DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

Don HUGO RENGIFO MOZOMBITE, identificado con DNI 43108862, de nacionalidad

peruana, de 38 años de edad, soltero, de manera voluntaria y en todo los usos de mis
sentido, y Doña KLEIDA KARI RAMIREZ VEGA, identificada con DNI 45059147, de 37
años de edad, de nacionalidad peruana, soltera, de manera voluntaria y en todo los usos
de mis sentidos, declaramos lo siguiente:

EN HONOR A LA VERDAD; que desde hace más de 14 años, actualmente venimos

residiendo en el Caserío 7 de Julio, margen derecha del río Utiquinia bajo Ucayali
(margen derecho del río Ucayali, a dos días de distancia de la ciudad de Pucallpa),
quebrada de San Juan, Distrito de Callería, Provincia de Coronel Portillo, Departamento
de Ucayali, lugar donde es nuestra dirección real, en el cual, tenemos una convivencia
marital ininterrumpida y constante.

Pucallpa. 25 de Octubre del 2011

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HUGO RENGIFO MOZOMBITE KLEIDA KARI RAMIREZ VEGA
DNI 43108862 DNI 45059147