el Sol Fecha dedonunca: 14/1 [3023 seguros Péiza NY: GOA - 66.597" PIES Nombre y Apelido:_Haycial Megros_feenlcle —__________ Domicilio Particular:flanaisia Torre} ck Mamice yt Melét: A263, $92 GT Corr00: aniol agr05 $10 pray ma, Marca: {yunclar’ Clase: Verner _Afo:_,fce? _Chapaie: (ty has net te tt —_— Nombre y Apel: tae Yegios cal _—_ Domicilio: fanotice Dies. “d fame tet of Cex falelgeth. | Det LYE Cedula dé identidad: 9 Goa of4 ____Reg. Conducir N". 1.469 964 Categorias atl 2 ___ Municipio: _A4 272. - [oaros soane EL AccieNTE, J recha dl Sinestro fs os/tot Wora:_13:00 fer Fetado del Tempe: Jersashe — Lugar, Sacrament odode fi peuoriind cua tierine: Canines 0 ane'el Relato del Accidente: (rtuha te en he diteces cho cual en ue _enento dlerdo cumeb sxfaser— EL ug & va 5 hk 6 wll cncbact, Kina och ange a2 adae pc b cual inkents Lbne ~—J e_marcta_por_jguolanes © tenmio— prachiale O- L ch amine, gurtdanbore ox ww Le cleins Mada a ‘Lugar donde se encuentra el vehiculo: oe free Dafios sulides: cayaol, pusagole' goles demes TTERCEROS INVOLUCRADOS, 4-Nombre del propietario:__ Direccién:_ Nombre del conductor tor Lal ok Le Lheer jaan? farece! Crap Ne AAD2 330 Vehiculo clase: Geel fimgrand ee Lesionados:__ Centro médico donde {ue atendid Cuenta con seguro:Gl-NO/ Compara: Pumbos ESE b nent n pne ade a ithe ok pul perp’ ica iomles ch gut al eftckadle fale env os f d reespero ee Declaro bajo fe de. is do ramento quel {que los datos por mi denunciados, corresponden a la verdad, Firma del asegurado/a. _ CAN Firma del conductor. |.