FOLIO:

SECCION DE TRANSPORTES
SEDES LA PAZ
FORMULARIO DE ENTREGA – RECEPCIÓN DE VEHÍCULOS
SOLICITADO: DESTINO:

CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD
DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN SI NO

Marca: Modelo: Tarjeta de circulación:

Placas: Color: Póliza de seguros:

Fecha de salida: Fecha de retorno:

Kilometraje salida: Kilometraje de retorno:

ACCESORIOS Y HERRAMIENTAS
DESCRIPCIÓN CANT SI NO DESCRIPCIÓN CANT SI NO DESCRIPCIÓN CANT SI NO
Espejo lateral derecho Parabrisas D T Bayoneta aceite
Espejo lateral izquierdo Medallón trasero D T Llave de cruz
Espejo retrovisor interior Cristales de puertas (laterales) Gato
Tapetes Luz interior Triangulo

Limpia parabrisas D T Faros y Luces Cabezales

Claxon Molduras D T Extinguidor
Viseras Parachoques D T Cable pasa corriente
Botiquín Anti nieblas Caja de herramientas
Cinturones de seguridad Parrilla Porta llantas
Antena Llanta de refacción Equipo GPS
Parlantes Tapones de ruedas Placa delantera
Radio/CD Tapón gasolina Placa trasera
Batería Tapón de radiador
Manijas Tapón de aceite
Equipo GPS Tapa de cubos
Llave de arranque Luz de placa
Encendedor Guiñadores
Ceniceros Stops
tapasol Faldones

CARROCERÍA Y EXTERIORES
DESCRIPCIÓN BUENO REGULAR MALO DESCRIPCIÓN BUENO REGULAR MALO
Costado derecho Cajuela
Costado izquierdo Pintura
Cofre Sistema de alarma
Toldo Vestiduras
Exterior Limpio Interior Limpio
LLANTAS
DESCRIPCIÓN NUEVA ½ VIDA ¼ VIDA LISA DESCRIPCIÓN NUEVA ½ VIDA ¼ VIDA LISA
Delantera derecha Trasera izquierda
Delantera izquierda Refacción
Trasera derecha

OBSERVACIONES

Form. ST1
 FOLIO:

SECCION DE TRANSPORTES
SEDES LA PAZ
FORMULARIO DE ENTREGA – RECEPCIÓN DE VEHÍCULOS

FECHA ENTREGA RECIBE

SALIDA __________________________________________ __________________________________________

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Nombre y Firma Nombre y Firma

LLEGADA __________________________________________ __________________________________________

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Nombre y Firma Nombre y Firma

Form. ST1