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Firmado digitalmente por PACHECO
CUELLAR Mabel Leticia FAU

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Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 14.04.2023 20:04:17 -05:00
CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

GERENCIA DE ADMINISTRACIÓN DISTRITAL
Firmado digitalmente por HUAMAN
FLORES Paul Alberto FAU
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Motivo: Soy el autor del documento TÉRMINOS DE REFERENCIA
Fecha: 17.04.2023 16:41:38 -05:00
CONTRATACIÓN DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL (MÉDICO (A)

Y LICENCIADO(A) EN ENFERMERIA) PARA LA CORTE SUPERIOR DE
JUSTICIA DE AREQUIPA
ÁREA SOLICITANTE:
Coordinación de Personal y la Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
I. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN:
Contratar el servicio de profesionales en medicina ocupacional para la vigilancia,

prevención, corrección y control de la salud física de los trabajadores como parte de
la implementación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el trabajo, y
en mérito al marco de emergencia sanitaria producto de la pandemia del coronavirus
(COVID-19), en las sedes de la Corte Superior de Justicia deArequipa y para que
realicen las acciones necesarias dentro del ámbito de su competencia.
II. FINALIDAD:
Contar con un servicio de salud ocupacional (Médico(a) y licenciado(a) en

enfermería) para la vigilancia, prevención, corrección y control de la salud física de
los trabajadores como parte de la implementación del Sistema de Gestión de la
Seguridad y Salud en el trabajo en el marco de la Ley N° 29783, reglamento y
modificatorias; en las sedes de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, además
de garantizar la recolección de información, control, monitoreo y seguimiento de la
salud en el marco de la emergencia sanitaria producto de la pandemia del
coronavirus (COVID-19), atendiendo a los trabajadores de la Corte superior de
Justicia de Arequipa que realizan labores presencial, mixta y remota establecidas en
la entidad, de acuerdo a la normativa vigente y sus modificatorias.
III. ANTECEDENTES
Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, dentro de los principios de

protección establece que: Los Trabajadores tienen derecho a que el Estado y los
empleadores aseguren condiciones de trabajo dignas que les garanticen un estado
de vida saludable en forma continua. Dichas condiciones deben propender: a) Que
el trabajo se desarrolle en un ambiente seguro y saludable; b) Que las condiciones
de trabajo sean compatibles con el bienestar y la dignidad de los trabajadores y
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Coordinación de Personal
Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
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ofrezcan posibilidades reales para el logro de los objetivos personales de los
trabajadores”.
El artículo 36° de la citada norma establece que los servicios de seguridad y salud
en el trabajo “Todo empleador organiza un servicio de seguridady salud en el trabajo
propio o común a varios empleadores, cuya finalidad es esencialmente preventiva”.
Así mismo, la Resolución Ministerial 31-2023-MINSA en donde nos encontramos
clasificados como “Centro de trabajo Tipo 6”: por contar con más de 500
trabajadores, indica que debemos contar con los servicios de un médico ocupacional
y una enfermera con entrenamiento en salud ocupacional, siendo punible a sanción
de no cumplir con lo señalado de acuerdo con lo establecido en el numeral 28.13
del artículo 28 del Decreto Supremo N° 019-2006-TR, dispositivo que establece que
será sancionado el “(…) no cumplir con realizar la vigilancia de la salud de sus
trabajadores”.
En atención a ello, la Coordinación de Personal y la Secretaria Técnica del Sub

Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Corte Superior de Justicia de
Arequipa, consideran necesario la contratación de un servicio de salud ocupacional
(médico (a) y licenciado(a) en enfermería) para continuar con la implementación del
sistema de seguridad y salud en el trabajo dentro de sus competencias, teniendo en
cuenta el cumplimiento del Plan para la vigilancia, prevención ycontrol del COVID-
19 en el trabajo.
IV. ÍTEMS DE LA CONTRATACIÓN
Ítem 1: Servicio de (1) un(a) médico ocupacional que garanticen la atención,

prevención, control, gestión y vigilancia médica del personal jurisdiccional y
administrativo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, en el marco de la Ley
de Seguridad y Salud en el Trabajo y en el Plan para la vigilancia, prevención y
control del COVID-19, en el trabajo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
Ítem 2: Servicio de (1) un(a) licenciado en enfermería que garantice apoyo en la

atención, prevención, control, gestión y vigilancia médica del personal jurisdiccional
y administrativo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, en el marco de la Ley
control del COVID-19, en el trabajo de la Corte Superior de Justiciade Arequipa.
V. SISTEMA DE CONTRATACIÓN
Suma Alzada

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Fecha: 14.04.2023 20:01:17 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:42:13 -05:00

VI. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO POR CADA ÍTEM
6.1. ÍTEM 1
Servicio de (1) un(a) médico ocupacional que garanticen la atención,prevención,

control, gestión y vigilancia médica del personal jurisdiccional y administrativo de
la Corte Superior de Justicia de Arequipa, en el marco de la Leyde Seguridad y
Salud en el Trabajo y en el Plan para la vigilancia, prevención y control del COVID-
19, en el trabajo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
6.1.1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Y ACTIVIDADES A CONTRATAR:
 Diseño e implementación del Plan Anual de Salud Ocupacional con el

objetivo de cumplir las medidas preventivas dispuestas en la Ley N°29783,
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y otras normativas complementarias.
 Gestionar y monitorear el cumplimiento del Plan de vigilancia, prevención y
control de la COVID-19 en el trabajo para los servidores de la Corte Superior
de Justicia de Arequipa.
 Coordinar, organizar y ejecutar capacitaciones especificas presenciales y/o
virtuales de manera mensual de acuerdo a la necesidad y/o solicitud de la
Coordinación de Personal o la Secretaria Técnica del Sub Comité de
Seguridad y Salud en el Trabajo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
Anexo 8
 Realizar visitas a las diversas sedes de la Corte Superior de Justicia con la
finalidad de verificar el cumplimiento de las normas sobre el Sistema de
Gestión Seguridad y Salud en el Trabajo, realizar talleres, y hacer
recomendaciones sobre medidas preventivas de riesgos inminentes o tomar
medidas correctivas delas funciones o faltas de dicho sistema. Anexo 9
 Emitir opinión técnica relacionada a cualquier actividad en el marco de la Ley
de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Plan para la vigilancia, prevención y
control del COVID-19, en el trabajo de la Corte Superior de Justicia de
Arequipa.
 Identificar los casos sospechosos por Covid-19 y orientar según el caso
considerando la ficha sintomatológica de llenado obligatorio por todos los
trabajadores de las distintas sedes de la Corte Superior de Justicia de
Arequipa.
 Realizar la evaluación de la condición de salud de los trabajadores previo
al regreso o reincorporación a sus labores en la institución en el marco de
la declaratoria de emergencia sanitaria nacional.
 Gestionar la realización de pruebas de diagnóstico para Covid-19 en
coordinación con la Oficina de Personal.
 Participar en la supervisión de servicios externos que puedan ser
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Fecha: 14.04.2023 20:01:29 -05:00 Coordinación de Personal
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Fecha: 17.04.2023 16:42:22 -05:00

