DECLARACIÓN JURADA - PERSONA NATURAL

Yo OCHOCHOQUE CUTIPA FLOR DE MARIA, minero en vías de formalización, inscrito en el

Registro Integral de Formalización Minera-REINFO con el RUC N° 10738549134, con domicilio
en Barrio José Olaya, distrito de Limbani, Provincia de Sandía, departamento de Puno; correo
electrónico consguzman28@gmail.com y número de celular Nº 938857100, solicito un usuario
y contraseña de acceso a la extranet del Ministerio de Energía y Minas.

Declaro bajo juramento:

Ser responsable de la custodia, seguridad y buen uso de la clave y contraseña.

La presente declaración jurada, la efectúo de buena fe, basado en el principio de presunción de

veracidad consagrado en el numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar de la Ley N° 27444
- Ley de Procedimiento Administrativo General cuyo Texto Único Ordenado fue aprobado por
Decreto Supremo Nº 004-2019-JUS.

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en la

ciudad de Juliaca, en la fecha 24 de enero del 2022.

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Firma