo, carachipitá.

Peritación médico legal,

Pericia de la mujer viva.
Pericia de la mujer fallecida.
Pericia del producto.

Teórico: Violencia basada en género

Definición de violencia
´´uso deliberado de fuerza física o de poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, sobre
uno mismo, sobre otra persona o sobre un grupo u objetos, que cause o tenga muchas
probabilidades de causar lesiones, muerte, daño psicológico, trastornos del desarrollo o
privaciones. (OMS 2003)

Formas de clasificación de la violencia

❖ Según quien la ejerce: Autoinferida (autolesiones, conductas de riesgo e intento de
autoeliminación) o heteroinferida (interpersonal o colectiva).
❖ Según el tipo: acción/omisión.
❖ Manifestación: física, psicológica, sexual o patrimonial.
❖ Según el contexto: familia trabajo, educación, deporte, salud, acceso a la justicia.
❖ Según el grupo afectado: adultos mayores, niños niñas y adolescentes, personas
con discapacidad, migrantes.

Es importante recordar el concepto de interseccionalidad: es una herramienta analítica

que permite estudiar las distintas variables y factores de vulnerabilidad, como se relacionan
entre ellos y generan una situación de mayor complejidad para el abordaje.
No es lo mismo una situación de violencia basada en género en la pareja cuando se trata de
una mujer joven de un contexto socioeconómico adecuado, que si esa misma situación de
violencia ocurre en una adulta mayor que a su vez presenta una discapacidad intelectual, y
a eso le sumamos un medio socioeconómico deficitario que dificulta la salida de la relación
abusiva.

Violencia contra las mujeres

´´todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o que pueda
tener como resultado un daño o un sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así
como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto
si se producen en la vida pública como en la vida privada´´ (CEDAW).
´´Cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento
físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado ́ ́
(Belem do Pará).

Violencia basada en género

Es una froma de discriminación que afecta, directa o indirectamente la vida, libertad,
dignidad, integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, asi como la
seguridad personal de las mujeres.

Es toda conducta, acción u omisión, en el ámbito público o el privado que, sustentada en

una relación desigual de poder en base al género, tenga como objeto o resultado
menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos humanos o las
libertades fundamentales de las mujeres.
Quedan comprendidas tanto las conductas perpetradas por el Estado o por sus agentes,
como por instituciones privadas o por particulares. (art.4 Ley N0 19.580).

Importancia
● Violación de los derechos humanos
● Elevada prevalencia-problema de salud pública.
Encuestas nacionales de violencia basada en género con un enfoque generacional
2019:
76,7% de las mujeres mayores de 15 años de Uruguay reportaron alguna forma de violencia
basada en género a lo largo de su vida.
47% de mujeres mayores de 15 años declaró violencia basada en género ejercida por su
pareja o expareja a lo largo de su vida.
19,5% expresaron que esa violencia fue ejercida en el último año.
Mayor prevalencia en mujeres afrodescendientes.
● Frecuente motivo de peritación.
● Elevados costos directos e indirectos.
● Impacto en hijos/as por naturalización de la violencia como una pauta de
relacionamiento, generando efectos emocionales negativos. Algunos autores
consideran que la exposición a violencia ejercida hacia la madre, es una forma de
maltrato infantil.
● Impacto a nivel individual.
● En lo social: aislamiento, menor desarrollo personal, educativo, laboral y menor
participación.
● En lo físico: morbimortalidad, discapacidad.
● En lo psíquico: daño psíquico, baja autoestima.

Menos de un 10% de las personas que ejercen violencia son portadores de una patología
psiquiátrica diagnosticada como tal.

La violencia es el conjunto de acciones e interacciones entre los diferentes niveles.

Origen: Modelo ecológico

4 niveles:

Sociedad
● Normas que otorgan a los hombres el control sobre el comportamiento de las
mujeres.
● Aceptación de la violencia como una forma de resolver los conflictos.
● Idea de la masculinidad vinculada con la dominación, el honor o la agresión.
● Papeles rígidos para cada sexo.