contactados para la realización de pruebas de descarte COVID-19, tanto
en las instalaciones de la entidad como en las instalaciones del servicio
donde se realizarán.
 Atención de casos sospechosos y confirmados de Covid-19, reportados vía
correo electrónico, telefónica u otro medio, por los administradores desede,
jefes o por el mismo trabajador de las diferentes sedes de la Corte Superior
de Justicia de Arequipa.
 Realizar el seguimiento del personal considerado como probable, sospecho
o confirmado por COVID-19 de acuerdo a la evaluación médica, pudiendo
ser esta realizada por medios virtuales o visitas presenciales según
necesidad.
 Realizar acciones de sensibilización de prevención del contagio del COVID-
19 en el trabajo, familia y sociedad en coordinación con las áreas
correspondientes.
 Diseñar protocolos, políticas, estrategias e informes u otros documentos en
el marco de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y del Plan para la
vigilancia, prevención y control del COVID-19, en el trabajo de la Corte
Superior de Justicia de Arequipa.
 Absolver las consultas que solicite la Coordinación de Personal, el
Subcomité de Seguridad y Salud en el Trabajo, cualquier dependencia del
Poder Judicial o entidad pública y/o privada respecto a la materia de su
competencia, según se le sea requerido. Todos los documentos y/o Anexos
que firmen en el periodo de contratación, deberán ser a título personal y no
utilizar formatos de la institución.
 Elaborar informes o similares relacionados al servicio de contratación pública
referida a las pruebas de diagnóstico de Covid-19.
 Realizar el reporte epidemiológico de Covid-19 de los servidores en
condición de casos sospechosos, confirmados, probables y/o contacto
cercano y/o directo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, conforme
al Anexo 1.
 Evaluar las solicitudes de condición de riesgo o vulnerables para Covid-19,
según documentación remitida por la Coordinación de Personal, emitiendo
el informe respectivo y elaborando el Anexo 3.
 Cumplir conel llenado de la Ficha –F300 del SISCOVID. Anexo 4
 Emitir certificados médicos y altas epidemiológicas para los trabajadores
según corresponda y otras que le encargue la Coordinación de Personal,
de conformidad con la normatividad vigente y las modificatorias. Anexo 6.
 Resolver las consultas de los trabajadores acerca de afecciones post covid
y/o otras; realizar seguimiento de ser necesario. Anexo 10
 Participar en las reuniones del Subcomité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, que se realizan cada mes, para coordinar diferentes actividades y
solicitar información necesaria para desarrollar el servicio.
 Detectar factores de riesgos ocupacionales y ambientales de salud, de
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acuerdo a la normatividad vigente, daños y enfermedades profesionales
relacionadas al trabajoy normatividad vigente. Anexo 14
 Apoyar en campañas donde se requiera la atención en salud o relacionadas
al tema. Anexo 12
 Diseño, implementación, gestión y cumplimiento de los diferentes protocolos
referidos a salud ocupacional dictados dentro del marco de la declaratoria
de emergencia sanitaria nacional; así como diseñar, gestionary ejecutar
programas de intervención de acuerdo a los riesgos ocupacionales.
 Realizar investigaciones relacionadas con temas de salud laboral, revisión
y control de los certificados médicos o ausencias por problemas de salud.
 Asesorar y entrenar a las brigadas, en temas de salud ocupacional y
participar en los simulacros de emergencia.
 Efectuar el seguimiento de los casos de enfermedades relacionadas con el
trabajo y accidentes laborales. Anexo 13
 Brindar asistencia a los trabajadores en casos de urgencias y emergencia o
en los que se sospeche enfermedad profesional o relacionada con el trabajo,
durante su permanencia en las instalaciones de la institución o en tareas
asignadas por la institución. Anexo 11
 Revisar y/o elaborar los protocolos de los exámenes médicos ocupacionales
(ingreso, periódico y de retiro) de acuerdo a los riesgos ocupacionales
identificados por cada área.
 Apoyar en la coordinación con los centros proveedores de exámenes
médicos ocupacionales, la realización de exámenes ocupacionales y
verificar elequipamiento para la ejecución de los citados exámenes.
 Apoyar en la coordinación con el centro proveedor de exámenes médicos
ocupacionales, la programación, lectura, interpretación y entrega de
resultados de los exámenes médicos a los trabajadores.
 Administrar y custodiar las historias clínicas de acuerdo con la Ley N° 26842,
Ley General de Salud, Reglamento de Manejo de Historias clínicasy la NT
N° 022-MINSA, que con posterioridad serán entregadas al área de Personal
o Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Revisar el levantamiento de observaciones identificadas a los trabajadores
durante las evaluaciones ocupacionales anuales
 Realizar el seguimiento a los trabajadores observados en los exámenes
medico ocupacionales.
 Realizar un procedimiento para evaluar a las gestantes en sus puestos de
trabajo e implementar controles adicionales en caso sea necesario.
 Diseñar e implementar actividades para controlar el riesgo de gestantes en
el trabajo acorde con la norma nacional.
 Elaborar boletines informativos y/o Afiches mensuales para la difusión y
promoción de estilos de vida saludable.
 Otras actividades que le asignen la Coordinación de Personal y/o el Área
Firmado digitalmente por PACHECO de Seguridad y Salud en el Trabajo.
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Fecha: 17.04.2023 16:42:41 -05:00

 Todos los datos que el médico(a) pueda conocer respecto a la salud de los
trabajadores de la Corte Superior de Justicia de Arequipa deben ser manejados
con total reserva de confidencialidad.
 El profesional contratado realizará su servicio a todo costo (movilidad local,

alimentación, alojamiento y pasajes, de acuerdo a la necesidad de servicio).
 La ejecución del servicio contratado, se realizará para las diversas instalaciones

de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, recabando información y
entregado los servicios contratados de lunes a viernes durante la jornada laboral
de la institución de manera presencial, según las necesidades evaluadas.
 El (la) médico deberá cumplir con las disposiciones establecidas en la

Resolución Ministerial N° 031-2023-MINSA, que aprueba la Directiva
Administrativa N°339-MINSA/DGIESP-202, “Directiva Administrativa que
Establece las Disposiciones para la Vigilancia, Prevención y Control de la Salud
de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS-CoV-2”, así como, los
protocolos sanitarios y demás disposiciones que dicten los sectores y
autoridades competentes, que resulten aplicables a la presente contratación,
bajo costo y responsabilidad del contratista, con el fin de salvaguardar la salud
del personal a cargo del servicio.
Se precisa que la información contenida en los Anexos 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

12, 13 y 14 no forman parte de los entregables para formalización de pago al
tratarse de información confidencial (sensible) y reservada, siendo tramitada
únicamente ante la Coordinación de Personal, quien informará el cumplimiento
del servicio y actividades a contratar.
6.2. ÍTEM 2
Servicio de (1) un(a) licenciado en enfermería que garantice apoyo en la atención,

prevención, control, gestión y vigilancia médica del personal jurisdiccional y
administrativo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, en el marco de la Ley
control del COVID-19, en el trabajo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
6.2.1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Y ACTIVIDADES A CONTRATAR:
En coordinación con el médico(a) ocupacional:

