PRIMER ENCUENTRO

1. DATOS INFORMATIVOS
NOMBRES Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO EDAD: AÑOS, MESES

TIPO DE
Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD CARNÉ DE DISCAPACIDAD:
DISCAPACIDAD:

DIRECCIÓN DOMICILIARIA:
TELÉFONO: CELULAR:
NOMBRE DE LA MADRE: OCUPACIÓN: EDAD:

NOMBRE DEL PADRE: OCUPACIÓN: EDAD:

NIVEL DE
INSTITUCIÓN EDUCATIVA: EDUCACIÓN: TUTOR: CONTACTO

REPRESENTANTE LEGAL:
FECHA DE ENCUENTRO: FECHA DE LA
EVALUACIÓN:

2. DATOS RELEVANTES DEL CONTEXTO FAMILIAR

Familia:

Gestación:

Desarrollo:

Antecedentes médicos:

Terapias Adicionales:

3. DATOS RELEVANTES DEL CONTEXTO ESCOLAR/SOCIAL

4. CONCLUSIONES

5. RECOMENDACIONES
Cel. +593.996321385
equinoter.andreacorredor@gmail.com
Manada Equina, Hacienda La Gerarda, Km 24 Vía la Costa
Guayaquil, Ecuador
FAMILIA/PADRES


OTROS:

6. SESIONES
INDIVIDUAL 5 SESIONES FAMILIAR/PAREJA
1er Clase:

2da Clase:

3er Clase:

4ta Clase:

5ta Clase:

SESIONES CANCELADAS
PRIMER ENCUENTRO 5 SESIONES
FECHA: FECHA:

VALOR: VALOR:

FIRMA: FIRMA:

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1er Clase:

2da Clase:

3er Clase:

4ta Clase:

5ta Clase:

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