Comunidad
● Pobreza, posición socioeconómica baja, desempleo.
● Asociación con compañeros delincuentes.
● Aislamiento de las mujeres y de la familia.

Relaciones
 ● Conflictos conyugales.
● El varón controla el patrimonio y la toma de decisiones en la familia.
Agresor individual
● Ser varón.
● Presenciar violencia conyugal durante la niñez.
● Padre ausente o que lo rechaza.
● Sufrir abusos durante la niñez.
● Consumo de alcohol.

Atención de situaciones de VBG desde los equipos de salud.

● El rol del equipo es esencial para salir de la ´´ruta crítica´´.
● Aspectos claves de la comunicación (verbal y no verbal):
-Confidencialidad
-Privacidad
-Respeto
-Empatía

● Es obligación dar una primera respuesta acorde a la lex artis, desde la perspectiva
de DDHH.
● Cada una de las acciones e intervenciones debe quedar consignada en la HC.

En toda situación de violencia lo primero que deben hacer los profesionales de la salud es
evaluar la estabilidad física y psíquica, lo que determinará los objetivos inmediatos de la
intervención y los pasos a seguir.

Etapas de la atención
Manejo inicial
Detección y diagnóstico de situación (incluye severidad e impacto): anamnesis, examen
físico, paraclínica o interconsultas según el caso. Manejo del cuadro agudo. Valoración del
riesgo. Brindar primer apoyo, cuidados médicos, contención e implementar medidas de
protección requeridas según el caso.

Segunda etapa
Estrategia a más largo plazo y seguimiento.
Registrar todas las intervenciones en la HC.

Detección y diagnóstico: anamnesis y examen físico

MC y EA: puede referirla en forma espontánea o tras ser interrogada expresamente. No
obstante muchas mujeres no relatan la VBG que sufren y debe sospecharse (tras agresión
aguda con lesiones cuyo mecanismo de producción no es compatible; ingresa acompañada
de su pareja o familiar de éste; teme por la confidencialidad; agresión muy antigua).
Si sospecho pero no lo relata, no presionarla, no preguntar si está acompañada.
Tener elevado índice de sospecha ante los siguientes cuadros:

Completar la anamnesis
● Historia de la violencia: data, tipo de agresiones, intensidad, frecuencia, amenazas,
uso de armas, necesidad de consultar a servicios de urgencia por lesiones.
● Elementos que aumentan el riesgo.
● Violencia ejercida hacia otras personas del núcleo familiar.
● Ideas de muerte, IAE.
● Redes de apoyo.
● Intervenciones previas, denuncias, medidas cautelares.

Completar con el resto de los antecedentes.

Examen físico
-Psiquismo.
-Atención con ciertos patrones lesionales:
● Alopecia traumática en cuero.
● Rotura de tímpano.
● Avulsiones o pérdidas traumáticas de piezas dentales.
● Equimosis, hematomas y desgarros en pabellones auriculares.
● Equimosis figuradas.
● Excoriaciones y estigmas ungueales, improntas digitales.
● Sugilaciones en región mamaria y submamaria.
● Lesiones de defensa.
Otros signos de violencia
Lesiones osteoarticulares (dolor, edema, impotencia funcional).
TEC (nivel de conciencia, focalidad neurológica).
Traumatismos maxilofaciales con dolor y crepitación.
Lesiones contusas profundas en roturas o estallidos viscerales.
Lesiones por arma blanca o por arma de fuego.
Signos que sugieran una agresión sexual.

Una vez detectada la situación

● Brindar apoyo de primera línea.
● Evaluar el riesgo.

● Elaborar un escenario de protección

Según gía del MSP 2017: ANIMA

Atención al escuchar: escuche atentamente a la mujer con empatía.

No juzgar y validar: demuestre a la mujer que la comprende, que le cree y que no la juzga.
Asegúrele que ella no tiene la culpa de lo sucedido.

Informarse sobre las necesidades y preocupaciones: evalúe y responda a las diversas

necesidades y preocupaciones que la mujer tenga: emocionales, físicas, sociales y práctica
(ej: cuidado de los hijos).