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Fecha: 14.04.2023 20:02:13 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:42:51 -05:00

 Apoyo al diseñar e implementar el Plan Anual de Salud Ocupacional con el
objetivo de cumplir las medidas preventivas dispuestas en la Ley N°29783,
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y otras normativas complementarias.
 Apoyo al gestionar y monitorear el cumplimiento del Plan de vigilancia,
prevención y control de la COVID-19 en el trabajo para los servidores de la
Corte Superior de Justicia de Arequipa.
 Apoyo para la organización y ejecución de capacitaciones específicas
presenciales y/o virtuales de manera mensual de acuerdo a la necesidad y/o
solicitud de la Coordinación de Personal o la Secretaria Técnica del Sub
Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Corte Superior de Justicia
de Arequipa. Anexo 8
 Realizar visitas a las diversas sedes de la Corte Superior de Justicia de
Arequipa con la finalidad de verificar el cumplimiento de las normas sobre el
Sistema de Gestión Seguridad y Salud en el Trabajo. Anexo 9
 Apoyar en identificar los casos sospechosos por Covid-19 y orientación
según el caso considerando la ficha sintomatológica de llenado obligatorio
por todos los trabajadores de las distintas sedes de la Corte Superior de
Justicia de Arequipa.
 Apoyar en la evaluación de la condición de salud de los trabajadores previo
al regreso o reincorporación a sus labores en la institución.
 Apoyar en la gestión de realización de pruebas de diagnóstico para Covid-
19 en coordinación con la Oficina de Personal.
 Apoyar en la supervisión de servicios externos que puedan ser contactados
para la realización de pruebas de descarte COVID-19, tanto en las
instalaciones de la entidad como en las instalaciones del servicio donde se
realizarán.
 Apoyar en la atención de casos sospechosos y confirmados de Covid-19,
reportados vía correo electrónico, telefónica u otro medio, por los
administradores de sede, jefes o por el mismo trabajador de las diferentes
sedes de la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
 Realizar el seguimiento del personal considerado como probable,
sospechoso o confirmado por COVID-19 de acuerdo a la evaluación médica,
pudiendo ésta ser realizada por medios virtuales o visitas presenciales según
necesidad.
 Realizar acciones de sensibilización de prevención del contagio del COVID-
19 en el trabajo, familia y sociedad en coordinación con las áreas
correspondientes.
 Apoyar en el diseño de protocolos, políticas, estrategias e informes u otros
documentos en el marco de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y del
Plan para la vigilancia, prevención y control del COVID-19, en el trabajo de
la Corte Superior de Justicia de Arequipa.
 Apoyar en la realización del reporte epidemiológico de Covid-19 de los
Firmado digitalmente por PACHECO servidores en condición de casos sospechosos, confirmados, probables y/o
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Fecha: 14.04.2023 20:02:30 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:43:00 -05:00

contacto cercano y/o directo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa,
conforme al Anexo 2.
 Apoyo a los médicos con el llenado de la Ficha –F300 del SISCOVID. Anexo
5.
 Apoyo en la emisión de certificados médicos y altas epidemiológicas para los
trabajadores según corresponda y otras que le encargue la Coordinación de
Personal, de conformidad con la normatividad vigente y las modificatorias,
avalado por el médico ocupacional responsable. Anexo 6.
 Apoyar a los médicos en la absolución de consultas de los trabajadores
acerca de afecciones post covid y generales; y realizar seguimiento de ser
necesario. Anexo 10
 Participar en las reuniones del Subcomité de Seguridad y Salud en el
Trabajo, que se realizan cada mes, para coordinar diferentes actividades y
solicitar información necesaria para desarrollar el servicio.
 Apoyar en la detección de factores de riesgos ocupacionales y ambientales
de salud, de acuerdo a la normatividad vigente. Anexo 14
 Apoyar en campañas donde se requiera la atención en salud. Anexo 12.
 Apoyar en el diseño, implementación, gestión y cumplimiento de los
diferentes protocolos referidos a salud ocupacional dictados dentro del
marco de la declaratoria de emergencia sanitaria nacional; así como diseñar,
gestionar y ejecutar programas de intervención de acuerdo a los riesgos
ocupacionales.
 Apoyar en la realización de investigaciones relacionadas con temas de salud
laboral, revisión y control de los certificados médicos o ausencias por
problemas de salud.
 Entrenar a las brigadas, en temas de salud ocupacional y participar en los
simulacros de emergencia.
 Efectuar el seguimiento de los casos de enfermedades relacionadas con el
trabajo y accidentes laborales. Anexo 13
 Brindar asistencia a los trabajadores en casos de urgencias y emergencia o
en los que se sospeche enfermedad profesional o relacionada con el trabajo,
durante su permanencia en las instalaciones de la institución o en tareas
asignadas por la institución. Anexo 11
 Apoyar en la coordinación con los centros proveedores de exámenes
médicos ocupacionales, la realización de exámenes ocupacionales.
 Apoyar en la coordinación con el centro proveedor de exámenes médicos
ocupacionales, la programación, lectura, interpretación y entrega de
resultados de los exámenes médicos a los trabajadores.
 Apoyar en el seguimiento a los trabajadores observados en los exámenes
medico ocupacionales.
 Apoyar en la realización de un procedimiento para evaluar a las gestantes
en sus puestos de trabajo e implantar controles adicionales en caso sea
necesario.
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Fecha: 14.04.2023 20:02:44 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:43:10 -05:00

 Apoyar en el diseño e implementación de actividades para controlar el riesgo
de gestantes en el trabajo acorde con la norma nacional.
 Elaborar boletines informativos mensuales para la difusión y promoción de
estilos de vida saludable.
 Otras actividades que le asigne el médico(a) ocupacional, la Coordinación
de Personal y/o el Área de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Todos los datos que él (la) licenciado(a) en enfermería pueda conocer respecto
a la salud de los trabajadores de la Corte Superior de Justicia de Arequipa deben
ser manejados con total reserva de confidencialidad.
 El profesional contratado realizará su servicio a todo costo (movilidad local,

alimentación, alojamiento y pasajes, de acuerdo a la necesidad de servicio).
 La ejecución del servicio contratado, se realizará para las diversas instalaciones

de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, recabando información y
entregado los servicios contratados de lunes a viernes durante la jornada laboral
de la institución de manera presencial, según las necesidades evaluadas.
 El (la) licenciado(a) en enfermería deberá cumplir con las disposiciones

establecidas en la Resolución Ministerial N° 031-MINSA-2023 que aprueba la
Directiva Administrativa N°339-MINSA/DGIESP-202, “Directiva Administrativa
que Establece las Disposiciones para la Vigilancia, Prevención y Control de la
Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS-CoV-2”, así como
los protocolos sanitarios y demás disposiciones que dicten los sectores y
autoridades competentes, que resulten aplicables a la presente contratación,
bajo costo y responsabilidad delcontratista, con el fin de salvaguardar la salud
del personal a cargo del servicio.
Se precisa que la información contenida en los Anexos 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

12, 13 y 14 no forman parte de los entregables para formalización de pago al
tratarse de información confidencial (sensible) y reservada, siendo tramitada
únicamente antes la Coordinación de Personal, quien informará el cumplimiento
del servicio y actividades a contratar.
VII. PLAN DE TRABAJO
Los contratistas deberán proporcionar a la Coordinación de Personal y a la Secretaria

Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Corte Superior de
Justicia de Arequipa, su plan anual de trabajo para la vigilancia médica de los
trabajadores y las actividades propias del Sistema de Gestión de Seguridad y salud
en el trabajo, mismas que deben incluir las actividades ya programadas por Seguridad
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y Salud en el trabajo de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, dentro de los
primeros quince (15) días de iniciado el servicio, de no presentarlo dentro del plazo
indicado, incurrirá en penalidad por cada día de retraso.
7.1. Recursos que debe contar el (la) Médico ocupacional Y el (la) licenciado(a)
en Enfermería.
a) Contar con los equipos de protección personal para el desarrollo del servicio
en las instalaciones que proporcione la Entidad.
7.2. Recursos y facilidades a ser provistos por la entidad
a) La entidad proveerá al contratista la data respecto de los servidores de la

Entidad la cual guardará en estricta confidencialidad.
b) La entidad proveerá al contratista de los ambientes y mobiliario pararealizar
la ejecución del servicio.
c) La entidad proveerá de acceso al SISCOVID para registro de información
solicitada por el MINSA.
VIII. LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO
El (la) médico ocupacional, prestará el servicio para la Corte Superior de Justicia de

Arequipa, ubicado en la Av. Siglo XX S/N Palacio de Justicia, distrito, provincia y
departamento de Arequipa; no obstante, por necesidad del servicio el área usuaria
dispondrá que el servicio se realice para cualquiera de las sedes de la Corte Superior
de Justicia de Arequipa existentes o las sedes de posterior apertura, a fin de
cumplir con el objetivo de la contratación, las sedes existentes en la actualidad se
muestran según el siguiente detalle:
N° SEDE O LOCAL DEPENDENCIAS

1 Palacio de Justicia Plaza España S/N - Siglo XX
2 Juzgado de Paz Letrado de Comisarias Calle Peral N° 110
3 MBJ de Mariano Melgar Av. Simón Bolívar Esq. Ca. Junín
4 MBJ. de Hunter Calle Berlín S/N
5 MBJ. de Paucarpata TNT. Alcántara A. Labeau

Centro Cívico 15 De agosto. Av. Salaverry
6 Juzgados de Paz Letrados de Paucarpata
N°701.
Teniente Ferre al lado del MBJ de
7 MBJ. de Paucarpata Paucarpata.
NCPP
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Fecha: 14.04.2023 20:03:13 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:43:29 -05:00

Avenida Guardia Civil 3ra Etapa G-15 -
8 M.P.V.F. Paucarpata
Paucarpata
9 Juzgado de Paz Letrado de Cayma Estadio La Tomilla Locales 16,19,20,21
Calle Reforma Nacional Mz. O, Lt. 28
10 Archivo III - Cayma
Acequia Alta - Cayma
Parque Industrial - Rio Seco - Cerro
11 Archivo IV – Rio Seco
Colorado
12 Archivo II – Colon Calle Colon N°217 Mz. U-1 Lot. 2
13 Módulo de extinción de Dominio Calle Francisco Mostajo 321-Yanahuara

14 Unidad de Servicios Judiciales Calle Universidad 121. Urb. La Victoria
15 MBJ. de Cerro Colorado - Local 1 Calle 27 de noviembre 209
16 MBJ. de Cerro Colorado - Local 1 Calle Alfonso Ugarte N°119
17 MDVF - Sucre Calle Sucre 313 - Cercado
18 MDVF - Miraflores Avenida Unión 505 - Miraflores
19 MDVF – Cerro Colorado Calle Miguel Grau 111 – Urb. La libertad
Manzana 3e Centro Poblado El Pedregal
20 MBJ del Pedregal
LoteB1 Y B5
H.U. Ciudad Majes Modulo A Mz. E-2 Lt.
21 MBJ del Pedregal II
22 Sector Área Central - Majes
Jr. Comercio N° 140 - Urb. Villa Salazar
22 N.C.P.P. de Camaná
s/n
23 Juzg. Civil de Camana Urb. Villa Salazar Mz B Lt 7
24 M.B.J. Aplao Calle Progreso T-1 05
Urb. El triunfo Zona “C”, Jirón Miguel Grau
25 Juzg. La Joya
Mz I Lt 13-14 La Joya
26 Juzg. Mollendo Plaza Grau 240
27 Juzg. Itinerante Chala Calle Arequipa S7N Mz 28 Lt 19
28 Juzg. Orcopampa Calle Municipal 171
29 Juzgados de Acarí Municipalidad de Acarí
30 Juzgados de Caraveli Jr. Balta s/n Caravelí
31 Juzgados de la Unión – Cotahuasi La Libertad Nº201
32 Juzgados de Condesuyos– Chuquibamba Calle Alameda de los Tres Errantes N° 500
IX. PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO P AR A

LO S I TE M S 1 Y 2
El plazo de ejecución será hasta el 31 de diciembre del año 2023, que se computa
desde el día siguiente que se firme el contrato, previa confirmación de la fecha de inicio
del área usuaria.
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Fecha: 14.04.2023 20:03:28 -05:00 Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
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Fecha: 17.04.2023 16:43:39 -05:00

X. PERIODO DE LOS ENTREGABLES Y SU PRESENTACIÓN PARA EL ÍTEM 1 Y 2
El (la) médico ocupacional deberá elaborar el Plan Anual de Salud Ocupacional

del año 2023, teniendo en cuenta las actividades a realizar por el enfermero (a)
ocupacional, y entregarlo a la Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo a los quince (15) días calendarios de iniciada la ejecución del
contrato.
El (la) médico ocupacional, y el (la) licenciado(a) en enfermería de los ítems 1 y 2,
respectivamente deberá presentar un entregable por cada periodo a la Secretaria
Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo y a la Coordinación de
Personal dentro de los tres (03) hábiles de culminado cada periodo.
El entregable comprende un informe de las actividades realizadas en relación a su
plan de trabajo y las actividades descritasen el punto VI del presente documento,
debiendo especificar las actividades realizadas.
Se precisa que la información contenida en los anexos N° 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,