Mejorar la seguridad: analice con ella un plan para que la mujer se pueda proteger a sí
misma a partir de este momento, en caso de que los episodios de violencia se repitan.

Apoyar: apoye a la mujer para que reciba información y los servicios y el respaldo social
que necesita.

¿Qué cosas no hacer?

● Indicarle qué hacer
● Insistir en que relate.
● Convencerla de que abandone a su pareja.
● Presionarla para denunciar.
● No permitirle hablar; realizar preguntas cerradas o contestar por ella.
● Culpabilizarla.
● Sustituir su autonomía, decidir por ella.
● Minimizar su necesidad de seguridad.
● Violar la confidencialidad.
● Magnificar las lesiones.
● Omitir el registro en la HC.

Ley 19.580- Violencia hacia las mujeres basada en género

Garantiza el efectivo goce del derecho de las mujeres a una vida libre de violencia basada
en género.
Establece mecanismos, medidas y políticas integrales de prevención, atención, protección,
sanción y reparación.
Define varias formas de violencia (agregá violencia obstétrica).
Establece directrices para las políticas de salud.

Directrices para los servicios de salud, que deberán:

➢ Brindar atención integral.
➢ Contar con un equipo multidisciplinario específico de referencia.
➢ Implementar medidas para la prevención, detección temprana, atención e
intervención frente a las situaciones de violencia basada en género hacia las
mujeres.
➢ Prever respuestas específicas en los servicios de urgencia y emergencia.
➢ Garantizar el seguimiento.
➢ Atención oportuna de personas a cargo de mujeres fallecidas por violencia de
género.
➢ Determinar mecanismos institucionales de denuncia en los casos que se requiera.

Introduce algunos cambios en los procesos judiciales

En materia de valoración de la prueba, de las competencias de los tribunales y de las
fiscalías competentes, correspondiendo ahora a los Juzgados letrados especializados en
violencia basada en género, doméstica y sexual. Define los pasos tras la realización de la
denuncia, enumera medidas cautelares y de protección especial, regula los pasos en los
procesos de familia como divorcios, tenencias, pensiones. Así las mujeres no tienen que
pasearse por diferentes juzgados.
Incumplimiento de las medidas cautelares: causal de desacato.

Art. 321 bis - Violencia doméstica.

El que ejerciera violencia física, psíquica, sexual, patrimonial o económica, sobre una
persona con la cual tenga o haya tenido una relación afectiva, de parentesco o de
convivencia, con independencia de la existencia de vínculo legal, será castigado con una
pena de 6 meses de prisión a 2 años de penitenciaría. La pena será incrementada de un
tercio a la mitad cuando la víctima fuere una mujer, una persona menor de 18 años de edad,
mayor de 65 años de edad o en situación de discapacidad. La misma agravante se aplicará
cuando se cometiere en presencia de personas menores de 18 años de edad.

Realización de la denuncia
● Debemos preguntarnos para qué, dónde, cómo, cuándo.
● Parte de la intervención.
● Debe ser oportuna.
● Respetuosa de la autonomía de la mujer.

Teórico: Delitos sexuales

Tipos penales: son aquellas acciones u omisiones que están previstas como delitos en una
Ley penal.

Tipo anticuados:
-Rapto
-Corrupción

Delitos sexuales del CPU (1934)

● Violación.
● Atentado violento al pudor.

Delitos sexuales (Ley n0 19.580 de 2017)

● Abuso sexual.
● Abuso sexual agravado.
● Abuso sexual sin contacto corporal.

Tipos penales de CPU (1974)

Art. 372 (Violación).
Comete violación el que compele a una persona del mismo o distinto sexo, con violencia o
amenazas a sufrir la conjunción carnal, aunque el acto no llegara a consumarse (se refiere a
la eyaculación).
Toma como actividad sexual vaginal o anal, deja afuera la actividad sexual oral.