11, 12, 13 y 14 no forman parte de los entregables para la formalización de pago, al
tratarse de información confidencial y reservada (sensible), siendo tramitada
únicamente antela Coordinación de Personal, quien informará el cumplimiento del
servicio y actividades a contratar, asimismo deberán ser entregados los anexos N° 8,
9, 10, 11, 12, 13 y 14 a la Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud
en el Trabajo.
El contratista de cada Ítem deberá presentar el entregable por cada mes de

contratación, que comprende desde la firma de contrato hasta el 31 de diciembre del
año 2023.
XI. CONFORMIDAD DEL SERVICIO PARA EL ÍTEM 1 Y 2
La conformidad estará a cargo de la Coordinación de Personal y de la Secretaria

Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Corte Superior de
Justicia de Arequipa, para lo cual deberá contar con:
1.- Entregable del periodo respectivo por cada ítem (informe detallado de las
actividades descritas en el punto VI del presente documento, debiendo especificar
las actividades realizadas).
XII. FORMA DE PAGO
El pago se realizará mensualmente en moneda nacional, una vez recibido el servicio

y de recibido cada entregable por cada periodo, previa conformidad del servicio
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Fecha: 14.04.2023 20:03:42 -05:00
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:43:50 -05:00

emitida por la Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo y por la Coordinación de Personal, y la presentación del comprobante de pago
por parte del contratista.
XIII. PLAZO PARA EL PAGO
Se realizará mediante abono en cuenta interbancaria (CCI) comunicada por el

proveedor, en un plazo no mayor a diez (10) días calendario luego de haber recibido
la conformidad del servicio por parte del área usuaria por cada ítem, y de encontrarse
completo el expediente para el pago.
Para ello se debe contar con la siguiente documentación:
 Entregable del periodo respectivo por cada ítem.

 Conformidad del servicio emitida por el Área Usuaria (Coordinación de
Personal y Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en
el Trabajo.
 Recibo por honorarios.
 Suspensión de cuarta categoría (de corresponder).
XIV. PENALIDAD
Si el contratista no cumple con las actividades encomendadas dentro del plazo

establecido, la Entidad le aplicará una penalidad por cada día de retraso, hasta por
un monto equivalente al 10% del monto de la contratación, consignado en la Orden
de Servicio. La penalidad se aplicará automáticamente y se calculará de acuerdo al
siguiente detalle:
0.10 x monto del contrato

Penalidad diaria: F x plazo en días
Para plazos menores o iguales a 60 días F= 0.40

Para plazos mayores a 60 días F= 0.25.
XV. OTRAS PENALIDADES
De acuerdo a lo dispuesto en el artículo 163° del reglamento de la Ley de

Contrataciones del Estado, se establece las siguientes otras penalidades para el
contratista durante la vigencia del servicio.
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20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:44:05 -05:00

DESCRIPCIÓN PENALIDAD PROCEDIMIENTO
Coordinación de Personal y la
Secretaria Técnica del Sub
Por retraso en la presentación delplan Comité informará el
de trabajo anual de Seguridad y Salud incumplimiento de la
en trabajo que incluya la vigilancia 0.5 % de la presentación del plan
médica de los trabajadores de la UIT especificando los días de
CSJAR. Por cada día deretraso retraso a la Coordinación de
Logística.
XVI. RESPONSABILIDAD DEL CONTRATISTA
El contratista es responsable por la calidad del servicio contratado y por los vicios
ocultos por el plazo de 09 (nueve) meses, contados a partir del día siguiente de la
conformidad otorgada por la entidad, de acuerdo a lo indicado en el artículo 40° del
TUO de la Ley de Contrataciones del Estado; debiendo además cumplir con los
requisitos mínimos de seguridad y con la normatividad vigente emitida por el
Ministerio de Salud MINSA.
XVII. CONFIDENCIALIDAD
El contratista es totalmente responsable de mantener la CONFIDENCIALIDAD de la

información de la corte Superior de Justicia de Arequipa y de sus servidores a la que
tenga acceso por realizar su labor. Debe guardar las reservas del caso y no
transmitirla a ninguna persona natural o jurídica, sin la autorización expresa de la
máxima autoridad de la Corte Superior de Justicia de Arequipa. La inobservancia de
lo antes expuesto dará lugar a resolver automáticamente, sin perjuicio de las
sanciones y penalidades contempladas en el contrato, así como de las además
acciones legales que pudieran derivarse de ello.
XVIII. PROPIEDAD INTELECTUAL
La entidad tendrá todos los derechos de propiedad intelectual, incluidos sin limitación,
de las patentes, derechos de autor, nombres comerciales y marcas registradas
respecto a los productos o documentos y otros materiales que guarden una relación
directa con la ejecución del servicio o que se hubieren creado o producido como
consecuencia o en el curso de la ejecución del servicio.
20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:04:13 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:44:17 -05:00

XIX. OTROS DOCUMENTOS PARA LA FIRMA DE CONTRATO
 Contar con Código de Cuenta Interbancaria (CCI)

 Indicar un numero de celular para las coordinaciones respectivas
 Indicar un correo electrónico válido para las coordinaciones respectivas
 Presentar una declaración jurada de NO pertenecer al grupo de factor de
riesgo por propagación del COVID-19 (Anexo N° 7).
 Constancia de estar colegiado(a) y con habilitación profesional vigente.
 Certificado de antecedentes policiales.
 Certificado de antecedentes penales.
 No tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad, matrimonio, unión de hecho o convivencia con personal de
la Corte Superior de Justicia de Arequipa. (Declaración Jurada)
 No haber sido condenado con sentencia firme por los delitos establecidos en la
Ley N° 30794, Ley que establece como requisito para prestar servicios en el
sector público, no tener condena por terrorismo, apología del delito de terrorismo
y otros delitos. (Declaración Jurada)
XX. NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA
Constituye forma válida de notificación, la que efectúe la entidad a través del correo
electrónico (domicilio virtual) consignado por el contratista en su oferta y ratificado en
la orden de servicio.
El contratista es responsable de mantener actualizados los medios de recepción de

notificación, debiendo comunicar a la Coordinación de Logística, cualquier cambiode
domicilio o de dirección, con una anticipación no menor a cinco (05) días calendarios.
XXI. SUBCONTRATACIÓN
El contratista se obliga expresamente a no subcontratar y/o transferir total o

parcialmente a terceros, la prestación del servicio a que se refiere el presente
documento. El incumplimiento de esta obligación es causal de resolución de contrato.
XXII. REQUISITOS DE CALIFICACIÓN
PERSONAL CLAVE
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Fecha: 14.04.2023 20:04:35 -05:00
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:44:46 -05:00

ÍTEM 1: PERFIL DEL MÉDICO OCUPACIONAL
A) FORMACIÓN ACADÉMICA
- Médico cirujano.
a.1) Especialización:
- Graduado, egresado o con estudios en curso de la Maestría en Salud
Ocupacional, Medicina Ocupacional o Seguridad y Salud en el Trabajo,
o tener especialidad en Salud Ocupacional, Medicina Ocupacional o
Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Contar con diplomado o cursos de capacitación mínimo de
cincuenta (50) horas y/o actualizaciónrelacionado a salud ocupacional
o afines.
- Curso y/o capacitación y/o congreso de actualización en temas
relacionados a COVID-19
Acreditación:
- Título de médico cirujano inscrito en SUNEDU.
* El grado o título profesional requerido será verificado en el Registro

Nacional de Grados Académicos y Títulos Profesionales en el portal
web de la Superintendencia Nacional de Educación Superior
Universitaria – SUNEDU a través del link:
https://enlinea.sunedu.gob.pe/ o en el Registro Nacional de
Certificados, Grados y Títulos a cargo del Ministerio de Educación a
través del siguiente link: http://www.titulosinstititutos.pe/, según
corresponda.
En caso no se encuentre inscrito en el referido registro, el postor debe

presentar la copia del diploma respectivo a fin de acreditar la formación
académica requerida.
- Copia simple de constancia de especialista en Medicina Ocupacional o

Medicina del Trabajo, o Grado académico, o la emisión de la constancia de
egresado o constancia de estar cursando actualmente la maestría en Salud
Ocupacional, Medicina Ocupacional o Seguridad y Salud en el Trabajo.
- Constancia y/o certificado que acredite diplomado o cursos de capacitación

y/o actualización relacionado a Salud Ocupacional o afines.
- Constancia y/o certificado de Curso y/o capacitación y/o congreso de

20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:06:17 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:45:01 -05:00

actualización en temas relacionados a COVID-19.
B) EXPERIENCIA DEL PERSONAL CLAVE
b.1) Experiencia General:

Dos (02) años como médico cirujano o residente general.
b.2) Experiencia Específica:

- Experiencia de dos (02) años como mínimo en medicina ocupacional,
salud ocupacional, medicina del trabajo, debiendo ser mínimo un (01)
año en el sector público.
- Haber realizado y concluido el Servicio Rural y Urbano Marginal de la

Salud (SERUMS).
Acreditación:
La experiencia del personal clave se acreditara con cualquiera de los

siguientes documentos: (i) copia simple de contratos y su respectiva
conformidad o (ii) constancias o (iii) certificados o (iv) cualquier otra
documentación que de manera fehaciente acredite la experiencia del
personal.
* De presentarse experiencia ejecutada paralelamente (traslape), para el

computo del tiempo de dicha experiencia solo se considerara una vez el
periodo traslapado.
C) EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD
El postor debe acreditar un monto facturado equivalente a una vez el valor

estimado.
Se consideran servicios similares a los siguientes:

- Servicio profesional como encargado o responsable o coordinador o jefe
en medicina ocupacional y/o medico ocupacional o médico cirujano o
residente general.
Acreditación:
La experiencia del postor en la especialidad se acreditara con copia simple

de (i) contratos u órdenes de servicios, y su respectiva conformidad o
constancia de prestación; o (ii) comprobantes de pago cuya cancelación se
20456310959 soft
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:48:39 -05:00

acredite documental y fehacientemente, con voucher de depósito, nota de
abono, reporte de estado de cuenta, cualquier otro documento emitido por la
Entidad del sistema financiero que acredite el abono o mediante cancelación
en el mismo comprobante de pago, correspondiente a un máximo de veinte
(20) contrataciones.
ÍTEM 2: PERFIL DEL LICENCIADO(A) EN ENFERMERÍA
A) FORMACIÓN ACADÉMICA
- Licenciado(a) en Enfermería.
a.1) Especialización:
- Contar con diplomado o cursos de capacitación y/o actualización
relacionado a Salud Ocupacional, Medicina Ocupacional o Seguridad y
Salud en el Trabajo o afines.
- Curso y/o capacitación y/o congreso de actualización en temas
relacionados a COVID-19.
Acreditación:
- Título de licenciado(a) en enfermería inscrito en SUNEDU
* El grado o título profesional requerido será verificado en el Registro

Nacional de Grados Académicos y Títulos Profesionales en el portal web
de la Superintendencia Nacional de Educación Superior Universitaria –
SUNEDU a través del link: https://enlinea.sunedu.gob.pe/ o en el Registro
Nacional de Certificados, Grados y Títulos a cargo del
Ministerio de Educación a través del siguiente link:

http://www.titulosinstititutos.pe/, según corresponda.
En caso no se encuentre inscrito en el referido registro, el postor debe

presentar la copia del diploma respectivo a fin de acreditar la formación
académica requerida.
- Constancia y/o certificado que acredite diplomado o cursos de capacitación y/o

actualización relacionado a Salud Ocupacional, Medicina Ocupacional o
Seguridad y Salud en el Trabajo o afines.
- Constancia y/o certificado de Curso y/o capacitación y/o congreso de

actualización en temas relacionados a COVID-19.
B) EXPERIENCIA DE PERSONAL CLAVE

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Fecha: 14.04.2023 20:09:22 -05:00
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Fecha: 17.04.2023 16:48:53 -05:00

b.1) Experiencia General:
Dos (02) años como licenciado(a) en Enfermería
b.2) Experiencia Específica:

- Experiencia de dos (02) años como mínimo en medicina ocupacional
o salud ocupacional o medicina del trabajo en el sector público o
privado.
- Haber realizado y concluido el Servicio Rural y Urbano Marginal de la

Salud (SERUMS).
Acreditación:
La experiencia del personal clave se acreditara con cualquiera de los siguientes

documentos: (i) copia simple de contratos y su respectiva conformidad o (ii)
constancias o (iii) certificados o (iv) cualquier otra documentación que de
manera fehaciente acredite la experiencia del personal.
* De presentarse experiencia ejecutada paralelamente (traslape), para el

computo del tiempo de dicha experiencia solo se considerara una vez el periodo
traslapado.
C) EXPERIENCIA DEL POSTOR EN LA ESPECIALIDAD
El postor debe acreditar un monto facturado equivalente a una vez el valor

estimado.
Se consideran servicios similares a los siguientes:

Servicio profesional como encargado o responsable o coordinador o jefe en
enfermería ocupacional o vigilancia o prevención o control de salud.
Acreditación:
La experiencia del postor en la especialidad se acreditará con copia simple de i)

contratos u órdenes de servicios, y su respectiva conformidad o constancia de
prestación; o ii) comprobantes de pago cuya cancelación se acredite documental
y fehacientemente, con voucher de depósito, nota de abono, reporte de estado
de cuenta, cualquier otro documento emitido por la Entidad del sistema financiero
que acredite el abono o mediante cancelación en el mismo comprobante de
pago, correspondiente a un máximo de veinte (20) contrataciones.