La ley prevé que hay algunas situaciones en las cuales la violencia se presume, es decir
que no hay que probarla. De darse esas circunstancias, se da por probada la violencia y se
da por probado que no existió el consentimiento para esa actividad sexual, y por lo tanto se
incurre en el delito de Violación.
Siempre en el caso que haya existido coito.

La violencia se presume cuando la conjunción carnal se efectúa:

1. Con persona del mismo o diferente sexo, menor de 15 años. No obstante, se
admitirá prueba en contrario cuando la víctima tuviera 13 años cumplidos y no exista
entre ella y el sujeto activo una diferencia de edad mayor de 8 años.
2. Con persona que, por causas congénitas o adquiridas, permanentes o transitorias,
se halla, en el momento de la ejecución del acto, privada de discernimiento o
voluntad.
3. Con persona arrestada o detenida, siempre que el culpable resulte ser el encargado
de su guarda o custodia.
4. Con fraude, sustituyéndose el culpable a otra persona.
5. Mediante el abuso de las relaciones domésticas.
Este delito se castiga, según los casos, con penitenciaría de 3 a 16 años.

Tipos penales creados por la Ley N0 19.580

Art. 272 bis (Abuso sexual).
El que por medio de la intimidación, presión psicológica, abuso de poder, amenaza, fuerza o
cualquier otra circunstancia coercitiva realice un acto de naturaleza sexual sobre una
persona, del mismo o distinto sexo, será castigado con pena de 2 a 12 años de
penitenciaría.
La misma pena se aplicará cuando en iguales circunstancias se obligue a una persona a
realizar un acto de naturaleza sexual sobre un tercero.

La violencia se presume cuando el acto de naturaleza sexual se efectúa:

1. Con una persona menor de 15 años. Esta presunción no regirá si se tratare de
relaciones consensuadas entre personas de 13 años cumplodps y no exista entre
ambas una diferencia mayor de 8 años.
2. Con descendiente o persona bajo su cuidado o autoridad menor de 18 años de
edad.
3. Con persona que, por causas congénitas o adquiridas, permanentes o transitorias,
se halla, en el momento de la ejecución del acto, privada de discernimiento o
voluntad.
4. Con persona arrestada o detenida, siempre que el imputado resulte ser el encargado
de su guarda o custodia.

Art. 272 ter (Abuso sexual especialmente agravado).

Se considerará abuso sexual especialmente agravado cuando se invade cualquier parte del
cuerpo de la víctima o del autor, a través de la penetración por insignificante que fuera, vía
anal o vaginal, con un órgano sexual, otra parte del cuerpo o un objeto, así como la
penetración vía oral con un órgano sexual, castigándose con una pena de 2 a 16 años de
penitenciaría.
La pena a aplicar en caso de tentativa nunca será inferior a 2 años de penitenciaría.

DIAGNÓSTICO MÉDICO-LEGAL
Objetivos de la intervención médico-legal:

Objetivos asistenciales:
Tratamiento de las lesiones.
Prevención secundaria de ITS.
Prevención secundaria de embarazo no deseado.
Prevención terciaria del daño psíquico.

Objetivos médico-legales:
Buscar, describir y documentar signos de actividad sexual y de violencia.

Etapas del examen médico-legal:

1. Anamnesis
2. Examen físico
3. Estudios complementarios

1) Anamnesis
● Informa sobre antecedentes relevantes.
● Brinda detalles del hecho alegado.
● Orienta el examen físico.
● Es parte del examen físico:
- Permite valorar el trauma psíquico.
- Permite valorar la capacidad para consentir.
- Permite su confrontación con los hallazgos físicos.

2) Examen físico
● General:
- Complexión.
- Signos de violencia (ataque y defensa).
- Signos de connotación erótica.
● Examen genital/paragenital:
- Maduración sexual.
- Signos de actividad sexual reciente.
- Signos de vida sexual activa.
Signos de vida sexual activa

Signos de actividad sexual anal

Estudios complementarios
● Detección de semen
● Identificación del agresor
● Detección de ITS

Conducta médica
● Prevención secundaria de la gravidez.
● Prevención secundaria de ITS.
● Valoración general, psicológica y social.