Arequipa, 14 de Abril del 2023.
20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:09:02 -05:00
ANEXO N° 1
REPORTE CONSOLIDADO EPIDEMIOLÓGICO DE COVID-19 DE LOS SERVIDORES EN CONDICIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS, CONFIRMADOS,
PROBABLES Y/O DIRECTO DE LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA
NRO DE CASOS CASOS CASOS CASOS CASOS CASOS

N° MES SEMANA FECHA CASOS CONFIRMADOS POSITIVOS POSITIVOS CASOS ALTAS FALLECI POSITIVOS POSITIVO POSITIVOS
ATENDIDOS ULTIMOS 7 COVID-19 COVID-19 HOSPITALIZ COVID- DOS COVID 2021 S COVID COVID 2021
DIAS SERVIDORES JUECES ADOS 19 COVID- PRESIDENCIAL 2021 MIXTO
19 REMOTO
1
2
3
4
5
6
7

20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:08:47 -05:00
MÉDICO OCUPACIONAL Firmado digitalmente por HUAMAN
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:50:38 -05:00
ANEXO N° 2
REPORTE SEMANAL EPIDEMIOLÓGICO DE COVID-19 DE LOS SERVIDORES EN CONDICIÓN DE CASOS SOSPECHOSOS,

CONFIRMADOS, PROBABLES Y/O DIRECTO DE LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA
NRO DE CASOS CASOS CASOS CASOS CASOS CASOS
N° MES SEMANA FECHA CASOS CONFIRMA POSITIVOS POSITIVOS CASOS ALTAS FALLECIDO POSITIVOS POSITIVOS POSITIVOS
ATENDIDO DOS COVID-19 COVID-19 HOSPITALIZ COVID-19 S COVID-19 COVID 2021 COVID 2021 COVID 2021
S ULTIMOS 7 SERVIDORES JUECES ADOS PRESIDENCIAL REMOTO MIXTO
DIAS
1
2
3
4
5
6
7
El presente anexo será validado al momento de la entrega por parte del enfermer(a) ocupacional.
ENFERMERO (A) OCUPACIONAL V° B° MÉDICO OCUPACIONAL

20456310959 soft Firmado digitalmente por HUAMAN
Motivo: Soy el autor del documento FLORES Paul Alberto FAU
Fecha: 14.04.2023 20:08:33 -05:00 20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:50:59 -05:00
ANEXO N° 3
EVALUAR LAS SOLICITUDES DE CONDICIÓN DE RIESGO PARA COVID-19 SEGÚN DOCUMENTACIÓN REMITIDA POR LA
COORDINACIÓN DE PERSONAL
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI SEDE CONDICIÓN MÉDICA APTITUD MÉDICA VULNERABLE

POR LA QUE / NO
SE EVALÚA VULNERABLE
1
2
3
TOTAL VULNERABLES PERIODO

VULNERABLES:
NO VULNERABLES:
DOCUMENTO ADJUNTO:

CUELLAR Mabel Leticia FAU MÉDICO OCUPACIONAL
20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:08:18 -05:00 Firmado digitalmente por HUAMAN
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:51:20 -05:00
ANEXO N° 4
Consolidado del llenado de la Ficha - F300 del SISCOVID de los trabajadores registrados por el equipo de Salud Ocupacional de la
Corte Superior de Justicia de Arequipa
N° DNI FECHA DE FECHA DE SGUIMIENTO EVOLUCIÓN FECHA DE ALTA

REGISTRO
1
N° TOTAL DE REGISTROS DIGITADOS EN SISCOVID
Entregable:

MÉDICO OCUPACIONAL
20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:08:01 -05:00
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:50:23 -05:00
ANEXO N° 5
Reporte de llenado de la Ficha - F300 del SISCOVID de los trabajadores registrados por el equipo de Salud Ocupacional de la Corte
Superior de Justicia de Arequipa
N° DNI FECHA DE FECHA DE SGUIMIENTO EVOLUCIÓN FECHA DE ALTA

REGISTRO
1
2
3
4
5
6
El presente anexo será validado al momento de la entrega por parte del enfermo(a) ocupacional.
N° TOTAL DE REGISTROS DIGITADOS EN SISCOVID
Entregable:
ENFERMERO (A) OCUPACIONAL V° B° MÉDICO OCUPACIONAL

20456310959 soft
Motivo: Soy el autor del documento Firmado digitalmente por HUAMAN
Fecha: 14.04.2023 20:07:46 -05:00 FLORES Paul Alberto FAU
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:50:13 -05:00
ANEXO N° 6
EMITIR DESCANSOS MÉDICOS Y ALTAS EPIDEMIOLOGICAS PARA LOS SERVIDORES SEGÚN CORRESPONDA DE CONFORMIDAD
CON LA NORMATIVA VIGENTE Y LAS MODIFICATORIAS
N°
DNI NOMBRES Y APELLIDOS MÉDICO TRATANTE CLASIFICACIÓN COVID-19 FECHA DE ALTA LICENCIA FECHA DE
TÉRMINO
1
Firmado digitalmente por PACHECO MÉDICO OCUPACIONAL

Fecha: 14.04.2023 20:07:29 -05:00 20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:50:02 -05:00
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:49:48 -05:00

ANEXO N° 07
DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE FACTOR DE RIESGO
PORPROPAGACIÓN DEL COVID-19
Yo, , identificado/a con
número de DNI N° , bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que
laley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro ante usted las siguientes
respuestas:
¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo, marcar con
una(x)?
FACTOR DE RIESGO SI NO
Edad mayor de 65 años
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer
Obesidad IMC = 40
Diabetes Mellitus
Asma moderada o grave
Enfermedad pulmonar crónica.
Insuficiencia renal crónica en tratamiento de
hemodiálisis.
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Embarazada o en periodo de lactancia
Ninguno
En el caso que se encuentre incurso en alguna de las enfermedades que se indica en el

cuadro anterior, indicar la medicación que se encuentrarecibiendo.
Además declaro que el servicio que voy a prestar en mi condición de proveedor

delestado, es bajo mi cuenta y riesgo.
Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada

de mi parte, aceptando las responsabilidades que puedan derivarse si algún dato
declarado fuese falso.
Arequipa, de del 2023

FIRMA, NOMBRES Y APELLIDOS
20456310959 soft
Motivo: Soy el autor del documento DNI …….
Fecha: 14.04.2023 20:07:08 -05:00
ANEXO 8
FORMATO MENSUAL DE CAPACITACIONES Y/O TALLERES
N DENOMINACIÓN DE LA Presencial FECHA HORA SEDE/LUGAR / N° de asistentes Observaciones
° CAPACITACIÓN o Virtual Link
1
2
3
4
5
*REGISTRO PARA LA CAPACITACIÓN N°

N° DE REGISTRO____2022 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO (Dirección, ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES
SOCIAL RUC distrito, departamento)
CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE 20456310959 Av. Siglo XX S/N Arequipa, Administración de justicia
AREQUIPA Arequipa
MARCAR (X)
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO
X
TEMA
FECHA
NOMBRE DEL CAPACITADOR
N° DE HORAS
N° APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI ÁREA REGISTRO DIGITAL FIRMA OBSERVACIONES
* Registro de asistencia para el día de la capacitación que deberá ser digitalizado.

Fecha: 14.04.2023 20:06:54 -05:00 20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:49:40 -05:00
ANEXO 9
REGISTRO MENSUAL DE VISITAS A LOS MÓDULOS DE LA CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA
N° MOTIVO DE LA VISITA LUGAR FECHA ADMINISTRADOR N° de Observaciones
asistentes
1
2
3
4
5
REGISTRO DE VISITA N°
* INSPECCIÓN/VISITA
MÓDULO FECHA
Hora de inicio Hora de fin
Motivo de la visita:
ADMINISTRADOR/ENCARGADO
LISTA DE PERSONAL QUE CONCURRIÓ A XXXX

N° Apellidos y nombres DNI Cargo Firma Observaciones
1
2
3
4
5
* En caso la visita requirió la asistencia del personal del módulo.
Firmado digitalmente por PACHECO Firmado digitalmente por HUAMAN

CUELLAR Mabel Leticia FAU FLORES Paul Alberto FAU
20456310959 soft 20456310959 soft
Motivo: Soy el autor del documento Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 14.04.2023 20:05:38 -05:00 Fecha: 17.04.2023 16:49:31 -05:00
ANEXO 10
REGISTRO MENSUAL DE ABSOLUCIÓN DE CONSULTAS (POST COVID)
REGISTRO DE ABSOLUCIÓN DE CONSULTAS (POST COVID)
N° APELLIDOS Y DNI CARGO ÁREA CONSULTA PRÓXIMA OBSERVACIÓN/RECOMENDACIÓN
NOMBRES EVALUACIÓN DE
REQUERIRSE
ANEXO 11
REGISTRO MENSUAL DE ABSOLUCIÓN DE CONSULTAS GENERALES)
REGISTRO DE ABSOLUCIÓN DE CONSULTAS GENERALES
N° APELLIDOS Y DNI CARGO ÁREA TELEFONICA O OBSERVACIÓN/RECOMENDACIÓN
NOMBRES PRESENCIAL

CUELLAR Mabel Leticia FAU Firmado digitalmente por HUAMAN
20456310959 soft FLORES Paul Alberto FAU
Motivo: Soy el autor del documento 20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:05:21 -05:00 Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 17.04.2023 16:49:22 -05:00
ANEXO 12
REPORTE DE CAMPAÑAS DEL MES
CAMPAÑAS
N° CAMPAÑA LUGAR FECHA HORA Organizador (Marcar Invitado Observaciones
con x) (Marcar con x)
1
2
3
*REGISTRO DE ATENCIÓN DADA EN LA CAMPAÑA

N° APELLIDOS Y DNI ÁREA DIAGNÓSTICO ATENDIDO POR
NOMBRES
*El registro de atención dado en las campañas deberán ser digitalizados.
ANEXO 13
REGISTRO MENSUAL DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
REGISTRO DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

N° APELLIDOS Y DNI CARGO ÁREA SEDE ENFERMEDAD PRÓXIMA OBSERVACIÓN/RECOMENDACIÓN
NOMBRES OCUPACIONAL EVALUACIÓN
*El registro de seguimiento debe ser digitalizados

Realizar un cuadro estadístico con las enfermedades ocupacionales detectadas que incluya los factores que los
ocasionaron

CUELLAR Mabel Leticia FAU Firmado digitalmente por HUAMAN
20456310959 soft FLORES Paul Alberto FAU
Motivo: Soy el autor del documento 20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:05:07 -05:00 Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 17.04.2023 16:49:14 -05:00
20456310959 soft
ANEXO N° 14 Fecha: 17.04.2023 16:49:07 -05:00
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5 Nº
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL
8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 TIPO DE AGENTE 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
E F M A M J J A S O N D SER EL CASO
REFERENCIAL 1 )
Hoja2B1
Insertar m ás filas
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.
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Hoja2B2
26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
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Hoja2B3
27 MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCIÓN
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
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Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

20456310959 soft
Fecha: 14.04.2023 20:04:53 -05:00 Secretaria Técnica del Sub Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo
20456310959 soft
Fecha: 17.04.2023 16:49:01 -05:00

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Firmado digitalmente por PACHECO

CUELLAR Mabel Leticia FAU

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

CONTRATACIÓN DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL (MÉDICO (A)

Contratar el servicio de profesionales en medicina ocupacional para la vigilancia,

Contar con un servicio de salud ocupacional (Médico(a) y licenciado(a) en

Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, dentro de los principios de

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

En atención a ello, la Coordinación de Personal y la Secretaria Técnica del Sub

IV. ÍTEMS DE LA CONTRATACIÓN

Ítem 1: Servicio de (1) un(a) médico ocupacional que garanticen la atención,

Ítem 2: Servicio de (1) un(a) licenciado en enfermería que garantice apoyo en la

Firmado digitalmente por PACHECO

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

Servicio de (1) un(a) médico ocupacional que garanticen la atención,prevención,

6.1.1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Y ACTIVIDADES A CONTRATAR:

 Diseño e implementación del Plan Anual de Salud Ocupacional con el

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

 El profesional contratado realizará su servicio a todo costo (movilidad local,

 La ejecución del servicio contratado, se realizará para las diversas instalaciones

 El (la) médico deberá cumplir con las disposiciones establecidas en la

Se precisa que la información contenida en los Anexos 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

Servicio de (1) un(a) licenciado en enfermería que garantice apoyo en la atención,

6.2.1. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO Y ACTIVIDADES A CONTRATAR:

En coordinación con el médico(a) ocupacional:

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

 El profesional contratado realizará su servicio a todo costo (movilidad local,

 La ejecución del servicio contratado, se realizará para las diversas instalaciones

 El (la) licenciado(a) en enfermería deberá cumplir con las disposiciones

Se precisa que la información contenida en los Anexos 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11,

VII. PLAN DE TRABAJO

Los contratistas deberán proporcionar a la Coordinación de Personal y a la Secretaria

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

7.2. Recursos y facilidades a ser provistos por la entidad

a) La entidad proveerá al contratista la data respecto de los servidores de la

VIII. LUGAR DE PRESTACIÓN DEL SERVICIO

El (la) médico ocupacional, prestará el servicio para la Corte Superior de Justicia de

N° SEDE O LOCAL DEPENDENCIAS

5 MBJ. de Paucarpata TNT. Alcántara A. Labeau

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

13 Módulo de extinción de Dominio Calle Francisco Mostajo 321-Yanahuara

IX. PLAZO DE EJECUCIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO P AR A

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

El (la) médico ocupacional deberá elaborar el Plan Anual de Salud Ocupacional

Se precisa que la información contenida en los anexos N° 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,

El contratista de cada Ítem deberá presentar el entregable por cada mes de

XI. CONFORMIDAD DEL SERVICIO PARA EL ÍTEM 1 Y 2

La conformidad estará a cargo de la Coordinación de Personal y de la Secretaria

XII. FORMA DE PAGO

El pago se realizará mensualmente en moneda nacional, una vez recibido el servicio

CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

XIII. PLAZO PARA EL PAGO

Se realizará mediante abono en cuenta interbancaria (CCI) comunicada por el

Para ello se debe contar con la siguiente documentación:

 Entregable del periodo respectivo por cada ítem.

Si el contratista no cumple con las actividades encomendadas dentro del plazo

0.10 x monto del contrato

Para plazos menores o iguales a 60 días F= 0.40